认识疼痛-有效护理

1、认识疼痛 有效护理认识疼痛疼痛是许多疾病共有的症状，长期以来一直困扰着人类人类为解决疼痛进行不懈努力，近20-30年发展迅速疼痛治疗发展简史疼痛治疗发展简史大麻、曼陀罗草根止痛（古埃及）压迫神经法止痛（1564年）冰雪、鸦片软膏局部止痛（1646年）氯仿用于分娩疼痛（1847年）于疼痛部位注射吗啡（1853年）注射法治疗三叉神经痛（1914年）化学合成止痛药物问世（19世纪60年代）疼痛治疗发展简史疼痛治疗中心（1961年，神经外科）私人疼痛治疗诊所（1962年，山村秀夫）疼痛治疗杂志“PAIN”出版发行（1975年，荷兰）第一届世界疼痛治疗大会召开（1984年，荷兰）世界疼痛医师学会（198

2、5年）疼痛文化部分意大利裔的美国人通常是以豪爽与开朗驱散疼痛。爱尔兰裔的美国人则倾向于用种种方式去掩饰疼痛。在中国的文化中，疼痛始终被当作是一系列痛苦的表现，为此人们祈祷神灵，目的往往在于减轻疼痛。澳大利亚洛德豪岛上的居民认为，倾诉疼痛可以减少心理负荷，减轻肉体痛苦。乌干达泰索族人喜欢将疼痛埋在内心深处，他们认为，诉说疼痛是不吉利的。吉布提人习惯将疼痛说出来，让亲人诅咒它，以此达到驱散疼痛的目的。疼痛的概念 疼痛是一种令人不愉快感觉和情绪，伴 随着现有的或潜在的组织损伤；疼痛是一种 主观感受。 -国际疼痛研究学会（Intenational Association for the Stuay o

3、f Pain,IASP）1979 将疼痛定为一种疾病人类第五大生命体征 体温、呼吸 脉搏、血压 疼痛微创无痛舒适 医患双方的共同追求世界卫生组织WHO疼痛的含义痛觉-个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑痛反应-机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等疼痛疼痛的分类疼痛分类-急性痛病因明确，为疾病或组织损伤所致的急性症状锐痛、快痛休克、虚脱、心率增快、血压升高情绪亢奋，有防御反应常见于手术创伤、急性炎症、脏器穿孔、分娩痛等疼痛分类-慢性痛原因不明发病慢、病程长植物神经功能紊乱精神抑郁、逃避行为常见于

4、慢性腰腿痛、神经性血管痛、晚期癌性痛 ？其它疼痛分类程度轻度痛、中度痛、重度痛、极重度痛持续时间一过性痛、间断性痛、周期性痛、持续性痛表现形式原位痛、牵涉痛、放射痛、转移痛感觉快痛、慢痛、顽固性痛疼痛对机体的影响内源性递质、活性物质释放神经体液反应多种激素释放（ATCH、ADH、胰高血糖素）抑制免疫系统 疼痛儿茶酚胺释放疼痛疼痛的测量 概述对于某种刺激，疼痛强度很少与刺激的程度相一致（疼痛受病人的心理和社会因素影响）测量临床疼痛不需要刺激来获得精神物理学标准，而是测量疼痛的主观感受病人对疼痛体验和自报口述描绘评分法（VRS，verbal rating scales）将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛

5、测量尺图形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用无痛轻痛中痛重痛剧痛最痛123456视觉模拟评分法（ VAS， visual analog scale）这是一种简单、有效，在表达疼痛强度时，最低限度的受到其它因素参与的测量方法。让病人及时评价不同点疼痛的绝对值，如药物治疗前后对比疼痛的变化可以得到更恰当的结果。无痛最痛0100数字评分法（numerical rating scales, NRS）此方法要求病人用0到10这11个点来描述疼痛的强度。0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛。此方法容易被病人理解和接受，可以口述也可以记录，结果较为可靠0 1 2

6、 3 4 5 6 7 8 9 10行为评分法（BRS-6，behavioral rating scale）(1)无疼痛(2)有痛，但易被忽视(3)有痛，无法忽视，但不影响日常生活(4)有痛，无法忽视，干扰注意力(5)有痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食等(6)存在剧烈疼痛，无法忽视，需要休息或卧床休息 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。无痛有点痛轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈疼痛 面部情绪评分法（facial pain expression）其它疼痛评分法Pr

7、ince-Henry手术后疼痛评分法疼痛日记评分法（pain diary scale，PDS）疼痛问卷表（pain questionnaires）45区体表面积评分法Prince-Henry手术后疼痛评分法该评分方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 评分方法如下： 0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受疼痛日记评分法疼痛日记评分法(PDS)也是临床上常用的测定疼痛的方法。由病人、病人亲属或护士记录每天各时间段(每4h或2h，或1h或0.5h)与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、

8、行走、卧位。在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。疼痛强度用010的数字量级来表示，睡眼过程按无疼痛记分(0分)此方法具有比较真实可靠；便于比较疗法，方法简单；便于发现病人的行为与疼痛，疼痛与药物用量之间的关系等特点。 疼痛问卷表疼痛问卷表(pain questionnaires)是根据疼痛的生理感受、情感因素和认识成份等多方面因素设计而成，因此能较准确的评价疼痛的强度与性质常用的有：麦吉尔疼痛问卷表(McGill pain questionnaire, MPQ)、简化麦吉尔疼痛问卷(short-form of McGill pain questionnaire, S

9、F-MPQ)、简明疼痛问卷表(brief pain qusetionnaire, BPQ)等。 45区体表面积评分法45区体表面积评分法是将人体表面分成45个区域并编号，让病人将自己疼痛的部位在相应的区域上标明评分标准：每一个区域定为1分，总评分反映疼痛区域的数目用不的颜色表示不同的疼痛强度计算病人疼痛占体面面积的百分比疼痛的心理治疗疼痛的心理治疗认知行为疗法支持心理疗法操作行为疗法催眠疗法眼动脱敏疗法介入治疗中减少痛苦和担忧的心理学手段疼痛的心理治疗认知行为疗法依据：行为是通过学操作方法习获得的，通过一些操作方法来消退、抑制、改变原来的行为重点在于改变患者的信仰、期望和应对能力用于术后痛、腰

10、背痛、烧灼痛、坐骨神经痛、颞下额关节痛、癌症痛和治疗性疼痛疼痛的心理治疗支持心理疗法支持和帮助患者适应目前所面对的现实（非分析性治疗）用劝导、启发、鼓励、支持、同情、说服消除疑虑、保证等方式发挥最大的潜力和优势，面对困难和心理压力，度过心理危机特点：被动接受者康复、复原中活跃的角色疼痛的心理治疗操作行为疗法识别出需要进行调节的疼痛行为找到出现在这些行为之前并对其产生影响的刺激确定针对这些行为的强化刺激与惩罚方式目标：移除疼痛行为的强化因素，并且提供对好的行为的奖赏疼痛的心理治疗催眠疗法基本要素：诱导、治疗性暗示、终止催眠体验的暗示用于牙科痛、分娩痛、癌症痛、头痛、神经源性痛、骨骼肌肉痛急性发作

11、疼痛的心理治疗眼动脱敏疗法眼动身心重建法（暴露疗法）要素包括：冥想、暴露、双焦点注意、放松和认知对创伤后应激综合征疗效显著，用于成瘾、抑郁和疼痛疼痛的心理治疗介入治疗中减少痛苦和担忧的心理学手段用恰当的语言向患者解释，使其清楚即将做什么强调可能体验的感觉的性质使用注意、分散注意、放松、引导想像的策略，减少治疗过程中产生的担忧过程中选择、控制、预期非常重要癌症疼痛的药物治疗和护理癌症疼痛的特征逐渐加重，持续时间长精神恐惧、焦虑50%-90%的患者直至死亡都伴有疼痛，50%为剧烈疼痛从病理过程看，会有不同机制的疼痛和吗啡类控制难以奏效的疼痛药物止痛的基本原则按阶梯给药按时给药口服给药个体化给药注意

12、具体细节 ？按阶梯给药轻度疼痛 解热镇痛药物(非阿片类止痛药 类)辅助药物 中度疼痛 弱阿片类非阿片类止痛药类辅助药物重度疼痛 强阿片类非阿片类止痛药类辅助药物按时给药第二剂量应在前一剂量药效消失之前给予，持续止痛突发剧痛，在原方案上增加一次（按q4h一次剂量50%-100%）晚上睡前，增加剂量的50%-100% ，保证无痛睡眠口服给药方便、血药浓度相对稳定，最好的止痛给药途径避免注射给药带来的创伤提高患者独立性可在家中接受疼痛控制个体化给药对麻醉药品敏感度个体差异很大阿片类药物没有标准计量凡是能使疼痛缓解的剂量就是正确剂量医生指导下进行，患者不能随意调节药物剂量注意具体细节护士将有关疼痛、评

13、估、药物使用等方法，准确明白的告诉患者、家属纠正惧怕药物成瘾的思想观念主动报告疼痛、参与疼痛的治疗用药后必须在1-2d内做到定时评估，及时调整药物疼痛给药的护理常用给药途径及注意事项口服给药：不能吞咽，不宜使用控释制剂直肠给药：塞入直肠下端，腹泻、肛门疾患禁用经皮给药：不宜用于需要迅速调整剂量的患者特殊给药途径及注意事项静脉给药：适用于持续呕吐、意识障碍及需要迅速增加镇痛药剂量的患者舌下含化：胃肠道功能障碍不宜口服其他：硬膜外、椎管给药避免使用肌内注射：吸收不可靠，引起局部发炎、组织硬结患者自控给药（PCA)PCA：利用能被控制的机械给药装置，让患者自控镇痛药物剂量控制瞬间发作的疼痛护士做好评

14、估、指导患者具有一定知识以掌握使用方法患者具有良好精神状态，过度镇静、精神恍惚禁用不良反应的观察及护理主要不良反应便秘恶心、呕吐镇静、嗜睡呼吸抑制身体依赖心理依赖便秘阿片类最常见，发生率90%-100%抑制肠蠕动，使肠道腺体分泌减少用药中配合使用缓泻剂，每天观察排便情况增加纤维素的摄入量，食用蜂蜜润肠腹部按摩严重时可用藩泻叶、灌肠恶心、呕吐药物刺激大脑中枢化学感受器，使前庭敏感性增加，胃排空延缓一般用药后数天至一周可减轻按时服用止痛药有效镇静、嗜睡药物作用于中枢神经系统，出现暂时性镇静作用慢性疼痛一旦缓解，嗜睡症状可在2-5d后消失日间予以含咖啡因的饮料对抗镇静作用活动时、接触尖锐性物品注意安

15、全护理呼吸抑制严重不良反应阿片类药物作用于脑干呼吸中枢，随剂量增加加剧呼吸抑制，甚至窒息疼痛本身即为呼吸抑制的天然拮抗剂生理刺激可以预防明显的肺换气不足（抬高头部、坐位、咳嗽、深呼吸等）发生呼吸改变，重新评估疼痛等级并调整药物剂量身体依赖特点：一旦治疗突然停止时会产生戒断症候群表现：焦虑、神经痛、不安、颤抖、热潮红等预防：阿片类止痛剂应在3-4周内逐渐减量，并延长间隔时间直到停用心理依赖即所谓“成瘾”，不是因疼痛需要，而是用药后的一种快感癌症患者发生率1%护士在疼痛管理中的作用疼痛管理的意义良好的疼痛管理有利于患者的预后良好的疼痛管理有利于提高患者的生活质量疼痛管理效果是评定医护服务质量的指标之一护士在疼痛管理中的角色职能疼痛状态的主要评估者疼痛措施的具体落实者是其他专业人员的协作者是患者和家属的教育者、指导者 ？疼痛控制的目标癌症疼痛控制的目标夜间睡眠、白天休息、日间活动、工作无痛333原则疼痛控制在3分以下（依据0-10数字评分表）3天完成剂量滴定每日爆发疼痛和药物解救3次非癌症疼痛控制的目标 依据0-10数字评分表当疼痛5分，护士可以选择权限以内的止痛措施，并报告医生当疼痛6分，护士应该报告医生，并使用有效的止痛药物展望将疼痛纳入护理教育在临床中开设继续教育项目在临床实践中培养适用于中国的疼痛专科护士思考题 疼痛分类-慢性痛药物止