5初发肾病综合征的病例讨论

1、一例初发肾病综合征的病例讨论 董雪指导老师：莫小兰/吴玮哲2017.10.26 病史简介 治疗经过讨论一初发肾综的治疗方案讨论二糖皮质激素使用前的思考讨论三利尿剂的合理使用讨论四扩容剂的合理使用 病史简介基本信息：2017.10.03日入院 3y 男 16kg 病历号 10039679主 诉：咳嗽、流涕6天，双眼睑水肿3天，发热1天。现病史：患儿6天前因接触“感冒”妹妹后开始出现咳嗽，伴有流清涕，间有进食、进水后出现呕吐，2天前患儿开始出现双眼睑水肿，晨起为重，咳嗽同前，流清涕，1天前患儿出现发热，热峰38.4，无寒战、抽搐，予物理降温后可降至正常，后无再发热，进一步诊治来我院就诊，急诊留观室

2、留观一天后转入我科。查 体：T36.6，P104次/分，R22次/分，神志清醒 双肺闻及少许痰鸣音 双眼睑轻度水肿 双肾区无叩击痛 病史简介辅助检查：2017.10.02门诊留观1、血常规：白细胞21.8109/L，N%70%，血小板379109/L。2、CRP：3.9mg/L。3、凝血四项+血浆D-二聚体：纤维蛋白原7.34g/L，D-二聚体1.89mg/L。4、尿液分析：蛋白5.0(+)g/L。5、生化：白蛋白16.7g/L，胆固醇TC12.5mmol/L。6、血沉：42.0mm/h。7、胸腹平片：胸部未见明确异常，腹部正位片未见明显异常。入院诊断：1. 肾病综合征，待查；2. 支气管炎出

3、院诊断： 1. 肾病综合征 2. 幽门螺杆菌感染治疗经过10.210.310.410.510.610.710.810.9-10.1010.1110.1210.13-10.1510.16-10.19抗感染呋辛50mg/kg，bid抗HP激素泼尼松片2mg/kg，晨顿服扩容复方右旋糖酐80ml,ivd,qd利尿托拉塞米0.5mg/kg,ivd,qd呋塞米片1mg/kg，bidbid氢氯噻嗪片12.5mg，bid氢氯噻嗪片12.5mg，qdbidqd螺内酯片10mg，bid螺内酯片10mg，qdbidqd qdqd抗凝肝素钠 肝素钠 病史简介 治疗经过讨论一初发肾综的治疗方案讨论二糖皮质激素使用前的

4、思考讨论三利尿剂的合理使用讨论四扩容剂的合理使用肾病综合征肾病综合征(NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征原发性继发性先天性肾病综合征诊断标准患儿情况尿蛋白定性24h定量一周3次 （+）50mg/kg5+2.23g（150mg/kg）血清白血症血清白蛋白25g/L16.7g/L总醇血症血清胆固醇5.7mmol/L12.5mmol/L水肿不同程度水肿双眼睑肾病综合征诊断标准儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一)：激素敏感、复发依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)肾病综合征分型临床表现单纯型肾炎型激素反应激素敏感型SSNS激素耐药

5、型SRNS激素依赖型SONS儿童肾综特点小儿时期NS总数90原发性(PNS) 85以上儿童PNS肾脏病理改变为微小病变糖皮质激素治疗敏感局灶节段性肾小球硬化/系膜增生80-90PNS患儿初始激素治疗可完全缓解糖皮质激素概念内源可的松氢化可的松外源泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 地塞米松糖皮质激素药理作用GC选用一般原则激素治疗方案诱导缓解足量泼尼松2 mg/(kgd)或60 mg/(m2d) 先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周。巩固维持 隔日晨顿服1.5 mg/kg或40 mg/m2疗程6周减量每4周10mg/m2（0.4mg/kg）临床方便操作 半片/一片国外建议7个月 我国主张9-

6、12月2010儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一)：激素敏感、复发依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)激素对比 泼尼松肝脏代谢为泼尼松龙口服制剂，吸收良好水钠储溜作用 较甲泼尼龙稍强5mg*100片/5元 泼尼松龙肝功障碍者适用口服制剂，吸收良好水钠储溜作用 较甲泼尼龙稍强5mg*100片/5元 甲泼尼龙肝功障碍者适用静脉剂型，水肿、腹水、呕吐严重影响吸收水钠储溜稍弱4mg*30片/30元（美卓乐）激素治疗方案诱导缓解足量泼尼松2 mg/(kgd)或60 mg/(m2d) 先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周。巩固维持 隔日晨顿服1.5 mg/kg或40 mg/m2疗程6周，然后逐渐减量

7、。减量每4周10mg/m2（0.4mg/kg）临床方便操作 半片/一片国外建议7月 我国主张9-12月2010儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一)：激素敏感、复发依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)bid/tid短期应用，一般不超过两周-急性期qd长期应用，上午8时-疾病初期qod两日量隔日服用，对轴抑制作用轻，但疗效会稍差，用于撤药-疾病控制缓解期下丘脑垂体-肾上腺轴2011糖皮质激素类药物临床应用指导原则-肾综治疗部分 未提及uptodate关于儿童特发NS治疗严重程度 VS ADR该患儿的治疗方案分析10.210.310.410.510.610.710.810.9-10.1010.1110.

8、1210.13-10.1510.16-10.19抗感染呋辛50mg/kg，bid抗HP激素泼尼松片2mg/kg，晨顿服扩容复方右旋糖酐80ml,ivd,qd利尿托拉塞米0.5mg/kg,ivd,qd呋塞米片1mg/kg，bidbid氢氯噻嗪片12.5mg，bid氢氯噻嗪片12.5mg，qdbidqd螺内酯片10mg，bid螺内酯片10mg，qdbidqd qdqd抗凝肝素钠 肝素钠疗效监护小结一初发一线药：激素足量足疗程，减少复发分次/QD QOD 合理减量不建议冲击治疗不建议常规加用免疫抑制剂 病史简介 治疗经过讨论一初发肾综的治疗方案讨论二糖皮质激素使用前的思考讨论三利尿剂的合理使用讨论四

9、扩容剂的合理使用治疗经过10.210.310.410.510.610.710.810.9-10.1010.1110.1210.13-10.1510.16-10.19抗感染呋辛50mg/kg，bid抗HP激素泼尼松片2mg/kg，晨顿服扩容复方右旋糖酐80ml,ivd,qd利尿托拉塞米0.5mg/kg,ivd,qd呋塞米片1mg/kg，bidbid氢氯噻嗪片12.5mg，bid氢氯噻嗪片12.5mg，qdbidqd螺内酯片10mg，bid螺内酯片10mg，qdbidqd qdqd抗凝肝素钠 肝素钠入院第9天使用激素尽量避免使用糖皮质激素的情况 1. 过敏；2.严重精神病史； 3.癫痫；4.活动性

10、消化性溃疡； 5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期； 8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡； 9.严重高血压；10.严重糖尿病； 11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）； 12.活动性肺结核； 13.较严重的骨质疏松； 14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。 2011糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素使用前准备病史精神、神经病史、高血压糖尿病、严重胃溃疡、骨折查体发热、咳嗽、腹泻实验室检查血常规、CRP、PCT、胸片、PPD、T-SPOT、幽门螺杆其他卡介苗接种、环境、监护人感染、胃炎、结核接触史糖皮质激素使用前准备积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化潜

11、伏性疾病：结核杆菌 查不查？治不治？ 潜伏结核检测和治疗为检查延后治疗 权衡糖皮质激素使用前准备积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化潜伏性疾病：幽门螺杆菌 查不查？治不治？ 幽门螺杆检测和治疗2016第 五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告该患儿的检测检查结果结核胸片正常接种过 卡介苗无接触史PPD（+）T-SPOT(-)HP大便幽门螺杆抗原弱阳C13尿素呼气试验阳性有呕吐史半年父亲有胃炎该患儿的治疗方案分析治疗方案结核未予治疗HP三联治疗2015儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识抗幽门螺杆药物用药教育服药时间 PPI饭前30min 减少肠胃反应 阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素饭前服 更好作用HP

12、PPI提高胃液PH，增强抗生素作用（胃酸环境易分解） 建议：PPI餐前30min，快吃饭前吃抗生素。奥美拉唑镁肠溶片“洛赛克” 患儿3y，碾碎服药，告知溶解于水中后尽快服用，不可碾碎小结二激素使用前需根据询问病史、查体、实验室检查等逐一筛查排除使用禁忌症积极治疗原发疾病、严密监测病情变化充分掌握给药禁忌和筛查指征，有助于给出用药建议 病史简介 治疗经过讨论一初发肾综的治疗方案讨论二糖皮质激素使用前的思考讨论三利尿剂的合理使用讨论四扩容剂的合理使用水肿水肿是以局部或全身性组织间液容量增加和组织肿胀为特征的临床表现。水肿机制血管腔流入组织间隙肾脏水钠储溜淋巴受阻回流儿童肾病综合征水肿水肿机制 充

13、盈 Starling定律 临床表现肾小球滤过率 血清白蛋白 钠排泄分数血管腔流入组织间隙充盈不足毛细血管胶体渗透压降低心动过速外周血管收缩 (手足冰冷、苍白)少尿 肾小球滤过率更可能高于正常值的75%严重的低白蛋白血症（10g/L） FeNa2%儿童患者可能表现为充盈不足或原发性钠潴留，成人主要是原发性钠潴留。区分这些机制对临床的重要性在于能帮助判断患者耐受利尿治疗的能力。 利尿剂益处 vs 风险水肿没有生命危险，风险可以致命益处消除水肿胸腹水风险血栓电解质紊乱急性肾衰竭低血容量休克把握指征，监护风险充盈不足利尿剂可能加重血容量不足过度充盈利尿剂耐受 较好个体化指征腹水胸水高血压严重水肿不适皮

14、肤感染激素治疗不敏感无高凝血栓风险监护电解质血清肌酐升高乏力、直立性低血压和/或四肢冰冷血栓Uptodate诸福棠实用儿科学利尿剂对比利尿剂对比药物分类作用机制和部位适应症禁忌症特点ADR托拉塞米袢利尿（强效）Na+-K+-2Cl-同向转运体抑制剂髓袢升支粗段。充血性心力衰竭，肝硬化腹水，肾脏疾病所致水肿磺酰脲过敏肾衰无尿者肝昏迷低钠钾镁低钙 耳毒（与其他耳毒药合用）氢氯噻嗪噻嗪类（中效）Na+-Cl-同向转运体抑制剂 远曲小管近端心源性、肝源性、肾源性水肿，高血压痛风与磺胺、呋塞米有交叉过敏肾小球滤过率30-40ml/min时无效低钠钾镁高钙螺内酯保钾利尿（弱效）醛固酮拮抗剂 远曲小管和集合

15、管 水肿，高血压，原发性醛固酮增高肾衰高血钾联合袢利尿就或噻嗪类使用高血钾说明书美国剂量手册药理学和治疗学手册利尿剂对比药物给药途径用法用量起效时间持续时间达峰时间口服生物利用度半衰期清除途径托拉塞米iv无儿童剂量推荐 根据成人折算10min60min内 3.5h肝硬化7-8h20%原型尿排泄80%肝代谢氢氯噻嗪po1-2mg/kg.d，分1-2次2-6h6-12h4-6h50-80%进食增加吸收5-15h肾螺内酯po1-9mg/kg.d，分1-4次1d停药后可维持2-3d2-3d65%- 90%进食增加吸收螺内酯1.6h坎利酮13-24h肝代谢为活性形式坎利酮说明书美国剂量手册药理学和治疗学

16、手册利尿剂临床应用1、单药使用袢利尿剂/噻嗪类，根据水肿程度选择利尿剂的强度2、首选口服，剂量由小到大至最大收益-风险比3、螺内酯因作用弱，起效慢，不单用4、一种利尿剂抵抗时可考虑加大剂量/多次给予小剂量/持续滴注 给药/换另一种利尿剂交替使用/联合两种利尿剂药理学和治疗学手册利尿剂临床应用袢利尿剂噻嗪螺内酯疗效低钾 疗效作用时间低钾 6、服药时间：饭前，吸收进食中的盐分 饭时，增加生物利用度 5、合理的联合应用：药理学和治疗学手册该患儿的治疗方案分析10.210.310.410.510.610.710.810.9-10.1010.1110.1210.13-10.1510.16-10.19抗感

17、染呋辛50mg/kg，bid抗HP激素泼尼松片2mg/kg，晨顿服扩容复方右旋糖酐80ml,ivd,qd利尿托拉塞米0.5mg/kg,ivd,qd呋塞米片1mg/kg，bidbid氢氯噻嗪片12.5mg，bid氢氯噻嗪片12.5mg，qdbidqd螺内酯片10mg，bid螺内酯片10mg，qdbidqd qdqd抗凝肝素钠 肝素钠该患儿的治疗方案分析使用指征不足 患儿眼睑、下肢轻度水肿，没有胸水、腹水-无指征 病程中尿量较平时减少，肌酐清除率160ml/min/1.73m2，血清白蛋白16.7g/L-血容量不足 纤维蛋白原，D-二聚体升高-血栓风险建议不使用或不过度使用利尿剂通过激素，抗凝治疗

18、，水肿自行逐渐缓解 ADR/风险监护乏力、直立性低血压和/或四肢冰冷电解质血肌酐血栓小结三利尿剂的使用应把握指征，监护风险，避免过度利尿利尿剂种类很多，袢利尿剂、噻嗪和螺内酯作用机制和利尿强度不同根据水肿程度和对药物的反应不同，利尿剂可单用也可合理的联用 病史简介 治疗经过讨论一初发肾综的治疗方案讨论二糖皮质激素使用前的思考讨论三利尿剂的合理使用讨论四扩容剂的合理使用支持点对利尿剂无效且血浆白蛋白过低者，可先扩容继之利尿扩容采用右旋糖酐（5-10ml/kg）以暂时改善低血容量，内加多巴胺（增加肾血流并排钠利尿）、酚妥拉明（可扩血管），滴毕静脉给予呋塞米1-1.5mg/kg，重症水肿可连用5-1

19、0日。诸福棠实用儿科学支持点药理作用间隙中的水分重回血管，提高血浆胶体透压使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液粘滞性，改善微循环，防止血栓形成复方右旋糖酐注射液说明书不支持点适应症：1. 急性出血，特别适用于急性大出血的初始治疗;2. 由于外伤、烧(烫)伤和出血等引起的外科低血容量性休克;3. 外科手术期间的血容量减少;4. 体外灌注时减少由于体外循环产生并发症的风险。复方右旋糖酐注射液说明书不支持点修正starling理论不支持点修正后的starling理论：胶体液不能使间隙中的水分重回血管不支持点修正后的starling理论：胶体液不能使间隙中的水分重回血管不支持点易发生过敏反应 说明书重大不良反应：过敏性休克，急性肾衰。 中国国家处方集2010年版，应做皮试（过敏体质者）U