2022医学课件妊娠期和哺乳期用药

1、药理教研室 沈磊妊娠期和哺乳期妇女用药第一页，共三十九页。掌握：妊娠期临床用药在药效与药动学方面的特点，常见的致畸药物和预防原那么。熟悉：药物在胎盘的转运。了解：药物的乳汁转运，药物对胎儿.新生儿的不良反响，哺乳期临床合理用药。目的要求第二页，共三十九页。概述胚胎形成：受精后 2w.内的卵子称为孕卵； 受精后的第 3-8w.称为胚胎； 第 8w.末开始称为胎儿。妊娠期：卵子与精子结合至分娩的40周1-3月早期4-6月中期7月-分娩晚期第三页，共三十九页。妊娠期用药数量概述第四页，共三十九页。药物对妊娠妇女的影响一、妊娠期母体药动学特点第五页，共三十九页。母体生理性改变对药动学的影响生理变化药动

2、学影响血药浓度胃排空延长，胃肠道平滑肌张力减退,胃酸分泌减少吸收/F或或心输出量血流局部给药血浆容积，细胞外液表观分布容积白蛋白，球蛋白蛋白结合率游离浓度肝脏代谢增强或减弱,受高雌激素水平影响代谢或或肾清除率（晚期）排泄（晚期）（晚期）药物对妊娠妇女的影响第六页，共三十九页。一根本原那么：1. 必须有明确的诊断和用药指针；2. 权衡利弊；3. 必须用药时应尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，最好进行血药浓度监测；4. 尽量防止使用新药或擅自使用偏方或秘方药物对妊娠妇女的影响二、妊娠期妇女用药注意第七页，共三十九页。二妊娠早期1-3个月用药 受精的2周内，受精卵着床前期，药物对胚胎的影响是“

3、全或“无的。 在妊娠早期 3-12 w，当受精卵着床后，胚胎处于分化发育阶段，属胚胎发生期(embryopener) “致畸高度敏感期致畸高度敏感期： 受精后3-12w(停经5-14w)是胚胎各器官分化形成时期，极易受药物等外界因素影响而导致胎儿畸形。药物对妊娠妇女的影响第八页，共三十九页。致畸高度敏感期：神经组织于1525日；心脏于2040日；肢体于2446日；眼畸形在2439日外生殖器在3655日。同时由于许多器官是同期形成的，所以一种药物可造成多发畸形。药物对妊娠妇女的影响第九页，共三十九页。三中晚孕期4个月至分娩用药 受精第9周后，除 CNS 和女性生殖器官及牙齿仍在继续分化外，多数器

4、官及系统已完成分化发育阶段，妊娠中期和晚期用药问题，药物对胎儿的致畸可能性减少，但仍值得关心，慎重用药。 有些药物对胎儿的致畸不良影响是在假设干年后才显示出来。如孕妇服用己烯雌酚致生殖道畸形或阴道腺癌(青春期)药物对妊娠妇女的影响第十页，共三十九页。药物对妊娠的影响“全或“无的影响，即自然流产或无影响。是大多数器官分化、发育、形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形腭和生殖器。主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。药物药物对妊娠妇女的影响第十一页，共三十九页。四分娩前两周用药 孕妇于分娩前两周用药要 慎重。有的药物会对胎儿产生影响，如心动过快或过

5、缓、黄疸、溶血性贫血、低血糖等。五分娩期用药 哌替啶于胎儿娩出前1h应用较为恰当；缩宫素和麦角制剂用于引产，但胎儿娩出前不宜使用；硫酸镁是目前预防和控制子痫发作的首选药物，但用药过程应密切观察，假设镁离子中毒，可用钙制剂。药物对妊娠妇女的影响第十二页，共三十九页。一、胎盘对药物的转运和代谢一胎盘placenta的结构： 胎盘是将母体血与胎儿血隔开的屏障，由三个局部组成：羊膜底蜕膜绒毛膜为半透明薄膜，向胎儿面的，无血管无神经，光滑是胎盘组成的母体局部为中间层，是胎盘主要功能局部,起着物质交换和分泌某些激素的作用，是胎盘的循环部位。从受孕第13天，绒毛开始形成血管，子宫内膜螺旋动脉伸入绒毛间隙，到

6、第4-5周。胎盘循环开始，并逐步完善绒毛中逐渐长出血管，形成绒毛膜。胎儿的血液与母体的血液之间只隔着很薄的绒毛壁，且绒毛中的外表积又很大，总共有 15m2 药物对胎儿的影响第十三页，共三十九页。药物对胎儿的影响第十四页，共三十九页。二胎盘的药物转运：药物的跨膜屏障转运机制分类： 被动转运 滤过 主动转运 胞饮脂溶性高的药物大多数胎盘细胞膜的膜孔直径约 1nm,分子量小于 100 的药物可通过如氨基酸, Na+、K+、水溶性维生素,免疫球蛋白等药物通过分体细胞吞饮胎体，如蛋白质类、抗体等大分子药、分子量大于 1000 很少通过药物对胎儿的影响第十五页，共三十九页。三药物转运的部位：主要在绒毛血管

7、内皮细胞靠近分体细胞薄区，即血管合体膜 vasculo-syncytical membrane,VSM 药物通过胎盘的速度与 VSM 的厚度及面积有关：与厚度呈负相关与面积呈正相关早孕期较厚25m临产时变薄2m)随孕月的增加，绒毛膜的数目越来越多，母儿接触外表积越来越大，药物转运药物对胎儿的影响第十六页，共三十九页。四影响药物胎盘转运的因素：药物对胎儿的影响1、药物因素：脂溶性、分子大小、解离度、与蛋白结合率；2、胎盘血流量3、绒毛膜外表积和厚度第十七页，共三十九页。二、胎儿的药动学特点羊水肠道循环aminoenteric recirculation 口肾羊水循环：从妊娠期第 12-15周，胎

8、儿开始吞饮羊水，故可使羊水中药物进入消化道而被吸收入胎儿血循环，其代谢产物由尿排，又可被胎儿重吸收入胎儿血循环首关消除：经胎盘转运入脐静脉的药物，在未进入胎儿全身循环之前，大局部先流经胎儿肝，有些经肝代谢灭活。1、吸收：药物对胎儿的影响第十八页，共三十九页。2、分布： 胎儿肝、脑等器官相对较大，血流量多，药物胎盘脐静脉肝。 胎儿血脑屏障较差，药物易 CNS约 60 - 80 的血流入肝 胎儿血浆蛋白含量 母体 胎体的游离型药物 妊娠中期，胎儿有 1/3-2/3 脐静脉血可绕过肝，经静脉导管分流，故大大增加未经处理的有活性的药物直接心及 CNS 。妊娠32周内的胎儿，体内脂肪较少，而影响亲脂性药

9、物的分布，如硫喷妥钠等。药物对胎儿的影响第十九页，共三十九页。3、代谢：胎儿药物代谢的主要器官：肝脏代谢方式和步骤：第一步：氧化、复原、水解，主要是氧化羟化第二步：结合代谢酶： Cyt.p450但缺乏催化葡萄糖醛酸苷类生成的酶，特别是葡萄糖醛酸转移酶，故胎儿对药物的代谢能力、解毒能力均很差药物对胎儿的影响第二十页，共三十九页。4、排泄：妊娠1114周，胎肾开始有排泄功能妊娠36周胎肾已根本发育成熟，但小球滤过面积和小管容积都相对缺乏，故药物排泄缓慢，易蓄积药物在胎儿体内代谢极性大、脂溶性低的代谢产物，不易通过胎盘转运到母体血中，假设其代谢产物有毒性，那么极易胎儿中毒；如反响停水溶性代谢产物蓄积

10、中毒药物对胎儿的影响第二十一页，共三十九页。三、药物对胎儿的损害 在妊娠16周后，胎儿宫内生长缓慢的发生率增高。 母体用药可直接或间接导致胎儿生长发育缓慢，大剂量应用可对胎儿致死或致畸，小剂量使用具有致胎儿生长发育缓慢的作用，如苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类等一药物致胎儿生长发育缓慢药物对胎儿的影响第二十二页，共三十九页。药物对胎儿危害的分类标准： FDA关于药物对胎儿危险度的分类FDA于1979 年，根据动物实验和临床实践经验对胎儿的不良影响，药物分为 A 、B 、C 、D、X 五类：A类：早、中、晚孕期用药，最平安的一类，可以选用。B类：动物实验中未见对胎仔有损害，但尚缺乏临床对照观察资

11、料；或动物实验中观察到对胎仔有损害，但临床对照观察未能证实，可以适中选用。药物对胎儿的影响二药物的致畸作用第二十三页，共三十九页。C类：动物实验中观察到对胎仔有损害，但缺乏临床对照观察资料；或动物实验和临床对照观察资料皆缺，也可适中选用。D类：已证实对人类胎儿有危害，一般不选用，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无替代药物，在无其他良好有效的治疗措施下，其效益明显超过其危害时，不得不冒险应用。X类：动物实验和临床资料证明对胎儿危害大，明显超过治疗应用能取得的有利效应，归为禁忌之列。药物对胎儿的影响第二十四页，共三十九页。分类 代表药 可能损害A 维生素E、 叶酸B 青霉素类、头孢菌素类、 甲硝唑C

12、万古霉素、磺胺类、 异烟肼、抗哮喘药药物对胎儿的影响第二十五页，共三十九页。分类 代表药 可能损害D 四环素类 牙齿骨骼 卡那霉素 内耳损伤 苯妥英钠 唇裂、腭裂、智力低下 三环类抗抑郁剂 血细胞损害 口服降血糖剂 畸形 三甲双酮 骨畸形、小头 锂 心血管畸形药物对胎儿的影响第二十六页，共三十九页。分类 代表药 可能损害 X 抗叶酸、抗代谢药 脑和四肢畸形 香豆素类 五官、智力、 心脏损害 性激素类 生殖器官变化 沙利度胺 海豹肢畸形药物对胎儿的影响第二十七页，共三十九页。妊娠期可平安使用的药物尽量选用A类据病情适当应用 B 类，注意用药时间不宜过长。早孕期尽量防止不必要的用药妊娠期对胎儿危害

13、大、应禁忌的药物：X 类和假设干 D 类，局部 C 类及子宫兴奋药等药物对胎儿的影响第二十八页，共三十九页。第二十九页，共三十九页。第三十页，共三十九页。分类 用药注意 抗生素 多属于A、B类药物；禁用四环素、氯霉素、链霉素、卡那霉素、磺胺、呋喃类；慎用青霉素抗癫痫类 多数禁用苯巴比妥较平安解热镇痛药 慎用阿司匹林、吲哚美辛抗高血压药 常用普萘洛尔治疗成瘾性镇痛药 多数禁用或慎用麻醉药和催眠药 禁用戊巴比妥、挥发性麻醉药抗凝血药 选用肝素，其他禁用外用药物 禁用或慎用药物对胎儿的影响第三十一页，共三十九页。哺乳期妇女用药必须重视哺乳期用药第三十二页，共三十九页。一、药物的乳汁转运一血乳屏障bl

14、ood-milk barrier 即药物经毛细血管内皮、透过基底膜、细胞膜进入细胞内，然后再从腺上皮细胞的尖端细孔转运至腺腔乳汁中。二转运量： 一般都有限，不超过母亲用量的1-2%，而 SMZ等脂溶性高的药易进入乳汁乳汁脂肪含量较高哺乳期妇女用药第三十三页，共三十九页。三影响因素：与母体血药浓度最重要的决定因素、药物分子量、脂溶性、血浆蛋白结合率、PH值等有关。四M/P值：反映药物向乳汁中转运的量哺乳期妇女用药第三十四页，共三十九页。二、药物对泌乳的影响1、雌激素类药物：己烯雌酚小剂量促进乳腺分泌，大剂量抑制催乳素分泌；2、类固醇类避孕药：使哺乳妇女乳房胀痛，乳汁分泌减少；3、多巴胺及溴隐亭：抑制生理性泌乳哺乳期妇女用药第三十五页，共三十九页。三、哺乳期用药本卷须知1、哺乳用药应具有明确的指征；2、在不影响治疗的情况下，选用进入乳汁最少的药物；3、用药时间宜选在哺乳刚结束后，与下次哺乳时间间隔4h；4、需要大剂量、长时间用药且对胎儿产生不良影响时，需暂停哺乳哺乳期妇女用药第三十六页，共三十九页。1、妊娠期妇女药物代谢动力学具有哪些特点？2、妊娠的不同时期对药物的敏感性有何区别？3、影响药物胎盘转运的因素有哪些？4、依据对胎儿危害的分类标准，药物分成哪5类，各举两个代表药。思考题第三十七页，共