医疗文书考核管理办法

1、欢迎下载内容仅供参考医疗文书考核管理办法（试行）一、住院病历管理（一）、定义与要求住院病历质量要求以卫生部 2010 年颁布的病历书写基本规范、江苏省卫生厅病历书写规范和江苏省 2009 年住院病历质量缺陷检查标准为依据。重点抓重度缺陷情况。住院病历要求以医院、科室、个人为单位，甲级病历达到 90%以上，消灭丙级病历。（二）、考核方法在运行病历以不定期抽查为主，结合上级主管部门检查和患者投诉为辅进行检查。出院病历在患者出院后进行全面检查，结合上级主管部门检查进行。检查中发现的问题及处理方式，医务部以书面形式通知到科室及本人。（三）、住院病历考核内容有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

2、病历眉栏填写不完整；病历完整度缺失。诊断不确切、依据不充分。主治医师查房记录无对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及签审。科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录。缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。医嘱书写不规范；缺相关医师签字。缺少医患沟通记录，必要的告知不足，不能充分体现患者的知情同意权。特殊检查（治疗）同意书缺谈话医师

3、签字。非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。不能在规定的时间内完成病历。（四）、奖罚原则以科室为单位，月甲级病历率达 90%，且无丙级病历，奖励科室人民币伍佰圆整（500:00 圆），每增加 1%增加奖励人民币伍拾圆（50：00 圆），科室最高月奖励人民币壹仟圆整（1000.00 圆）。年度科室甲级病历达 95%以上，且无丙级病历， 一次性奖励科主任人民币壹仟圆整（1000.00 圆）。（科主任为科室的第一责任人， 负责科室的全面管理工作，特别是医疗质量管理工作是科主任的重点工作，有关医疗质量问题的奖罚都应当与科主任挂钩。）医师个人年内有 9 个月以上甲级病历

4、率达 90%，且无丙级病历，年度奖励人民币伍佰圆整（500.00 圆）。检查中发现以上考核内容 113 项问题，按项扣罚，每份病历每项扣人民币壹拾圆整（10.00 圆），上不封顶。并对相关问题进行必要的修正与补充。检查中发现考核内容中的第 14 项问题，每份病历扣罚人民币贰佰圆整（200.00 圆），并在 12 小时内完成病历及其他相关内容的书写。运行病历在检查中发现的问题，到患者出院病历返回病案室问题仍未解决，除要求当事医师立即修正外，扣罚当事医师人民币壹佰圆整（100.00 圆），扣罚科主任人民币贰佰圆整（200.00 圆）。因所发生的错误导致医疗纠纷或医疗事故，当事人承担因此错误产生退款

5、及赔偿额度的 20%。二、申请单、报告单等管理（一）定义与要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，填写的完整、准确与否直接关系到整体的医疗安全，因此，要与病历、处方等医疗文书同等管理。各种申请单、报告单的填写要求以江苏省卫生厅病历书写规范要求为依据。（二）考核方法医务部不定期抽查辅助科室保存的申请单及门诊、住院病历中的报告单。导致患者投诉的申请单、报告单，上级主管部门检查到的申请单、报告单，临床医师或辅助科室投诉的报告单、申请单随时检查，及时处理。各科室之间相互监督、相互检查、相互提示，有问题的科室在接到其它科室提示后，应及时进行改正。有问题的科室或个人不及时进行整改，发现问题的科

6、室以书面形式报医务部进行处理。（三）、考核内容报告单无论任何原因引起的检验、检查结果与实际不符。申请单针对性不强，目的不明确，没有检查重点。申请单中缺乏病史描述、重要体征、重要检查结果、诊断意见等。申请单、报告单中患者姓名、性别、年龄等一般项目错误。各种检查报告单，在检查结果出具后 24 小时内按规定粘贴。（四）、奖罚原则检查中发现上述考核内容中的问题，按每单、每项扣罚人民币壹拾圆整（10.00圆），并对出现的问题进行相应的整改。第二次出现同类错误者，对当事人加倍处罚，每单、每项扣罚人民币贰拾圆整（20.00 圆），并对出现的问题立即进行整改。第三次出现同类错误者，扣罚当事人当月奖金 20%，待岗学习一个月，经考试合格后上岗，如经二次考试不合格将予辞退。经讨论核实，报告单诊断确实存在原则性错误，当事人扣