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文档简介
1、护理病历质量改进 二病区 管阿红 2012-01计划1.存在的问题:根据对病历检查发现,护理文书存在的主要缺陷为:处理医嘱漏签名;体温单上少每周血压、体重等。文书有涂改,字迹潦草无标点符号;单病种中医辨证施护无体现;护理记录不及时、事后补记与前次分离,有的甚至为回顾性记录,不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果;需修改护理记录重各班次人员末及时修改 。计划2.原因分析(1)护理人员对护理记录的重要性认识不足,加之工作中非护理性的事务增多,每天忙于应付各种治疗,未能及时记录,使记录成为一种 “包袱”(2)为了体现医护对病史采集的一致性,护士往往根据医生记录来完成记录,因各种原因医生末能在下班前
2、完成记录,导致末及时记录 计划预期目标1.病历书写评分大于90分。2.病历无涂改、无空项。计划4.措施(1)完善护理文书的质控体系,由护士长和质控护士组成质量控制检查组。护理文书管理小组,对科室护理文书工作进行动态质量检查,并对缺陷进行分析,提出整改措施。责任护士对平时书写存在问题进行督促改正。护士长对出科病历进行全方面检查。计划4.措施(2)加强学习护理文件书写标准。(3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。(4)对低年资、新进人员进行病历书写指导。(5)做好护理资料采集、注重与医生沟通,保证文书书写的及时性和有效性。实施1、设立护理文书检查记录单,记录单上有医嘱单缺陷、体温单缺陷、护理记录缺陷、医嘱执行单缺陷等项 目,列出发生时间、发生人、缺陷内容等。2、护士长和病区质控护
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