护理管理核心制度课件

1、医疗护理管理核心制度内 容 提 要 护理管理核心制度 医疗管理核心制度 护 理 管 理 核心制 度1. 分级护理制度2.护理安全管理制度3 .抢救工作制度4. 查对制度 5.值班交接班制度6.病房管理制度7. 药品、被服、器材管理制度8.医嘱执行制度 9.药物过敏试验制度 10.病人告知制度 11. 保护病人隐私、宗教信仰制度 12. 病人安全转运制度13. 护理文书管理制度 14.护理不良事件报告制度15.给药制度 16.健康教育制度 17.压疮管理制度18. 导管滑脱管理制度19. 跌倒坠床管理制度20.输血/输液反应处理报告制度 21. 护理标识管理制度 （二）护理要求1、严密观察病人病

2、情变化，监测生命体征。2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3、根据医嘱，准确测量出入量。4、根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、保持病人的舒适和功能体位。6、实施床旁交接班。7、做好隔离工作，预防院内交叉感染的发生。1 分级护理制度一级护理（一）病情依据1、病情趋向稳定的重症病人。2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人。3、生活完全不能自理且病情不稳定的病人。4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。1 分级护理制度（二）护理要求1、每小时巡视病人，观察病人病情变化。2、根据病人病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实

3、施治疗、给药措施。4、根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、提供护理相关的健康指导。6、保持室内整洁、空气新鲜。7、做好消毒隔离工作，防止院内感染。1 分级护理制度二级护理（一）病情依据1、病情稳定，仍需卧床的病人。2、生活部分自理的病人。（二）护理要求1、每2小时巡视病人，观察病人病情变化。2、根据病人病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。1 分级护理制度1、认真落实质量管理制度以及各级护理人员的岗位责任制。2、如发生护理缺陷、事故，

4、应积极组织抢救，防止损害扩大。3、对危重、昏迷、瘫痪、意识不清、老年病人及小儿应加强安全保护，严防跌倒、坠床、烫伤、压疮等各种意外事故发生。4、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，帐物相符；内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用；高危药品专柜管理及交接登记。 2 护理安全管理制度1、专门设有专为抢救病人用的抢救室。2、备有完全的抢救器材与药品。3、急救车内物品放置有序。4、熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术。5、抢救室由护士长统一管理，一般抢救室由值班医生和当班护士负责。 6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救

5、规程。 3 抢救工作制度（一）医嘱查对制度1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。 3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4、一般情况下不执行口头医嘱。 5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。4 查对制度（二）输血查对制度1、抽血交叉配血查对制度（1）认真核对交叉配血单、病人血型检验单、床号、姓名、性别、年龄、住院号。（2）抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。（3）抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、

6、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。4 查对制度（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。（5）抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当班护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。4 查对制度3、输血查对制度（1）输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与

7、病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。（2）输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。4 查对制度（3）输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。

8、输血期间，密切巡视病人有无输血反应。（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。4 查对制度4、易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可打印治疗单，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。 5、使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签全名。6、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执

9、行，并向病人解释。 4 查对制度（四）手术查对制度（五）供应室查对制度（六）饮食查对制度1、核对病人床前饮食标识，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3、对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的目的和开始时间。 4、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。4 查对制度9、交班报告(护理记录)书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。 10、严格实行“十不交接” ：衣着穿戴不整齐不交接；危重病人抢救时不交接；病人出、入院或转科、死亡未处理好不交接；床边处置未做好不交接；皮试结果未观察未

10、记录不交接；医嘱未处理不交接；物品、毒麻药数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作作好准备不交接；护理记录未写完不交接。 5 值班交接班制度11、交接班的内容：（1）病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人病情变化及心理状态。 （2）医嘱执行情况，危重护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。 （3）查看重点病人，如新入、当日手术或术后3天内病人、危重病人、特殊检查治疗用药病人、有多重耐药菌感染病人等，有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通

11、畅情况。 5 值班交接班制度护士长 严格执行陪护制度 保持病房整洁 统一病房陈设 工作人员应遵守劳动纪律 被服、用具收回做终末处理 护士长负责保管病房财产、设备 每月召开工休座谈会1-2次 病房内不接待非住院病人，不会客 注意节约水电、按时熄灯 6 病房管理制度（一）一般管理 1、在护士长指导下，各类物品应指定专人分类管理，常用物品每天检查核对，一般物品每周核对，每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符应明确原因。2、凡因不负责或违反操作规程而损坏医疗器械设备，应根据医院赔偿制度进行处理。 3、科室物品不外借，特殊情况下，应办理借物登记手续，交接双方共同清点并签名。 7 药物、物品、被服

12、、器材管理制度（二）被服器械管理 （三）药品管理1、病房内所有基数药品，只能供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用。指定专人管理，负责清理和保管。 2、根据药品分类与性质分别放置并按保管原则保存，标签规范、完整、清晰。 3、所有口服药、安瓿药放于原装瓶和原装盒中保存，定位放置，保持清洁，每日检查，定时领取，以保证使用。 4、定时清点并检查药品质量，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期等现象或标签模糊及涂改者，不得使用。 7 药物、物品、被服、器材管理制度8、病人的专用药品与自理药品应注明床号、姓名、单独存放，因病死亡或其它原因停用，应及时清理退回药房，以避免浪费并减轻病人经济负担。 9

13、、病室小药柜应随时接受药房的检查、核对与指导。10、护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理。随时掌握和了解常规用药情况，防止积压，造成过期浪费。 7 药物、物品、被服、器材管理制度1、医生将医嘱下在医嘱本或电脑上，护士不得代录入医嘱。2、医师开出医嘱后，护士应认真校对医嘱，及时、准确转抄和执行医嘱，不得擅自更改。3、办公护士负责打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双

14、人查对制度。5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。6、每天医嘱由护士长或总责护士统一总核对一次。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7、每日医嘱执行单在次日进行再次查对后，专门保存。 8 医嘱执行制度1、遵医嘱准确用药，严格执行查对制度。 2、详细询问用药史、过敏史、家族史外，还必须做药物过敏试验，以防意外。 3、做过敏试验时，准确配置试验溶液，认真观察反应，正确判断试验结果。 4、治疗盘内备急救盒 。5、20分钟由两人观察结果 ，凡皮试结果阳性者应嘱病人留观半小时后才离开。6、凡药物皮试阳性者，应禁用该药物 。9 药物过敏试验制度7、凡药物过敏试验阳性者，

15、若需改用其他抗菌素，两者皮试时间应相隔一小时以上。 8、两种药物的过敏试验不应同时做，而应先后相隔半小时以上（急诊例外） 。 9、药物皮试阳性或过敏史者用红钢笔在病历上、医嘱单、注射卡、床头卡、一览表上醒目地注明药物阳性反应，并告知病人及其家属。10、对接受青霉素等治疗的病人，如果停药三天以上，则必须重新做过敏试验，如果在用药过程中药物的批号、厂家有更换时，也必须重新做过敏试验 。11、班班查对医嘱时，凡有药物皮试阳性或过敏史者，要同时查病人床头是否标记（挂有阳性警示牌），病历上是否有标记。 9 药物过敏试验制度文明优质服务 实行首接负责制 沟通，讲解注意事项 进行安全告知 尊重病人 关注病人

16、的心理状况 应用保护性约束 提供健康教育 外出告知 护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，经病人或家属签名同意后，才能进行操作 。病情危重 ，不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时 ，告知家属后果并签字 操作中做到细致 使用一次性医疗物品时，应遵循告知程序 根据专科操作的特点制定告知制度 做好出院评估及指导 10 病人告知制度1、医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重病人的义务和保护病人隐私的义务。 由于职业特点获知的患者病历及其隐私在法律上不得泄露和不当使用。2、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到病人的言语，可能对病人造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在病人面前谈论，以及在无关人员面前提

17、及，造成不必要的伤害。3、医护人员在查房时，可能对病人造成伤害的病情分析必须在病室外进行。4、医护人员有义务为其保守秘密，维护病人的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露病人隐私。11 保护病人隐私，宗教信仰制度5、医护人员在为异性病人进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对病人的保护。6、尊重少数民族病人的饮食、生活习惯，尊重宗教信仰，尽可能满足病人的需求。 7、医院做人流手术、妇科检查治疗等，医生在事先未征得患者统一的情况下，严禁见习医生介入，否则视为严重侵犯患者隐私权的行为。为妇女做检查时，按照隐私保护制度执行。8、违规泄露患者的隐私和秘密，导致医疗纠纷或

18、患者人身损害，将依据医疗事故处理条例处理。11 保护病人隐私，宗教信仰制度1、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。2、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收科室准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。 3、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。4、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况，同时注意在运送途中防晒、防雨淋以及推

19、送平车上坡下坡时防病人滑落。5、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。12 病人安全转运制度1、护理文书记录病人病情发展变化和医疗护理全过程，是解决争议过程中的重要举证材料。2、护理文书或记录 ，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。4、出院病人的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。5、护理部组织护理文书书写质量管理委员会成员进行每月抽查，发现的

20、问题填写质量反馈表，科室分析原因，提出改进措施，上报护理部，并进行效果评价。 13 护理文书管理制度6、病人出院或死亡后，其病历保存期不得少于30年。7、病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅8、各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定 。9、护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 10、护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。 13 护理文书管理制度11、原则上不能修改，若书写过程中出现错字时，使用同色笔，错字处画双横线，在画线的错字上方更改并签全名，并应保持原记录清晰可辨。每处错字修改不得超过3个字，每页纠错

21、不得超过2处，否则应重新填写。12、因抢救危重病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。13、为确保病人安全而设计的各种安全警示 。14、实施特殊护理技术前，有必要时签署病人知情同意书。13 护理文书管理制度1、不良事件指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 2、一般不良事件当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。严重不良事件当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质管

22、科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。 14 护理不良事件报告制度1、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。2、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。3、做好病人的用药指导。4、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改 。5、严格执行三查十对制度。 6、给药前要询问病人有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向病人解释以取得合作。 15 给药制度7、用药时要检查药物有效期及有无变质。 8、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置

23、引起药物污染或药效降低。9、严格按照规程执行化疗等特殊药物配置，使用规定溶媒。10、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。11、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向病人做好解释工作。15 给药制度住院病人健康教育的内容主要包括：（1）介绍主管医生、负责护士等。（2）介绍病室环境、作息时间，贵重物品的保管及病室安全注意事项，呼叫器的使用，卫生间的使用。 （3）介绍医院规章制度。 （4）相关疾病知识宣教，相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、化疗及特殊治疗宣教，康复指导，出院病人健康指导。（5）卫生常识及病室安全教育。

24、 16 健康教育制度 16 健康教育制度（二）健康教育形式 1、个体指导 2、集体讲解 3、文字宣传 （三）健康教育流程 1、评估健康教育对象的学习需要及接受能力； 2、制定相适应目标； 3、拟定适应的健康教育计划； 4、对健康教育结果进行评价。 （一）压疮评估制度1、压疮的意义2、好发部位3、高危人群 4、危险因素 5、压疮分期易发生压疮的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病病人；意识不清和服用镇静剂病人；瘫痪、水肿、发热、疼痛病人；大小便失禁病人；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。易发生压疮的危险因素包括：活动受限；体温升高；意识状态改变

25、或感觉障碍；应用矫形器械；营养不良或水代谢紊乱；药物影响；皮肤受潮湿刺激；全身缺氧。 17 压疮管理制度17 压疮管理制度（二）压疮预防制度1、用住院病人压疮风险评估报告表对病人进行评估后，对具有压疮危险因素的病人，应采取预防措施。2、保护皮肤，避免局部长期受压。 3、保持病人皮肤清洁，避免局部刺激。 4、促进皮肤血液循环 。5、改善机体营养状况。 6、对家属和病人开展压疮预防宣教，提高病人依从行为。7、对于高危压疮的病人，应实施压疮预报、登记、随访。1、认真评估病人是否存在管路滑脱危险因素。 2、护士应熟悉各类导管的护理流程 3、做好心理护理及健康教育，向病人、陪护讲解留置导管的重要性。 4

26、、认真做好导管的观察与护理，每班严格床头交接，详细记录。5、严格无菌操作，防止逆行感染 。6、妥善固定引流管，防止脱出或受压 。7、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案 。8、拔管应遵医嘱，拔管后注意观察病人的情况 。9、密切观察病情变化，做好护理记录。 18 导管滑脱管理制度1、入院后视需要定期评估病人跌倒的可能风险，包括年龄、精神状态、意识、全身情况及伴随的症状、肢体活动情况、步态等情况或因用药而发生的危险，作好护理记录。2、对跌倒风险高的病人，提醒病人及家属，告知有关病人跌倒的危险性 。3、注意保持病区地面干燥，洗手间应有注明 “小心地滑”的警示标志。4、教会病人一旦出现不适症状，最好先

27、不要活动，应用呼叫器呼救医护人员，给予必要的处理措施。5、将常用物品放置于病人易取处，必要时床铺备有床栏，鼓励病人在需要时按呼叫器请护士协助。19 跌倒/坠床管理制度19 跌倒/坠床管理制度6、对于有可能发生病情变化的病人，要认真做好健康教育 。7、对于极度躁动的病人，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对病人造成损伤。8、指导病人起床要慢，要有足够扶持才移动 。9、保持光线充足，。10、加强巡视，做好宣教工作及心理指导 。11、巡视中严密观察病情变化 。（一）输液反应的处理报告制度1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医

28、生。 2、配合值班医师，对症治疗、抢救。 3、留取标本及抽血培养。 4、检查液体质量 。5、上述各项均应填写输液反应报告表，24 h 内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。 6、准确记录病情变化及处理措施。 20 输血、输液反应处理报告制度20 输血、输液反应处理报告制度（二） 输血反应的报告处理制度1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉滴注生理盐水维持静脉通道。 2、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的输液管滴注生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。腕带

29、标识应标明：病人姓名、病区、床号、性别、住院号、年龄、诊断、过敏等，以保证对病人身份进行快速识别。 腕带颜色识别：1、病危及一级护理、手术病人佩戴红色腕带；2、意识障碍、老年人、语言及听力障碍防外出走失、跌倒等有风险病人佩戴黄色腕带；3、新生儿母子佩戴粉红色腕带；4、普通病人佩戴蓝色腕带；21 护理标识管理制度21 护理标识管理制度过敏标识：床头插有过敏标识牌；手腕带注明过敏内容；病历夹封面贴有过敏标识。各种管道标识：如负压引流管、尿管、静脉置管、鼻饲管、腹腔引流管、脑室引流管等。各种血型标识:输血病人要在输液架上挂有各种血型标识。 特殊用药标识：如：膀胱冲洗、肠内营养液、气道湿化等。21 护

30、理标识管理制度各种药物标识：治疗室内常见的药物用绿色标签，高浓度药物、毒麻药物、二类精神药品用红色标签。各种风险标识：如：防跌倒、防走失、防坠床、防烫伤、防冻伤、防误吸、防血栓、防压疮、绝对卧床、特殊感染等。温馨提示牌：提醒病人空腹抽血、B超充盈膀胱、今晚禁食水等。饮食标识牌：糖尿病饮食、禁食、低蛋白饮食、低胆固醇饮食、低盐低脂饮食等。 医疗 管 理 核心制 度1. 病历书写与管理规定2.病例讨论制度3 .查对制度4. 处方管理制度 5.会诊制度6 .值班交接班制度 7. 医嘱制度 8 .危重患者抢救制度 9.首诊负责制度 10.三级医师查房制度 11.临床用血制度1 病历书写与管理规定1.

31、病历书写应力求通顺、完整准确、字迹清楚整洁、不删改倒填、剪贴。2. 各项记录内容完整真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，不随意删划和贴补。医生签名使用手写签名。3. 病历书写必须为取得执业医师资格的本院医师。4. 对需要取得患者书面同意方可进行医疗活动的，患者应当签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字的，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，法定代理人或者被授权人无法及时签字的，可以由医院负责人或者授权的负责人签字。5. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；患者无

32、近亲属或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。1 病历书写与管理规定6. 病历书写日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。急诊、抢救等记录应记录到时、分。7. 药名使用中文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。8. 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压应用mmHg。9. 过敏药物在过敏栏内用红笔填写。如果病人认定无过敏史则填写“无”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。 病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。10. 疾

33、病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。1 病历书写与管理规定门诊病历：1. 简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等等均需记载于病历上，由医师签全名。 2. 初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3. 各种化验、检查申请单上的姓名、年龄、性别、日期要逐

34、项填写。根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。4. 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 5. 急诊病历应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分，并记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 1 病历书写与管理规定住院病历：1.新入院患者写入院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 2. 入院记录须在病人入院后24小时内完成。

35、急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成入院记录。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写入院记录。3. 入院记录、住院记录24小时内完成。上级医师修改病历应在72小时内完成。首次主治医师查房记录48小时内完成。急危重患者病历立刻完成，因抢救延误者，必须在抢救结束后6小时内完成。 4.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。内容重点突出，简明扼要。5. 因旧病复发而再次住院的病人，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中，然后再书写本次入院的现病史。再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同入院记录和入院记录。1 病历书写与管理规

36、定住院病历：6. 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。对病危伤病员根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；对病重伤病员，至少2天记录一次；对大中手术伤病员，术后3日内每天至少记录一次，有特殊病情变化随时记录；对病情稳定的伤病员，至少3天记录一次。7. 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察；要记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的处理措施、诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿；要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。8. 上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院 48 小时

37、内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。日常查房中病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。9. 病程记录由经治医师负责记载主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。1 病历书写与管理规定住院病历：10. 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。11. 手术病员的术前准备、术前讨论均应详细地记入病程记录内。凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。13. 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录

38、最后由科主任审查签字。14. 出院记录和死亡记录应在24小时内完成。出院记录内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。1 病历书写与管理规定病历复印：1. 住院环节病历因复印需要带离病区或诊室的，应当由科室相关工作人员负责携带和保管，并将复印申请人带至复印地点。复印时，申请人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。如患者或代理人自己携带病历资料要求复印时，病案室有权拒绝复印，并

39、将病历资料扣留，情节严重者追究相关人员责任。2. 发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行医疗事故处理条例中相关规定。3.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人可以申请复印或者复制病历资料，但必须出示相关证明文件。4. 因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,病案室可以根据需要提供患者部分或全部病历。但经办人员需提供该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明、经办人本人有效身份证明。2 病例讨论制度手术前病例讨论：由科主任或副主任医师及以上高年资医师主持，手术、麻醉医师、护士长及有

40、关人员参加，重点讨论诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理等。病例讨论会的内容由主管医生按病历书写基本规范要求及时记录在病人的病程记录中。死亡病例讨论：讨论时由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死亡诊断，本组上级医师和参加抢救的其他医师予以补充。重点讨论死亡原因、诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时、从中吸取那些经验和教训及今后努力方向，对于属于人为原因和工作流程不当的情况，主持人组织与会人员讨论问题原因，并归纳总结，提出改进意见和措施，由指定人员在规定的时间内进行改进，整理后记录在病人的病程记录中。3.

41、 疑难危重病例讨论:由科室主任支持，相关科室专家参加，重点讨论患者诊断，制定治疗方案，改进治疗措施，并提出应该注意的事项和护理要求等。3 查对制度临床查对制度：1. 开具医嘱、处方或各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、病案号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。2. 医嘱查对制度1) 转抄医嘱必须写明日期、时间及签名。转抄医嘱后，经查对无误方可执行，并做到班班查对。护士长每日必须参加总查对医嘱一次。2) 临时即刻执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。3) 核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

42、3. 执行医嘱时应进行“三查十对”、“一注意”： 同时应检查药品的质量，注意药物配伍禁忌，询问有无过敏史。4.采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。4 处方管理制度1.处方是作为患者用药凭证的医疗文书。2. 医院药房内药品必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。3. 经注册的执业医师在医院取得相应的处方权。试用期的医师开具处方，须经所在科室的上级医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。4 处方管理制度4. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范

43、、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项开具处方，医保处方还需要遵守医保处方管理规范的规定。5. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须遵守特殊药品管理规范和医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）规定，开具麻醉药品处方时，应有病历记录。6.处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。7.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。4 处方管理制度医师出现下列情形之一的，予以取消处方权：1、被责令暂停执业；2、

44、考核不合格离岗培训期间；3、被注销、吊销执业证书；4、不按照规定开具处方，造成严重后果的；5、不按照规定使用药品，造成严重后果的；6、因开具处方牟取私利。5 会诊制度院内会诊1. 科内会诊 针对本科内较疑难的病例，由主管住院医师或主治医师提出，主任医师或主治医师召集本科有关人员参加。由主管住院医师和主治医师报告病历并分析诊断、治疗情况，其他人员广泛讨论，明确诊断治疗意见。2. 科间会诊病人病情超出本科范围，需要其他科室协助诊疗。申请会诊由主治医师决定，主管住院医师填好会诊单（简要病史、体检结果、必要的辅助检查结果），提出会诊要求和目的，主治医师以上职称医师签字，送往会诊科室。应邀科室原则上派出

45、职称对等的医师参加会诊，并在收到会诊邀请后48小时内完成。如果遇到解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医师前来会诊。会诊时主管医师应陪同，介绍病情，共同研究讨论。5 会诊制度3. 全院会诊对象为需要各科会诊的疑难病例。参加会诊人员依次发言，发言内容要紧靠主题，条理清晰，简明扼要，能对患者诊疗提供确切参考意见，避免少龙式发言。4. 急会诊对象为病情发生紧急变化的病例，由主管住院医师申请，并在申请单上注明“急”字。特别紧急可用电话邀请，应邀医师要随请随到。因特情况不能前往时，也要派相应医师前往。会诊时申请医师必须在场配合会诊抢救工作。6 值班交接班制度1. 科室值班可以周安排，也可以月安排。值班人

46、员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。2. 值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的医师、见习医师、实习医师不得独立值班。3. 科室在非办公时间及节假日均须设医师值班。4. 值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责科室各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师或经管医师会诊和处理。5. 医院实行一线、二线、三线值班制。不具备条件的科室可以实行二线医师值班负责制。6. 各科室根据实际工作需要和技术人员构成情况，决定安排一线、二线或三线值班。6 值班交接班制度7. 二线医师接班后巡视病房一次，并听取一线班医师汇报，做到对危

47、重抢救病人心中有数。8. 二、三线夜间或节假日家中值班时，不得擅自去他处，如有事离开时，必须向值班医师说明去向，并保持通信联络畅通。值班医师每日在下班前10分钟到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，对危重病人除做好床头交接班，还应重点书面交班。9. 住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情稳定后，方可以交给值班医师。10. 值班期间值班医师负责全科伤病员和新人院伤病员的临时医疗和科室急会诊，书写新人院伤病员的首次病程记录，严密观察危重、手术后伤病员的病情变化，及时做好病程记录和医疗措施记录；负责检查、指导护士的工作。

48、6 值班交接班制度11.值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员唤请时应立即前往诊室。值班医师必须坚守工作岗位履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向值班护士交待去向，以保持联络。12.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。13.值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定记入值班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认。14.次晨早会上进行集体交班时，值班人员报告伤病员流动情况和新人院、危重、手术后、特殊检查等伤病员病情变化，危重伤病员应进行床头交班，特殊情况个别交班。对规定交班的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应

49、当面交清。值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。7 医嘱制度1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 2. 医嘱要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改。未执行或无药或需更改的医嘱，必须在停止或取消医嘱。3. 新入院普通病人要求在病人入院半小时内开具医嘱，新入院的危重病人要求在病人入院后立即接诊，并及时开具医嘱，不得延误治疗。4. 严禁不看病人就开医嘱。5. 各科室建立医嘱本，护士按医嘱本所开内容进行核对，转抄和整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。6. 手术后和分娩后要停止

50、术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。7 医嘱制度7. 在紧急情况下（如抢救或手术中），医师提出口头医嘱时，护士应复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并及时补下书面医嘱，一般情况下不得发出口头医嘱。8. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。9. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。医嘱类别长期医嘱：原则上在上午10：00前开出（新入院或危重病人医嘱除外），有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在2

51、4小时以内，一般的临时医嘱的执行时间为开列医嘱后15分钟内执行，危重病人临时医嘱需立即执行。口头医嘱：在紧急情况下（如抢救或手术中），医师提出口头医嘱时，护士应复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并及时补下书面医嘱，一般情况下不得发出口头医嘱。术后医嘱：各类手术后，均要重开术后医嘱。麻醉药品医嘱：按药学管理手册中的特殊药品管理制度的要求处理。8 危重患者抢救制度1. 定义：凡病人由于疾病发作，突然外伤或异物进入体内、身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，均为危重病人，须进行急诊抢救。2. 处理：2.1 门、急诊危重病人不用挂号，可直接到诊室，并在5分钟之内由医生、护士进行诊疗。2.2 对门、急诊危重病人的诊治有困难时，各科值班医生执行上级医生汇报制度和会诊制度，科主任接报后10分钟到场指导抢救。2.3 急诊、急救病人如需进行各种仪器检查或手术，门诊病人由急诊科、住院病人由病人所在科室负