伤寒专题知识讲座

1、伤寒专题知识讲座伤寒专题知识讲座第1页 杨某，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力周入院。 一周前开始发烧，午后高达4041，伴腹痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 入院检验：T：40.5，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情冷淡，消瘦；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。心肺未见异常，肝肋下1.5cm，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。 血常规：WBC： 2109/L ，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%，未见嗜酸细胞， EC直计“0”，入院时血培养阴性，肥达反应结果：T0 1:160，T

2、H l:80，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果TO 1:640，TH 1:640伤寒专题知识讲座第2页【内容】概述病原学流行病学发病机制与病了解剖临床表现并发症试验室检验诊疗与判别诊疗治疗预防伤寒专题知识讲座第3页由伤寒杆菌引发急性肠道传染病。病理特点：全身单核-巨噬细胞系统增生性 反应，以回肠下段淋巴组织病变最显著。经典临床特征：连续发烧、表情冷淡、相对 缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫 瑰疹、肝脾肿大与白细胞降低等。肠出血、 肠穿孔为主要严重并发症。夏秋季多发，病后免疫力持久。概述伤寒专题知识讲座第4页病原学伤寒杆菌属于肠道杆菌沙门氏菌属D群革兰氏染色阴性伤寒专题知识讲座第5页形

3、态抵抗力毒 素抗原性病原学伤寒杆菌电镜照片短杆状、不形成芽胞、无荚膜、有鞭毛能运动、含胆汁培养基生长好。伤寒专题知识讲座第6页形 态抵抗力毒 素抗原性病原学自然环境中生活力强，耐低温；水中存活23周， 20oC可长久存活；对热抵抗力不强，煮沸后即可杀灭；对普通化学消毒剂敏感，消毒饮水含氯 达0.20.4mg/L快速死亡，5%石炭酸（苯酚）5min可杀灭。伤寒专题知识讲座第7页形 态抵抗力毒 素抗原性病原学不产生外毒素，菌体裂解释放内毒素，在发病过程中起主要作用。伤寒专题知识讲座第8页三种抗原刺激机体产生对应抗体：菌体O抗原 经过已知“O”与“H”抗原，检测血清标 本中 “O”与“H”抗体行凝集

4、反应 即肥 达氏反应有利于诊疗。Vi抗原(多糖毒力抗原)：抗原性较弱，伤寒杆菌从人体中去除，Vi抗体 也伴随消失。鞭毛H抗原形 态抵抗力毒 素抗原性病原学伤寒专题知识讲座第9页传染源：病人及带菌者传输路径人群易感性流行特征流行病学潜伏期带菌者：潜伏期已经从粪便排菌暂时带菌者：恢复期依然排菌但在3个月内停顿者慢性带菌者：恢复期排菌超出3个月者 胆囊带菌居多，原有慢性肝胆管疾患（如胆囊炎、胆石症）伤寒病人易成为慢性带菌者，是伤寒不停传输和流行主要传染源.经典伤寒患者：病程24周排菌量最大,传染性强，整个病程都有传染性。轻型因为难以被及时诊疗、隔离,含有主要流行病学意义。伤寒专题知识讲座第10页传染

5、源：病人及带菌者传输路径人群易感性流行特征流行病学粪口传输水源污染是主要传输路径（暴发流行）食物污染是主要传输路径（暴发流行）日常生活接触（散发）苍蝇、蟑螂也可传输伤寒专题知识讲座第11页传染源：病人及带菌者传输路径人群易感性流行特征流行病学普遍易感，病后可取得持久性免疫，再次患病者极少。伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫。温带热带多见；夏秋季多见；儿童青壮年多见。伤寒专题知识讲座第12页发病机理与病了解剖伤寒杆菌释放脂多糖内毒素，可激活单核吞噬细胞释放白细胞介素-1和肿瘤坏死因子等细胞因子，引发连续发烧、表情冷淡、相对缓脉、休克和白细胞降低等表现。发病取决于伤寒杆菌感染量致病性免疫力伤寒专题知识讲

6、座第13页伤寒杆菌进入消化道 小肠 繁殖侵入肠粘膜 肠道淋巴组织、肠系膜淋巴结，继续繁殖 由胸导管 血流，即第1次菌血症（潜伏期）：无症状 未被胃酸杀灭 细菌肠腔内碱性环境胆汁、营养物质经淋巴管免疫力差：进入肝脾、胆囊、骨髓等器官大量繁殖 血流，即第2次菌血症：释放内毒素，产生临 床症状，血培养阳性。再次进入个别病菌被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖发病机理与病了解剖病程第12周： 病菌多或胃酸缺乏伤寒专题知识讲座第14页病程第23周：伤寒杆菌继续随血流播散到全身 经肾随尿排出（尿培养阳性）经胆管进入肠道随粪便排出 （大便培养阳性）个别伤寒杆菌穿过小肠粘膜再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏肠壁淋巴组

7、织中产生严重炎性反应和单核细胞侵润 坏死、脱落 溃疡累及血管 肠出血累及肌层、浆膜层 肠穿孔发病机理与病了解剖伤寒专题知识讲座第15页病程第四面：机体免疫尤其是细胞免疫作用增强，细胞内伤寒杆 菌被毁灭，体温下降、症状消失、组织逐步修复。少数因为胆囊内长久保留病菌成为慢性带菌者。病理特点:全身单核 巨噬细胞系统增生性反应,回肠末端显著。第一周：肠道淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起 炎症细胞侵润 “伤寒细胞”（特征性病变）第二周：肿大淋巴结发生坏死第三周：坏死组织脱落形成溃疡第四面：溃疡愈合发病机理与病了解剖伤寒专题知识讲座第16页伤寒细胞伤寒专题知识讲座第17页肠道病变伤寒专题知识讲座第18页伤寒专

8、题知识讲座第19页潜伏期 ：714天，经典经过分为四期:早期 极期 缓解期 恢复期临床表现病程第一周：迟缓起病；发烧是最早症状，体温呈阶梯形上升，37d内 达3940C，热前有畏寒，少有寒战，热退出汗不多；伴全身疲惫、乏力、头痛、食欲减退、恶心、咳嗽、轻 度腹泻或便秘等。可出现轻型伤寒专题知识讲座第20页潜伏期 ：714天，经典经过分为四期:早期 极期 缓解期 恢复期临床表现病程第23周：常有伤寒经典表现，肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期 出现。 1.发烧: 高热、多呈稽留热型，连续1014日。 2.消化道症状: 腹部隐痛、腹胀、多有便秘，少数腹泻。右下腹可有轻压痛 3.神经系统中毒症状: 表

9、情冷淡、呆滞、反应迟钝、听力减退，重者谵妄、 昏迷、颈项强直（虚性脑膜炎表现）。 4.循环系统症状: 相对缓脉，如并发心肌炎时相对 缓脉不显著。 5. 玫瑰疹: 病程714天，个别在胸、腹、肩背个别批出现淡红色斑丘疹 （玫瑰疹），直径24mm，压之褪色，10个以下，约35天内 消退。 6.肝脾肿大: 病程1周末出现，肋缘下13cm、质软、有压痛。重者出现肝 功效显著异常及黄疸。（中毒性肝炎，伤寒性肝炎） 伤寒专题知识讲座第21页相对缓脉伤寒专题知识讲座第22页玫瑰疹伤寒专题知识讲座第23页潜伏期 ：714天，经典经过分为四期:早期 极期 缓解期 恢复期临床表现病程第4周:体温逐步下降，神经、消

10、化系统症状减轻，肿大脾脏开始回缩。仍有肠出血、肠穿孔危险。伤寒专题知识讲座第24页潜伏期 ： 714天，经典经过分为四期:早期 极期 缓解期 恢复期临床表现病程第5周:体温恢复正常，神经、消化系统症状消失，肝 脾恢复正常。伤寒专题知识讲座第25页其它类型:轻 型：迁延型：逍遥型：.临床表现毒血症状轻,病程短, 12周内恢复；见于起病早期应用过有效抗菌药品者及儿童患者。病初与经典相同，发烧连续不退 (5周数月）弛张热型或间歇热型，肝脾肿大显著。常见于原先有慢性乙型肝炎、胆道结石、慢性血 吸虫病等基础疾病者。病早期症状不显著，照常生活、工作，个别以肠出血或肠穿孔为首发症状。伤寒专题知识讲座第26页

11、其它类型:暴发型: 临床表现起病急，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒 性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、肠麻痹、休克等。 如及时诊疗，进行有效病原及对症治疗，仍有治愈可能。小儿伤寒特点:年纪越小，症状越不经典。起病急，不规则高热；呕吐、腹泻等胃肠症状显著，便秘较少；无相对缓脉；玫瑰疹少见；肝脾肿大显著。白细胞可不降低；易并发支气管炎或肺炎；肠出血、肠穿孔少见。体温不高，易虚脱。病程迁延，恢复期长。并发支气管肺炎和心力衰竭多见， 病死率较高。老年伤寒特点：伤寒专题知识讲座第27页伤寒专题知识讲座第28页复发：热退后13周，临床症状再现，血培养再度阳性。原因是免疫功效低下，病灶内细菌未完全

12、去除，再度繁殖侵入血流所致。多见于抗菌治疗不彻底病人。再燃：指进入恢复期前，体温还未降至正常时又重新升高，57d后才降至正常。血培养阳性。再燃时症状加剧，与菌血症仍未完全控制相关。有效和足量抗菌药品治疗可降低或杜绝再燃。临床表现伤寒专题知识讲座第29页 1. 肠出血： 2. 肠穿孔： 3 .中毒性心肌炎: 4. 中毒性肝炎： 5.溶血性尿毒综合征：6.其它：并发症常见严重并发症：饮食不妥、腹泻、活动、排便用力、治疗性灌肠等为诱因。多见于病程第23周，少者仅大便隐血阳性，多者大量血便。最严重并发症：诱因大致与 肠出血相同，多见于病程第23周，好发于末端回肠，表现肠穿孔 、腹膜炎征象。见于病程第2

13、3周，表现心肌炎症状、体征及心电图改变、心肌酶谱异常。多见于病程13周。肝肿大、压痛、肝功效异常。见于病程第13周，主要表现溶血性贫血 和肾功效衰竭。支气管炎或支气管肺炎，急性胆囊炎，中毒性脑病，骨髓炎等。伤寒专题知识讲座第30页常规检验细菌学检验血清学检验试验室检验外周血象： 白细胞计数普通在35109/L；中性粒细胞降低； 嗜酸粒细胞降低或消失，嗜酸粒细胞计数随病情好 转而恢复正常，复发时再度降低或消失，对伤寒 诊疗与病情评定有一定参考价值。尿液检验： 轻度蛋白尿或少许管型。粪便检验： 腹泻可见少许白细胞。 肠出血时有血便或潜血 阳性。伤寒专题知识讲座第31页常规检验细菌学检验血清学检验试

14、验室检验血培养：最常见确实诊伤寒依据。病程第1周阳率80%90%，第3周50%左右，第4周常阴性 。 再燃、复发时可出现阳性。骨髓培养：因为骨髓中巨噬细胞丰富，含菌多， 培养阳性率高于血培养，阳性连续时间 较 长。对已用抗菌药品治疗、血培养阴 性者尤为适用。粪便培养：第34周阳性率较高，75%。尿培养：早期多阴性，第34周培养阳性率25%左右。5.玫瑰疹刮取液培养可获阳性结果。伤寒专题知识讲座第32页常规检验细菌学检验血清学检验试验室检验1.肥达试验(伤寒血清凝集试验 Widal reaction)：应用伤寒杆菌菌体（O）与鞭毛（H）抗原， 副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原（A、B、C）5种 抗原，经

15、过凝集反应检测病人血清中对应抗体。 病程第2周阳性率逐步增加,第4周可达80%以上， 可维持数月。 菌体抗原“O”凝集试验鞭毛抗原“H”凝集试验伤寒专题知识讲座第33页 “ O”抗体凝集效价1:80、“H”抗体效价1:160,有诊疗价值 。每七天检验1次，如凝集效价逐次递增，诊疗意义更大。若 “O”抗体上升，而“H”抗体不上升，可能是发病早期；若 “H” 抗体上升，而“O”抗体不增高，可能是很快前患过伤寒 或经伤寒菌苗预防接种， 或其它发烧性疾病所致非特异 性回想反应。 “O”抗体出现早，消失快，六个月左右阴转， “H”抗体出现迟，可连续阳性数年。“O”抗原为伤寒杆菌、副伤寒甲、乙杆菌共同抗原

16、，“O” 抗体效价增高，不能区分3个不一样病原菌感染，但三者 鞭毛抗原（H、A、B)不一样，可从3种特异性抗体效价上 升来判断感染菌种。分析肥达氏反应结果时应注意以下几点:试验室检验伤寒专题知识讲座第34页少数伤寒患者肥达反应一直阴性，原因：感染轻特异性抗体 产生少；早期应用有效抗菌药品,病原菌去除早,抗体应答低下；免疫缺点、免疫低下。一些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃 疡性结肠炎等，可出现假阳性反应。 伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外其它沙门菌属细菌也含有O和 H两种 抗原，与伤寒、副伤寒甲、乙、丙患者血清可产生 交叉反应。“Vi”抗体检测用于慢性带菌者调查，效价1:40有价值。试

17、验室检验伤寒专题知识讲座第35页试验室检验： 第一周 第二周 第三周 第四面 第五周1.WBC、 1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 血培（-） 肥达 E、N E、N 并发症时则 2.骨髓培（+） 反应2.肥达反应 2.肥达反应 2.肥达反应 3.肥达反应 （+） （-） （+） （+） （+）3.血培养 3.血培养 3.血培养 4.粪、尿培（+） 8090% (+） 8090%（+） 30%40%（+）4.骨髓（+） 4.骨髓（+） 4.骨髓培（+） 5.粪、尿培（ + ）试验室检验伤寒专题知识讲座第36页诊疗与判别诊疗 诊疗：确诊依据是检出伤寒杆菌流行病学资料临床表现及体征试验室依据注

18、意流行地域、季节、当地是否有伤寒正在流行，既往病史、预防接种史以及与病人接触史。连续发烧1周以上，伴全身中毒症状，表情冷淡、食欲下降、腹胀；腹痛、腹泻或便秘；相对缓脉、玫瑰疹、 肝脾肿大等。从血、骨髓、尿、粪便、玫瑰疹刮取物中任一标本分离到伤寒杆 菌，可明确诊疗。早期以血培养为主，后期考虑骨髓培养。若血培养 阴性，行骨髓培养有利于提升阳性率。 白细胞降低、嗜酸性粒细胞降低或消失。 血清特异性抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价1:80，“H”抗体 凝集效价1:160 ，恢复期效价增高4倍以上者。有辅助诊疗意义。伤寒专题知识讲座第37页血培养骨髓培养粪培养尿培养肥达反应临床表现诊疗+确诊+确诊+

19、慢性带菌者+ +确诊+确诊+ + +临床诊疗确诊伤寒以检出致病菌为依据伤寒专题知识讲座第38页病毒性上呼吸道感染：细菌性痢疾：疟疾：咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道症状显著，没有表情冷淡、玫瑰疹、肝脾大，病程不超出12周。肥达氏反应、血培养均阴性。腹痛以左下腹为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高，大便可培养到痢疾杆菌。寒战显著、体温每日波动大、退热时出汗较多，红细胞和血红蛋白降低，外周血或骨髓涂片可找到疟原虫。抗疟疾治疗有效。诊疗与判别诊疗伤寒专题知识讲座第39页革兰阴性杆菌败血症：血行播散性结核病：可有胆道、泌尿道或呼吸道等原发性感染灶存在，驰张热多见，皮肤瘀点、瘀斑，血培养找到对应致病菌。有结核

20、病史或结核病人接触史，发烧不规则、伴盗汗，结核菌素试验阳性，痰涂片及培养可获结核杆菌，x线检验有 助诊疗，抗结核治疗有效。诊疗与判别诊疗伤寒专题知识讲座第40页普通治疗对症治疗病原治疗带菌者治疗并发症治疗治疗1.消毒和隔离：按肠道传染病隔离。症状消失后，每隔57天行粪 培养连 续2次阴性解除隔离。排泄物彻底消毒。2.休息：卧床休息，退热后23天稍坐,退热后1周由轻度活动逐步过分至正常活动量。.护理：注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便性状等改变 。保持清洁，预防褥疮和肺部感染。4. 饮食：发烧期流质或无渣半流饮食，少许多餐高营养、易消化、少纤维食物。饮食恢复切忌过急，饮食不妥，有可能诱发肠出血

21、、肠穿孔。 伤寒专题知识讲座第41页普通治疗对症治疗病原治疗带菌者治疗并发症治疗治疗高热适当物理降温，不宜使用退热药，以免虚脱。便秘生理盐水低压灌肠，无效改用50%甘油60ml或液状石蜡100ml灌肠,禁用高压灌肠和泻剂。腹泻选择低糖低脂肪食物。酌情给予黄连素口服,忌用鸦片制剂。腹胀降低豆奶、牛奶等轻易产气食物。腹部使用松节油涂檫或肛管排气，禁用新斯明类药品。 5. 毒血症状严重时，在足量、有效抗菌治疗同 时可使用激素减轻毒血症状。地塞米松静脉滴注 mg，每日一次，疗程13天。腹胀显著者慎 用，以免诱发肠穿孔、肠出血。伤寒专题知识讲座第42页治疗1.喹诺酮类：首选，抗菌谱广，杀菌作用强，体内分

22、布广。对伤寒杆菌（包含耐氯霉素株）都有强大抗菌作用。 副作用：影响骨骼发育，孕妇、幼儿、哺乳期妇女 慎用。 使用方法：氧氟沙星: 成人 200mg/次 每日3次口服 或200mg 每812小时一次静滴 左旋氧氟沙星: 200400 mg/次 每日23次口服 环丙沙星: 500mg/次 每日2次口服2.头孢菌素类: 第三代头孢菌素在体外有强大抗伤寒沙菌作用，适应 孕妇、儿童、哺乳期妇女、耐氯霉素者。副作用：静脉炎、皮疹、与青霉素有交叉过敏等。 使用方法：头孢噻肟、头孢他啶： 成人 2g/日 、儿童 50mg/kg ， 分两次静脉滴注疗程均为14天普通治疗对症治疗病原治疗带菌者治疗并发症治疗伤寒专

23、题知识讲座第43页常以喹诺酮类为基础联合其它抗生素，如联合头孢菌素 类抗生素治疗较重伤寒。抗菌治疗联适用药问题：上述药品单独治疗耐药株伤寒存在一些不够完善之 处。多年来多采取针对性两种抗菌药品联合应用， 以到达 显著抗菌作用，减低防止毒副作用。伤寒专题知识讲座第44页治疗成人：氨苄西林或阿莫西林+丙磺舒，口服，疗程46天喹诺酮类：氧氟沙星、 环丙沙星，口服，疗程46天合并胆石或胆囊炎慢性带菌者病原治疗无效,作胆囊切除 普通治疗对症治疗病原治疗带菌者 治疗并发症治疗伤寒专题知识讲座第45页治疗1.肠出血：卧床休息，禁饮食，严密观察血压、脉搏、神志变 化及便血情况。适当输液，使用止血剂，视出血量 多少适量输入新鲜血。内科治疗无效时，手术处理。2.肠穿孔：禁食、胃管减压、输液，应用抗生素，控制腹膜炎 及时手术。3.中毒性心肌炎：在足量有效抗菌药品治疗下，应用肾上腺 皮质激素；应用改进心肌营养状态药品。出现心 功效不全时,在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。4. 溶血性尿毒综合征：控制原发感染、输血补液、应用激素、 抗凝疗法、透析。普通治疗对症治疗病原治疗带菌者治疗并发症治疗伤寒专题知识讲座第46页