内科急腹症专题知识讲座

1、内科急腹症专题知识讲座内科急腹症专题知识讲座第1页何为急腹症概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需 要早期诊疗和及时处理腹部疾病。 特点：发病急 进展快 改变多 病情重内科急腹症专题知识讲座第2页 急腹症是各种原因所致腹腔脏器急性疾病和表现以腹部急性症状为主征疾病总称.依据引发腹痛原因可略分为二类:一是因为腹内脏器病变所致者;二是因为腹外脏器或全身病变所致者.其中仅依靠内科保守治疗即可获痊愈急腹症患者,或必须内科治疗方能痊愈者称内科急腹症,约占急腹症患者15%;因为药品治疗及介入治疗进展,一些原来须手术治疗病例可免于手术,个别轻症外科急腹症可内科保守治疗,而个别严重内科急腹症须手术治疗,所以有时

2、难以将某种疾病严格划分为内科急腹症或外科急腹症.内科急腹症专题知识讲座第3页急腹症常见病理与病因1.炎症性病变： 细菌感染、毒素等2.脏器穿孔或破裂所致化学作用： 血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等刺激3.外伤、脏器梗阻或绞窄或扭转等机械性作用： 腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等4.局部缺血性改变： 血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌痉孪等内科急腹症专题知识讲座第4页腹痛分类1.真性腹痛 炎症性 急性化脓性腹痛 急性非化脓性腹痛 损伤性 外力损伤 自发损伤 梗阻性 出血性 缺血性内科急腹症专题知识讲座第5页腹痛分类2.假性腹痛 胸腔内脏痛 中枢神经系统疾病 脊髓神经疾病 脊柱疾病 血液和造血系统疾病

3、 内分泌、代谢疾病 胶原疾病 特殊感染 中毒、电解质紊乱诊疗内科急腹症专题知识讲座第6页年纪与性别婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性 疝为多见儿 童 ：蛔虫或嵌顿疝青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、 胆道蛔虫症为主老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见 男 性 ：胃十二指肠穿孔多见内科急腹症专题知识讲座第7页腹痛诊疗（一）病史 1.现病史 （1）腹痛 （2）消化道症状 （3）其它伴随症状 2.月经史 3.既往史（二）体格检验 1.全身情况 2.腹部检验 3.直肠指诊（三） 辅助检验：试验室检验、X线、B超、CT、内镜检验、 动脉造影、诊疗性腹穿或灌洗等 内科

4、急腹症专题知识讲座第8页内科急腹症腹痛特点1)一过性,间断性,游走性或不规则性,腹痛作为主要症状而极少连续超出36小时,或虽超出6小时但病情渐好转.2)腹痛定位不明确,程度相对较轻,不拒按,无腹膜刺激征,亦无肠型,蠕动波,包块,肝浊音界改变等.3)先有发烧腹泻等症状,后有腹痛,或腹痛伴头痛,胸痛,心悸,呼吸困难,肺部罗音,全身皮疹等症状.4)腹水基础上腹痛,可伴有腹部压痛,腹膜刺激征象,多为原发性细菌性腹膜炎 内科急腹症专题知识讲座第9页内科急腹症特点含有心、肺、胸膜或全身病变症状,体征及X线，心电图或超声表现者，腹痛症状与腹部体征不相符合，随时间推移，腹痛常减轻或消失，而原发病表现逐步突出。

5、内科急腹症专题知识讲座第10页内科急腹症特点出血性急腹症经6小时以上不输血，观察病情无恶化，或经6小时输血400600毫升后血压平稳，普通说明出血停顿，多可内科治愈。内科急腹症专题知识讲座第11页外科急腹症腹痛特点1)突发腹痛,连续数小时以上,或连续性腹痛阵发性加剧.2)腹痛部位明确且固定,局部压痛并拒按,腹膜刺激征显著,且扩充蔓延.3)先腹痛,后发烧.4)病人普通情况逐步恶化,较快出现毒血症或休克.5)腹部可查见肠型,蠕动波,气过水声,肠鸣音亢进或消失。内科急腹症专题知识讲座第12页外科急腹症特点腹部损伤之腹痛,诊疗性穿刺或腹腔灌洗引流检验有阳性发觉.内科急腹症专题知识讲座第13页外科急腹症

6、特点3 X线B超提醒有穿孔、梗阻、结石、异物等表现。内科急腹症专题知识讲座第14页外科急腹症特点4 出血性急腹症者经46小时快速输血400600毫升而休克仍无好转，或病人呈进行性贫血或出现休克。内科急腹症专题知识讲座第15页外科常见急腹症判别诊疗关键点 疾病 病史 体格检验 辅助检验胃十二指肠 溃疡病史 腹膜刺激征 X线膈下游离气体 溃疡穿孔 突发上腹猛烈疼痛 肝浊音界缩小或消失 并扩散到全腹 常伴有轻度休克症状急性胆囊炎 进食油腻食物后发生 右上腹压痛 B超显示胆囊增大、 右上腹猛烈绞痛 肌担心 壁厚、可有结石影 放射至右肩及右背部 Murphy征（+）急性胆管炎 Charot三联症 右上腹

7、压痛或腹膜刺激征 白细胞计数升高 （腹痛、寒战高热 肝肿大、肝区叩痛 B超：胆囊增大 黄疸）可有放射痛 可扪及肿大胆囊 胆管内结石影急性胰腺炎 暴饮暴食或饮酒后 腹膜炎体征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左侧腹痛， 移动性浊音多阳性 B超：胰腺弥漫肿大 连续猛烈 胰周积液 可向肩部放射 CT： 胰腺肿大 腹胀、恶心、呕吐， 质地不均、液化 呕吐后症状不缓解 蜂窝状低密度区 内科急腹症专题知识讲座第16页疾病 病史 体格检验 辅助检验急性阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹（麦氏点） 白细胞升高 恶心、呕吐 压痛、腹膜刺激征 B超： 阑尾肿大 体温升高 结肠充气试验、 腰大肌 试验等可阳性肠梗阻 腹痛、呕

8、吐 可见肠型及蠕动波 腹部立位平片可见 腹胀、停顿自肛门 腹部压痛 多个气液平面 排气、排便 叩诊鼓音 (鱼肋骨征） 肠鸣音亢进， 可闻及气过水声 关于单纯性与绞窄性肠梗阻、机械性与麻痹性肠梗阻、 高位与低位肠梗阻需深入判别诊疗内科急腹症专题知识讲座第17页妇科急腹症特点1 腹痛起始于下腹，多向会阴部放射，随病情进展可出现中、上腹痛。2 腹痛多伴有内出血或阴道出血。3 多见于育龄妇女，且与月经紊乱，阴道出血，生育史相关。4 经过妇科检验多可确定诊疗。内科急腹症专题知识讲座第18页妇科常见急腹症诊疗与判别诊疗 疾病 病史 体格检验 辅助检验急性盆腔炎 多见年轻人 下腹压痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽

9、液涂 下腹痛、发烧 腹膜刺激征 片可见革兰阴性双菌 阴道分泌物增多 卵巢肿瘤蒂扭转 突发左下腹或右下腹 腹膜刺激征阳性 B超及双合诊可明确 猛烈疼痛 异位妊娠 突发下腹痛、 下腹压痛、肌担心不显著 后穹窿穿刺抽出不血（输卵管妊 阴道不规则流血 反跳痛显著 B超检验可明确 娠破裂） 心率快、血压低 内科急腹症专题知识讲座第19页在急腹症判别诊疗中，普通分为两个步骤：1 快速作细致病史问询，体格检验和有选择作一些必要辅助检验。2 综合全方面资料进行分析，确定病变部位，性质和病因，作为治疗依据。并亲密观察病情改变。内科急腹症专题知识讲座第20页常见内科急腹症一)腹腔内疾病二)胸部疾病三)中毒及代谢障

10、碍性疾病四)变态反应及结缔组织疾病五)神经系统疾病六)急性溶血内科急腹症专题知识讲座第21页一)腹腔内疾病1 急性胃炎，急性胃肠炎急性胃肠炎如就诊时未发生腹泻，而以猛烈腹痛为主诉，可能误诊为其它急腹症，如阑尾炎、胆结石等；急性胃肠炎腹痛多为阵发性，呕吐以后腹痛可减轻，病程普通较短；偶然X线透视可有肠液平面，可误诊为不完全性肠梗阻。内科急腹症专题知识讲座第22页2 急性胰腺炎腹痛、恶心呕吐、黄疸、发烧、低血压休克、多脏器衰竭血尿淀粉酶升高、脂肪酶升高等B超、CT内科急腹症专题知识讲座第23页3消化性溃疡消化性溃疡多为慢性，节律性，周期性上腹痛，普通为轻到中度疼痛，以急腹症为表现多为溃疡穿孔。内科

11、急腹症专题知识讲座第24页4肠蛔虫症及胆道蛔虫症肠蛔虫症急腹症时表现为阻塞性肠梗阻,十条以上蛔虫即可造成阻塞性肠梗阻,主要表现为间歇性、阵发性腹绞痛,呕吐,停顿排气排便,大多数病例可触及腹部索状物或肿块.胆道蛔虫症:临床特点是突然发生上腹部阵发性猛烈钻顶样痛,伴有出汗、恶心、呕吐,间歇期平静如常,疼痛猛烈,但腹部体征轻微,主要应与胆囊炎胆石症判别.阑尾蛔虫症应注意与急性阑尾炎判别.内科急腹症专题知识讲座第25页5 急性肠系膜淋巴结炎临床上少见,可发生于任何年纪,但儿童多见, 肠系膜淋巴结以回肠末端最丰富,故肠系膜淋巴结炎腹痛多在右下腹,个别病例酷似急性阑尾炎.特点:1)多与上呼吸道感染同时存在

12、(病毒感染?);2)腹痛较轻;3)无固定压痛点与腹肌担心;4)白细胞无显著增多;5)腹痛多于短时间内减轻或消失,急性阑尾炎则多继续发展;观察46小时如腹痛减轻多为肠系膜淋巴结炎,如逐步加重,发烧,多为急性阑尾炎.内科急腹症专题知识讲座第26页6 急性结核性腹膜炎急性播散性结核可发生急性结核性腹膜炎,除腹痛外,有结核其它表现,可有高热、腹部压痛及反跳痛.内科急腹症专题知识讲座第27页7 急性胃扩张上腹胀、腹痛、恶心、连续性呕吐内科急腹症专题知识讲座第28页8 急性原发性腹膜炎(少见,血行感染)与继发性腹膜炎临床表现相同.急性出血坏死性小肠炎,结肠憩室炎,美克尔氏憩室炎临床少见.炎症性肠病(克罗恩

13、病,溃结),嗜酸性细胞腹膜炎,急性肾盂肾炎,肝周围炎,肠结核等偶可呈急腹症表现.内科急腹症专题知识讲座第29页9 缺血性腹痛:为腹腔脏器血管病变所引发慢性心瓣膜病伴房颤,亚急性细菌性心内膜炎,高血压动脉硬化,门脉性肝硬化或腹部手术后等情况下发生急性腹痛时须考虑腹腔内脏器血管发生痉挛、梗塞或血栓形成可能性,如有血便,常因为肠系膜血管阻塞所致.内科急腹症专题知识讲座第30页肠系膜动脉急性阻塞:罕见肠系膜动脉硬化:罕见肠系膜静脉血栓形成:有肠坏死表现急性门静脉血栓形成:罕见急性肝静脉血栓形成:少见脾梗塞:腹痛伴急性脾肿大肾梗塞:少见腹主动脉瘤急性主动脉夹层内科急腹症专题知识讲座第31页习惯上将急性胆

14、囊炎,化脓性胆管炎,急性盆腔炎,以及个别出血性急腹症归于外科急腹症. 内科急腹症专题知识讲座第32页二)胸部疾病1 急性肺炎,急性胸膜炎腹痛前有发烧、咳嗽.肺部体征,患侧上腹痛,向患侧肩部放射,2436小时后X线检验可有阴影. 内科急腹症专题知识讲座第33页2 肋间神经痛:如病变发生于支配腹壁肋间神经,可与急腹症混同,但普通无发烧、呕吐、白细胞不多,压痛与肌痉挛不限于腹部,遍布该神经支配区.内科急腹症专题知识讲座第34页3心绞痛及心肌梗塞少数可仅表现为上腹部痛,伴恶心、呕吐,甚至上腹肌担心压痛 内科急腹症专题知识讲座第35页4 急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎,能够急性腹痛为主要表现,伴有腹

15、肌担心、压痛、出汗,多位于中上腹,有时位于右下腹或全腹,原因是炎症侵及膈胸膜,心包积液压迫下腔静脉与个别肝静脉造成肝淤血,牵张肝包膜所致.内科急腹症专题知识讲座第36页三)中毒及代谢障碍性疾病1 慢性铅中毒常在便秘数天后突然出现腹痛,疼痛多位于脐周或脐下方,呈阵发性剧痛,常伴呕吐、出汗,腹平坦,柔软或稍担心,无固定压痛点.内科急腹症专题知识讲座第37页2 糖尿病酮症酸中毒腹痛呈阵发性,相当猛烈,伴腹胀、恶心呕吐,主要原因是酮中毒时失钠、失氯、失水严重,致水电解质紊乱,肌肉痉挛所致,有时可伴有发烧、白细胞升高,腹部肌担心或压痛,甚至X线透视出现液平,误诊为外科急腹症.判别:1) 糖尿病酮症酸中毒

16、发生前常有多饮多尿过程,外科急腹症多发生突然;2) 糖尿病酮症酸中毒先呕吐后腹痛,后者多先腹痛后呕吐,或二者同时发生;3) 糖尿病酮症酸中毒尿糖强阳性,血糖显著升高,尿酮体阳性,后者则无;4) 糖尿病酮症酸中毒经主动治疗36小时后便完全消失,如为外科急腹症则连续腹痛. 当然糖尿病酮症酸中毒亦可并发外科急腹症.内科急腹症专题知识讲座第38页3 其它疾病:如尿毒症、急性腹型血卟啉病、低血糖状态、尿崩症、原发性高脂血症、急性铅中毒、铊中毒、低钙血症等均可表现为急腹症,但少见 内科急腹症专题知识讲座第39页四)变态反应及结缔组织疾病1 腹型过敏性紫癜大多为儿童及青少年,男多于女,多发生于上呼吸道感染之后,绝大个别有皮肤症状,腹部症状可为首发症状,腹痛常为发作性绞痛或钝痛,可很猛烈,部位多不固定,一次发作多连续12小时,少有超出一天,常伴有恶心、呕吐、腹泻,有时又便血或血尿.特点:1)腹痛部位常不固定;2)每次发作时腹部症状与体征表现并不一致;3)体征(腹肌担心与强直)不如症状(腹痛、腹泻等)显著;4)多数病例伴有相当显著腹泻,与普通急腹症不一样.约半数可有嗜酸性粒细胞增多.内科急腹症专题知识讲座第40页2 腹型风湿热少见,儿童为主,有风湿热病史,伴高热、腹痛、白细胞增高、血沉显著增快,应考虑腹型风湿热可能.内科急腹