病史采集表格全集

1、现病史既往、个人史发病的诱因主要症状特点伴随症状一诊发热受凉、外伤等起病时间，急缓，病程，热度，热加寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结般情况疗有无传染病史、疫区、疫水接触史、药月型（发热是否规律）；重增大、肝脾大、出血、关节肿痛、皮i特殊职业史、不洁性交史。物经缓疹、昏迷:自患病以来:是否曾刈食W疼痛头痛：咳嗽、活动颈部、精头痛：起病时间，急缓，病程，诱 因，部位，范围，性质，程度，频解 的 因头痛：呕吐、眩晕、发热、慢性进行 性头痛伴精神症状、视力障碍、脑膜头痛：有无感染史，高血压，动脉 硬化，颅脑外伤，肿瘤等。后无毒物 过 敏家族史神因素等。度，持续时间。素刺激征、。士uI物接触史。史o胸痛

2、：活动、胸痛：部位，范围，性质，放射，胸痛：.吞咽困难、咳嗽、咳痰、咯血、，饮食停胸痛：有无高血压，糖尿病，高脂O手劳累、咳嗽、持续时间。呼吸困难、苍白、大汗、血压卜降或*血症，水痘等。后无吸烟史。术进食等。腹痛：进食、腹痛：部位，范围，性质和严重度， 时间，与进食、活动、体位的关系。休克。腹痛：发热、休克贫血、休克尢贫血：、 睡眠于 当rri腹痛：后无疫区、疫水接触史。饮 酒史。、外 伤 H-t排便、手术关节痛：部位，累及关节数量，程呕吐、腹泻、血尿：泌尿系统疾病。、及关节痛、腰背痛：既往有无类似发史等。度，有无规律，是否游走性痛。有关节痛：全身表现，如乏力，发热，大 小乐攵作。职业特点。O

3、输关节痛、腰背 痛：外伤、运无关节红肿热，后无晨僵，关节艾 形。食欲减退，体重下降等。腰背痛：全身症状：精神萎靡，食欲便 及 体评 价o血 史O动、季节等。腰背痛：部位，程度，性质，有无不振，体重下降，发热，贫血等，提重规律，白天重抑或夜间重，休息后示全身性疾病。具他关节痛、晨僵、变 化可否缓解，活动后是加重抑或缓解。与活动的关系、放射痛。o咳嗽呼吸、异味、咳嗽的性质（干湿性），出现的时间发热、胸痛、哮喘、呼吸困难、咯血、是否曾患麻疹、百日咳，有无结核与咳胸闷、心悸与节律，音色，痰量及其性状、气有无全身出血倾向等。病史或结核接触史。后无吸烟史，痰等。昧。若后,吸烟量如何。咯血呼吸、咳嗽、病程，

4、部位，程度（量），持续时间，发热、胸痛、呛咳、浓痰、皮肤黏膜结核病或结核接触史。吸烟史。咳痰、胸闷、性质（颜色）和特点，发作频率出血、黄疸等。心悸等。呼吸环境、活动、起病缓急（突发、渐进），表现（吸发热，胸痛，咳嗽，咳痰，咯血，心有无心、肺、脑、肾、代谢性疾病困难精神因素等。气性、呼吸性还是混合性），与活动、悸，发绡，意识障碍等。等基础病史，颅脑外伤史。有无毒体位的关系，昼夜是否启差频物接触史，有无吸烟史。率、节律特点，呼出气体是否有特殊气味。现病史既往、个人史发病的诱因主要症状特点伴随症状般 情 况自 患 病 以 来饮 食、 睡 眠、大 小 便 及 体 重 变 化O诊 疗 经 过是 否 曾

5、到 医 院治 疗 经 过 及 药 效 评 价O心t季活动、药物、 精神因素等。病程、持续，庄或阵发性，发作时间， 持续时间，频率，心悸性质特点。加重或缓解的因素；后无心前区痛、发热、晕厥、抽搐、 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，全身 症状（多饮、多食、消瘦、多汗）等 相关症状。后无心脏病、内分泌、呼吸、血液 系统、神经症（/、要忽略）等病史。 有素肾上腺素、麻黄素、咖啡因等 药物服用史。有无精神刺激史。有 无过敏史。启尢嗜好浓茶、咖啡、 饮酒等情况。药 物 及 食 物 过 敏 史O 手 术、外 伤 史O输 血 史O月 经 婚 育 家 族 史O水肿运动、外伤 等。水肿发生的时间特点，首发部位和 发展

6、顺序，累及的范围，是否受体 位影响。水肿发展的速度，是否为 凹陷性，后尢胸水、腹水。局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。 全身：启尢心悸、气短、咳嗽、咳痰 等心肺疾病表现；尿量、尿色后无改 变，后尢高血压、尿检和肾功能异常； 启尢胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾 向；后尢食欲不振、怕冷、反应迟钝、 便秘等。有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史， 有无宫养小良病史。是否接受肾上 腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他 药物治疗。恶心 与呕 吐进食、药物、 精神因素等。病程（急、慢性，持续、间歇性）， 发生时间，呕吐特点（突发喷射性）， 呕吐物性质（颜色、气味）等。发热、寒战、剧烈头痛、眩晕及眼球 震颤、腹痛、腹胀、

7、腹泻、呕血、黄 疸、贫血、水肿、蛋白尿等。后无典似发作及溃疡病和慢性病史，后尢高血压、颅脑外伤和腹部手术史，后无肝和肾疾病、 糖尿病、 神经症病史。呕血 与便 血饮酒、剧烈呕 吐、食物、异 物、激惹性药 物、停用抑酸 药等。排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞 咽后再行呕出的假性呕血。出血前症状，出血方式，血液颜色， 血液内混合物，呕血量，酸碱反应， 黑便，出血后痰的情况，便血：发病年龄、季节、颜色、量、 大便性状等。呕血：腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕 吐及全身症状。伴上腹痛，肝脾大， 黄疸，皮肤黏膜出血，头晕，黑蒙， 口渴，冷汗，黑便，便血等。便血：发热、里急后重、腹部肿块等。后无食道疾病，胃及十一

8、肠疾病，肝、胆、胰腺疾病，血液系疾病 如 再生障碍性贫血、急性白血症等。饮食是否规律。腹泻 与便 秘饮食、分娩、 盆底手术等病程，部位，大便次数与量，大便 性状（颜色、气味），发作频率等。腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、便 血，里急后重、肛门下坠、便/、尽， 后尢腹部包块，肠型、贫血及全身症 状（发热、寒战）等。有无甲状腺功能低下、糖尿病、特 殊药物服用病史等。现病史既往、个人史发病的诱因主要症状特点伴随症状般 情 况自 患 病 以 来饮 食、 睡 眠、大 小 便 及 体 重 变 化O诊 疗 经 过是 否 曾 到 医 院治 疗 经 过 及 药 效 评 价O黄疸饮食、药物 等。黄疸的起病（总或缓）

9、，病程， 波及的范围，皮肤、巩膜情况 及范围。黄疸颜色特点，持续 时间，波动情况。加重或缓解的因素；是否有皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如何。 有无胃肠道症状，有无发热，腹痛，及黄疸 与发热、腹痛的关系。有无肝病，胆道疾病，血液病史， 寄生虫感染史，特殊药物服用史。 有无疫区、疫水接触史，有无大量 饮酒史。药 物 及 食 物 过 敏 史O 手 术、外 伤 史O输 血 史O月 经 婚 育 家 族 史O消瘦是否有明确 诱因可寻。病程，在多长时间内体重卜降 多少。平素甘亦摄入，摄食总 量和饮食结构如何。有无之力、纳差，恶心、呕吐，腹胀，黄疸， 有无发热，盗汗，咳嗽，有无怕热，多汗， 急躁，心悸，多食等

10、。有无消化、内分泌、精神系统疾病、 肝炎、结核，甲亢，糖尿病病史。 工作性质如何，是否压力过大。无 尿、 少尿 与多 尿外伤、感染、 感冒，休克， 饮水，精神紧 张，使用利尿 剂等。少尿出现的时间，具体尿量， 尿色。多尿出现的时间，具体 尿量，是否有夜尿增多。少尿、无尿：有无心悸，苍白，脉快，低血 压，有无局血压，水肿，血尿等，用无尿频、 尿急，尿痛，腹痛，发热，排尿困难等。多尿：之前是否有少尿，是否伴烦渴，多饮， 多食，消瘦，骨痛，肌无力，倦怠，乏力， 心悸，周期性麻痹，高血压等。有无心血管系统，泌尿系统，内分 泌系统疾病史。启尢肾毒性药物服 用史。后尢疫区、疫水接触史，有 无毒物、射线接触

11、史。后尢慢性肾脏病家族史。尿 频、 急、 痛卫生习惯、不 洁性交史、疾 病、药物、精 神因素等排尿的频率，夜尿次数，每次 尿量。尿痛的部位，性质，时 间和放射部位。后无发热，腰痛，腹痛，血尿，脓尿，排尿 困难及尿道口分泌物，后尢全身症状等。有无泌尿系感染，结石病史，有无 结核病史，有无盆腔手术，导尿， 尿路器械检查病史等。后元毒物， 射线接触史。血尿外伤、结石 等。病程、持续时间、性质（全程、 初始、终末）、发作频率等。泌尿系统，全身症状，腹部症状；肾绞痛、尿流中断、水肿皮肤黏膜出血等。后无中是史。豕族癌症病史。惊厥先兆，精神刺 激，情绪激 动，是否孕 妇。抽搐发作过程（持续、间歇）， 持续时

12、间，频率等。发作时有无意识丧失，舌咬伤，肌痛，大小 便失禁，发热，血压土曾高，脑膜刺激征，头 痛等。发作前后意识状态如何，有无抽动， 后无用向力异常等。有无癫痫，脑部疾病，全身性疾病， 痛症病史。有无毒物接触史。患儿 应询问分娩史。意识 障碍环境及现场 特点意识障碍起病急缓、 类型，程 度，进展过程。发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽 搐，心悸，气促，紫绡，血压变化，瞳孔改 变等。有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾 病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒， 精神病史及服药史等。启尢头颅外 伤史。后无毒物接触史。退休人员信息采集表编号:姓名性别出生年月联系籍贯民族文化程度政治面貌现居住所在地入党时间参加

13、工作 时间户口所在地服役类型干部/志愿兵/义务兵服役时间（年）是否服兵役否/是健康状况1健康或良好2 一般或较弱3生活不能自理患病情况1心脏病2高血压03糖尿病04冠心病05脑血栓06其它其他注明：退休工资专 长1唱歌2网球3羽毛球4台球5桥牌6象棋7围棋8演讲9跳舞10乒乓球11其它（）退休情况退休时间社保号码退休证号身份证号退休时单位家庭情况婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5再婚6其它配偶姓名配偶目前状况1在职2离职3退休4无职业5失踪6去世配偶工作单位及职务配偶出生年月子女姓名工作单位联系备注内地居民采集表填表单位*房屋编码*房屋地址*信息采集员*采集时 问*首次录 入人首次录 入时间启龙证件*口