CRRT治疗进展课件

1、CRRT的研究进展广西壮族自治区人民医院 重症医学科熊滨1 血液净化(BLOOD PURIFICATION)定义2 指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内血液净化治疗模式1、连续性肾脏替代治疗（CRRT）：缓慢连续超滤（SCUF）连续静脉静脉血液滤过（CVVH）连续静脉静脉血液透析（CVVHD）连续静脉静脉高通量透析（CVVHFD）3 连续性肾脏替代治疗- CRRT1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（continuous renal repl

2、acement therapy, CRRT）CRRT又称为连续性血液净化（CBP）是在间歇性透析(IHD)的基础上发展起来的是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式5 连续性肾脏替代治疗 CRRT特点：血流动力学稳定溶质清除率高能满足充分的营养支持有较好的生物相容性清除细胞因子与炎症介质调节机体免疫功能，重建机体免疫系统内稳状态改善组织氧代谢保持水电解质、酸碱平衡，稳定内环境6 图片CRRT的理论发展史19世纪，苏格兰Graham首先提出“透析”(dialysis)概念1912年Abel等首次对活体动物进行弥散实验，首次命名为人工肾脏(artificial kidney)，从而开创了血液透析

3、事业1977年，Kramer等人将CAVH应用于临床1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理论Kramer首次描述的CAVH (1977)肝素泵超滤液动脉静脉CRRT的技术发展史 1998年，Tetta等证明连续性血浆滤过吸附(CPFA)提高对细胞因子和炎症介质的清除率，从而将血液净化的弥散、对流和吸附基本理论结合起来，并完善了血液净化的发展进程连续性血液净化治疗的命名12 中文英文缩写连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltrationCAVH连续性静脉静脉血液滤过continuous hemofiltationCVVH动静脉缓慢连续性

4、超滤arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤 venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysis CAVHD连续性动静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性动静脉血液透析滤过continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静静脉血液透析滤过continuous ve

5、novenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高流量透析continuous high flux dialysisCHFD高容量血液滤过high volume hemofiltrationHVHF日间连续性肾脏替代治疗day time continuous renal replacement therapyDCRRTCRRT过滤和治疗原理14 半透膜半透膜是绝大多数CRRT治疗的基础。半透膜允许水分子和部分溶质通过，而细胞成分和其他溶质则予以保留CRRT的效率和结果与半透膜的材质、厚度、结构、面积等有关半透膜的两边分别流动血液和治疗用的液体。为了增大半透膜的面积，通常把

6、膜制作成中空的纤维丝。纤维丝内通过血液，纤维丝外则通过治疗用液体。膜与相应的容器组成为滤器/透析器。15 血液滤器的结构16 血流透析液流透析液流血流血液过滤器的结构17 中空纤维膜封口胶血液输入废液流出透析液输入血液流出外部(透析液)内部 (血液)横截面血液过滤器膜的结构半透膜:允许一定体积范围内的溶质（分子或离子）通过18 横截面膜结构显微镜下的膜结构血液在这些毛细管内流动弥散、对流、吸附的关系人体内有多种毒素，根据分子量，可粗略分为小分子、中分子和大分子弥散主要清除小分子对流主要清除中大分子吸附则根据膜的性质会清除某一类特殊的分子，如带正电荷的毒素20 血液透析需要透析液，应用血液透析机

7、以及透析器。主要清除血中小分子废物，调节平衡电解质和酸醶，可透性药物和毒物。清除储留体内多余水分主要用于急性肾功能不全（ARF），可透析性药物和毒物的中毒以及严重电解质紊乱的治疗。主要原理：弥散+超滤21 血液滤过无需透析液，但需要置换液血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部分中分子物质清除储留体内多余水分 (替病人脱水)为了增加溶质拖曳作用(对流)，在血液侧输入液体， 这种液体称之为“置换液” 。主要原理：超滤、对流23 24 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液BLOOD 血Rep

8、lacement补充液Replacement补充液血液滤过对流清除晶体渗透压不受影响血液透析滤过弥散+ 对流清除26 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD 血液Replace-ment补充液Replacement补充液Dialysate透析液Ultrafiltrate超滤液- 弥散与对流的连合功效 - 超滤液流速 透析液流速 - 比较复杂介质CRRT治疗应用进展27 1、 在复杂性ARF中的应用2、在非肾脏疾病中的应用治疗涉足非肾病领域治疗炎症性疾病 血液净化可以通过弥散、对流和吸附作用清除细胞因子和炎症介质，调节血管活性

9、物质，改善免疫系统功能，排除异常代谢产物和细胞裂解物，减轻组织水肿，纠正酸碱状态异常和电解质紊乱，改善组织供氧和器官功能。 近10年来，临床上在非肾病领域及炎症疾病中应用越来越广泛。CRRT治疗非肾脏疾病全身感染和炎症反应综合征急性重症胰腺炎心力衰竭 急性呼吸窘迫综合症电解质紊乱乳酸酸中毒心肺旁路降温、复温、挤压综合征28CRRT在全身感染中的应用30 清除细胞因子(TNF,IL-1, 6,8)心肌抑制因子 HVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率目前文献的范围在45-100ml/kg/h.CRRT在全身感染中的应用31 成人严重感染及感染性休克的治疗指南（

10、2012）：1、对严重感染和并急性肾衰竭者，连续肾脏替代治疗与间断血液透析有效2、对于血流动力学不稳定者，建议采用持续肾脏替代治疗，以利于液体平衡的控制CRRT治疗重症急性胰腺炎（SAP）32 清除炎症介质、细胞因子，改善免疫活跃状态研究发现CRRT能明显改善SAP患者单核细胞功能，重建机体免疫系统稳态CRRT治疗急重症胰腺炎，后氧合指数有明显改善，血清尿素氮、肌酐和尿酸均降低，且治疗时间越长，降低越明显；治疗能降低其病死率CRRT治疗重症急性胰腺炎（SAP）33 非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗血滤开始的时间研究存在差异，但72小时内开始有益高治

11、疗剂量的CVVH可显著改善血液动力学和短期存活率CRRT治疗慢性性心衰34 适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥精确地控制容量、电解质和酸碱平衡延长等待心脏移植时间、纠正其它生化异常 CRRT治疗急性心梗后心衰35 2013年的一项CRRT对AMI后心功能不全低血压状态患者疗效分析随机分组：标准药物治疗、相关治疗下行CRRT治疗组。通过比较发现CRRT治疗组能在较短时间内稳定内环境干预AMI后左心衰竭的发展和预后使平均重症监护时间、平均住院时间显著降低结论：AMI后心功能不全并发低血压状态的患者行CRRT是一种相对安全而有效的治疗方法。CRRT在AR

12、DS中的应用36 清除炎症介质、改善预后 补充碳酸氢盐, 纠正酸中毒，减轻高碳酸血症效果保证组织灌注情况下，控制液体平衡，减轻肺水肿 ，有助于改善氧和尤其是在与ECMO相连后，治疗效果佳CRRT治疗血钠异常37 研究显示：重度低钠血症发生48小时内接受CVVH治疗，Glasgow评分和APACHE 评分均获得显著改善另几项报道发现，发生高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效原则上，重度血钠异常经过合理治疗无效应血液滤过治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿、颅内高压。CRRT治疗乳酸中毒38 乳酸酸中毒研究表明，CRRT可以排除乳酸，纠正

13、乳酸性酸中毒Kvraut等研究证明，乳酸水平正常和血流动力学、呼吸稳定患者，持续进行CRRT，总乳酸盐清除率仅为0.5%3.2%CRRT中乳酸盐减少可能反映酸碱和代谢状态改善，导致乳酸代谢加快。肝功能障碍而减少内源性乳酸清除时，体外循环清除变得非常重要，特别使用高容量血液滤过。CRRT治疗的并发症39 CRRT治疗可有下述4大类并发症：抗凝相关并发症，如出血（胃肠道、穿刺点）和HIT血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应治疗相关并发症：如低温、贫血、低血压；低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；药物动力学改变等。CRRT治疗前景40 体外膜肺(ECMO)已成功与CRRT相连，在治疗ARDS方面有相得益彰的作用在CRRT基础上发展的多器官支持新技术，已经成为各种原因导致的MODS的重要辅助手段近年国外出现肝脏支持系统, 可以清除与蛋白质结合的