体液平衡讲稿

1、关于体液平衡第一张，PPT共八十页，创作于2022年6月2 体液:body fluid，体内存在的液体，体液中的溶质分电解质和非电解质两大类。 电解质：体液中存在的离子，体液中的无机物与部分以离子形式存在的有机物统称为电解质。 细胞内液（intracellular fluid，ICF）:2/3 细胞外液（extracellular fluid，ECF） 1/3血浆(1/4)细胞间液(3/4)体 液第一节 体 液 平 衡第二张，PPT共八十页，创作于2022年6月3二、体液中的电解质（一）、体液电解质的分布与平衡1、 电解质的功能 维持体液渗透压平衡，保持体液正常分布 维持酸碱平衡，有缓冲作用

2、影响神经肌肉兴奋性第三张，PPT共八十页，创作于2022年6月4 影响神经肌肉的兴奋性 低血钾，骨骼肌和平滑肌兴奋性降低，肌肉软弱无力，胃肠蠕动减慢，肠道出现麻痹等症状；高血钾，心肌兴奋性降低，心率减慢，甚至心跳骤停，导致病人死亡。第四张，PPT共八十页，创作于2022年6月52、 主要的电解质Na+、K+、Ca2+、Mg2 +Cl-、HCO3-、HPO4 2- 、H2PO4-、SO42-、有机阴离子ICF: 蛋白质 有机磷酸盐 K+ Mg2 +ECF: Cl- Na+ 3、 电解质分布 细胞外高钠、 细胞内高钾的分布主要依赖于细胞膜上的钠钾泵的主动转运功能。细胞内主要阳离子细胞外主要阳离子第

3、五张，PPT共八十页，创作于2022年6月6（三）体液的交换体液交换血浆与细胞间液的交换细胞间液与细胞内液的交换水总是向渗透压高的一侧移动动力：血浆胶体渗透压与静水压（血压）之差动力：渗透压第六张，PPT共八十页，创作于2022年6月7一、水平衡紊乱 临床表现：为总体水过少（脱水）或过多（水肿），或变化不大但水分布有明显差异，及ICF增多而ECF减少，或ICF减少而ECF增多。 基本原因：为水摄入与排出不相等，不能维持水的动态平衡。第七张，PPT共八十页，创作于2022年6月8（一）脱水体液丢失造成细胞外液减少，称为脱水。因血浆钠浓度的变化不同分为高渗性、等渗性、低渗性。 1、 高渗性脱水 水

4、丢失大于钠丢失，血浆渗透压增高 原因 实验室检查 临床第八张，PPT共八十页，创作于2022年6月92、 等渗性脱水 水丢失和钠丢失平衡，血浆渗透压变化不大 原因 实验室检查 临床消化道丢失；皮肤丢失；组织间隙体液贮存；第九张，PPT共八十页，创作于2022年6月10 3、 低渗性脱水电解质丢失多于水丢失，血浆渗透压降低 原因 实验室检查 临床血浆Na130或Cl - HCO3- 120mmol/L；细胞外液量减少，细胞内液量增多第十张，PPT共八十页，创作于2022年6月11（二）水肿 当机体摄入水过多或排出减少，使体液中水增多、血容量增多以及组织器官水肿，称为水肿或水中毒。原因：有血浆蛋白

5、浓度降低、充血性心力衰竭，或水和电解质排泄障碍等。根据血浆渗透压出现不同的变化，又可分为高渗性、等渗性、低渗性水肿。第十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月12二、钠平衡紊乱（一）钠平衡 功能：钠是细胞外液主要阳离子，对保持细胞外液容量、调节酸碱平衡、维持正常渗透压和细胞生理功能有重要意义 分布体内Na约50在ECF，40分布于骨骼，10存在ICF。 来源与去路Na 主要从肾排出 “多吃多排，少吃少排，不吃不排”第十二张，PPT共八十页，创作于2022年6月13（二）低钠血症 指由钠减少或水增多引起的细胞外液Na 150mmol/L， 临床主要见于水排出过多而无相应的钠丢失，如水样泻、尿

6、崩症、出汗较多及DM病人。 细胞外液渗透压升高，细胞内水向细胞外转移，病人出现口渴等细胞内脱水症状。第十四张，PPT共八十页，创作于2022年6月15三、钾平衡紊乱（一）钾平衡 功能 分布 来源与去路体内K约98在ICF，ECF的K 仅占2，血浆K 占0.3。 来源主要由外界摄入 80-90经肾排泄（多吃多排、少吃少排、不吃也排） 肾排钾影响因素 ADS促进肾保钠排钾，血钾升高、血钠降低促进ADS合成，酸中毒时尿钾增多、碱中毒时尿钾减少。第十五张，PPT共八十页，创作于2022年6月16（二）、钾平衡紊乱 血浆钾浓度不能反映体内钾总量 临床以血清K为准 影响血钾浓度因素 钾在ICF与ECF间的

7、转移 ECF的稀释与浓缩 钾总量 体液酸碱紊乱第十六张，PPT共八十页，创作于2022年6月17 低钾血症（hypokalemia） 血清 K+ 5.5mmol/L 原因输入过多排泄障碍细胞内钾向细胞外转移（代谢性酸中毒）第十七张，PPT共八十页，创作于2022年6月18第三节 体液钾钠氯测定 静脉血清（浆）用于测定K+、Na+、Cl-、HCO3- 毛细管从指头收集毛细血管血用于床旁检测仪 肝素化动脉全血主要用于血气分析 用血浆或全血应用肝素锂或氨盐抗凝第十八张，PPT共八十页，创作于2022年6月19一、钾钠测定（一）、标本 钾测定 临床多用血清，标本需注明 标本不能溶血 标本测定前冷藏结果

8、偏高 标本测定前37 温育则结果偏低 钠测定 标本溶血对测定影响不大 标本可以在2-4 或冰冻存放第十九张，PPT共八十页，创作于2022年6月20二、氯测定（一）、标本 汞滴定法 - 最早测定方法之一 库仑电量分析法 分光光度法 ISE - 目前最好方法，临床使用最多 可用血清、血浆、尿液、汗液等标本，在血清、血浆中相对稳定，肉眼可见的溶血无干扰。（二）、标本第二十张，PPT共八十页，创作于2022年6月21一、血液气体特性（一）、血液气体分压特性 所有溶解气体的分压的总和可能低于、等于或高于溶液的测定压力。第四节 血 气 分 析第二十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月22二、H-H

9、公式在血气分析中的应用（一）、化学反应基础CO2H2O H2CO3 H+HCO3ctCO2cHCO3 cdCO2 cdCO2 CO2 PCO2cHCO3 ctCO2 cdCO2K=cH+ cHCO3 cdCO2第二十二张，PPT共八十页，创作于2022年6月23（三）、临床意义 cHCO3 / cdCO2在血浆中的浓度比为20：1，此时pH为7.4。任何原因引起cHCO3 或cdCO2改变，都会引起pH的变化，这种比例变化分子代表肾成分，分母代表呼吸成分。 临床上将原发性cHCO3 紊乱用来对代谢性酸碱平衡紊乱进行分类，将原发性cdCO2紊乱作为呼吸紊乱的分类。 各种代偿机制都试图在cHCO3

10、 或cdCO2浓度改变时，恢复cHCO3 / cdCO2比例到正常。第二十三张，PPT共八十页，创作于2022年6月24标本采集与贮存1.病人准备2.采血及采血器准备隔绝空气:气泡存在会降低PCO2，使PO2升高。抗凝剂:肝素是常用的抗凝剂，与血液的比例为1:20。第二十四张，PPT共八十页，创作于2022年6月253.采血部位选择动脉血： 最常用。首选桡动脉，其次是股动脉。第二十五张，PPT共八十页，创作于2022年6月261. pH2. PaCO23. CO2CP4. SB 与 AB5. buffer bases (BB)6. base excess (BE)7. anion gap (A

11、G)呼吸性因素代谢性因素呼吸+代谢因素三、酸碱平衡紊乱的测定指标第二十六张，PPT共八十页，创作于2022年6月（一）血液的PH值 血液的PH值是表示血液中氢离子浓度的指标，正常人动脉血液PH变动范围为7.35-7.45。1.正常：a正常人； b.有单纯性酸碱平衡紊乱，但已调节； c.有同程度的酸中毒和碱中毒，PH变化相抵消；2.PH7.45，碱中毒27第二十七张，PPT共八十页，创作于2022年6月（二）二氧化碳分压（PCO2）定义：血浆中物理溶解的CO2分子产生的压力，称为二氧化碳分压，直接反应血浆中物理溶解的CO2的多少，是反映呼吸性成分的指标。 28第二十八张，PPT共八十页，创作于2

12、022年6月29物理溶解的CO2正常值3346 mmHg , 平均40mmHg意义反映呼吸性因素46 mmHg: CO2 潴留 原发性呼酸继发性代偿后代碱33 mmHg: CO2 不足 原发性呼碱继发性代偿后代酸第二十九张，PPT共八十页，创作于2022年6月（三）氧分压 (PO2)定义：血浆中物理溶解的所产生的张力。 正常人动脉血氧分压,9.98-13.3KPa,肺通气不足或肺泡膜通透功能下降时，氧分压下降。氧分压可用来判断缺氧程度及呼吸功能，氧分压7.3KPa时，表示呼吸器官功能衰竭。30第三十张，PPT共八十页，创作于2022年6月(五) 实际碳酸氢盐(AB)与 标准碳酸氢盐( SB)A

13、B是指用与空气隔绝的全血标本，测得的血浆中HCO3-的真实含量，AB的正常变动范围是22-27mmol/l，平均为24mmol/lSB是指在37时用PCO2为40mmg及PO2为100 mmg 的混合气体平衡后测定的血浆HCO3 -的含量。正常人约2227mmol/l31第三十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月AB受到呼吸因素的影响，SB不受呼吸因素的影响，只受代谢性因素的影响。AB=SB=24mmol/l 正常人AB=SB24mmol/l,代谢性酸中毒，如有呼吸的代偿，则AB下降，AB24mmol/l,代谢性碱中毒，如有呼吸代偿，ABSB32第三十二张，PPT共八十页，创作于2022

14、年6月ABSB呼吸性酸中毒，AB升高SB正常，肾代偿则SB也升高，且AB SB 均升高但ABSBABSB 呼吸性碱中毒，AB下降SB正常，肾代偿则SB下降，且AB SB 均下降，但AB16, 代酸)第三十七张，PPT共八十页，创作于2022年6月38肾功能减退 酸性产物乳酸血症酮血症外源性阴离子存积： 甲醇中毒、水杨酸中毒AG 见于根据AG的变化，可将代酸分为 正常AG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒) 高AG性酸中毒第三十八张，PPT共八十页，创作于2022年6月39 分析酸碱失衡病例的基本思路和规律一看pH, 定酸中毒or碱中毒二看病史, 定HCO3 和PaCO2谁为原发or继发改变 (or/

15、and根据H-H公式)三看原发改变, 定代谢性or呼吸性酸硷失衡 如果原发HCO3 - or , 定代谢性硷or酸中毒 如果原发PaCO2 or , 定呼吸性酸or硷中毒四看AG, 定代酸类型五看代偿公式, 定单纯型or混合型酸硷失衡第三十九张，PPT共八十页，创作于2022年6月40Acid-base balance: 酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程。Acid-base disturbance: 酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的酸碱超量负荷或严重不足或调节机制障碍,而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏.第四十张，PPT共八十页，创作于2022年6月41H2CO

16、3 H2O + CO2呼吸排出特点作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。 肺缓冲酸碱调节通过剌激呼吸中枢调节第四十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月42 肾调节排酸保碱特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径HCO3的重吸收磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌酸碱调节第四十二张，PPT共八十页，创作于2022年6月43血液缓冲系统： 反应迅速；但缓冲作用不持久。组织细胞的缓冲： 作用强，34h起作用，但易造成电解质紊乱肺的调节： 效能最大，30min达高峰；但仅对CO2有作用肾的调节： 对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（3-5） 第四十三张，PPT共八十页，创作于2022年6月44

17、第五节 酸 碱 平 衡 紊 乱 单纯性酸碱平衡紊乱 混合性酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱的判断第四十四张，PPT共八十页，创作于2022年6月45（一）血浆缓冲系统：HCO3-/H2CO3；Pr/HPr；HPO42-/ H2PO4红细胞系统：Hb-/HHb；HbO2/HHb；HPO42-/H2PO4-组织间液缓冲系统：HCO3-/ H2CO3；HPO42-/H2PO4-（二）肺的调节作用：通过改变呼吸运动，调节CO2排出量，控制血浆H2CO3浓度。（三）肾的调节作用通过排出H+（排固定酸）和重吸收HCO3-（保碱）来调节血浆HCO3- （四）细胞的缓冲作用1、细胞内外离子交换 （H+-K+交换，C

18、l- -HCO3-交换）2、骨骼缓冲作用（可造成骨质疏松）机体对酸碱平衡的调节第四十五张，PPT共八十页，创作于2022年6月46 总的来说，体液平衡的调节主要是通过血液的缓冲体系，肺的调节，肾脏的调节三个方面共同作用。其血液的缓冲作用是酸碱平衡调节的第一道防线，其中缓冲过程中消耗的碳酸氢根及碳酸可由肾和肺来补充，肺的调节最直接，通过呼吸改变二氧化碳分压，而调节体液的pH，肾脏的调节出现的最晚，但最持久。机体对酸碱平衡的调节第四十六张，PPT共八十页，创作于2022年6月47(二) 原因(Causes) 酸多, 碱少 原发性HCO3- , 而导致pH。 (一) 定义(Concept)单纯型酸碱

19、 平 衡 紊 乱 一、代谢性酸中毒 (Metabolic Acidosis) 第四十七张，PPT共八十页，创作于2022年6月481)固定酸产生：乳酸酸中毒、酮症酸中毒 2)酸的排出：严重肾衰 体内固定酸排出 RTA 型 集合管泌氢减少 H+在体内蓄积 3)外源性酸摄入过多：水杨酸中毒 含氯的成酸性药物摄入过多 1、 酸多(消耗HCO3-):4)高血钾：使细胞外H+ , HCO3- 第四十八张，PPT共八十页，创作于2022年6月491) HCO3-丢失：腹泻、肠瘘、肠道引流等含 HCO3-的碱性肠液大量丢失。 使用碳酸酐酶(CA)抑制剂 肾重吸收HCO3- RTA 型 碳酸酐酶 活性，近端肾

20、小管对HCO3-重吸收；3) 血液稀释性HCO3-：大量输入G.S或N.S。 2) HCO3-回收：、碱少:第四十九张，PPT共八十页，创作于2022年6月50(三) 分类 (Classification) 1. AG增高型：除氯以外的任何固定酸的血浆浓度所致的代酸；因AG，Cl-正常，又称血氯正常型代谢性酸中毒。 2. AG正常型：由于HCO3-浓度，引起血Cl-代偿性升高所致的代酸；因Cl-代偿性升高，又称血氯增高型代谢性酸中毒。 第五十张，PPT共八十页，创作于2022年6月51(四) 机体的代偿(Compensation) . 血液的缓冲代偿调节作用. 肺的代偿调节作用（主要的代偿调节

21、方式）呼吸加深加快 CO2呼出 代偿性H2CO3 维持pH相对恒定第五十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月524. 肾的代偿调节作用 CA和谷氨酰胺酶活性 泌H+， 泌 NH4+，重吸收HCO3-3. 细胞内外离子交换H+K+交换 高血钾第五十二张，PPT共八十页，创作于2022年6月53HCO3-pH PaCO2 例题 例 1. 1 糖尿病患者： pH 7.32, HCO3- 15mmol/L, PaCO2 30mmHg； 预测PaCO2 =1.515+82=30.52=28.532.5 实际PaCO2 =30,在（28.532.5）范围内，单纯型代酸 代偿公式：预测PaCO2 =1

22、.5HCO3- 82 判断： 如实测PaCO2在预测PaCO2范围之内，单纯型代酸如实测值预测值的最大值, CO2潴留，代酸+呼酸如实测值预测值的最小值, CO2排出过多,代酸+呼碱第五十三张，PPT共八十页，创作于2022年6月54 例 1.2 肺炎休克患者： pH 7.26，HCO3-16mmol/L，PaCO2 37mmHg； 预测PaCO2 =1.516+82=322=3034 实际PaCO2 =37, 超过预测最高值34，为代酸合并呼酸 例 1.3 肾炎发热患者： pH 7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO2 24mmHg； 预测PaCO2 =1.514+82=292=27

23、31 实际PaCO2 =24,低于预测最低值27，为代酸合并呼碱 HCO3-pH PaCO2第五十四张，PPT共八十页，创作于2022年6月55(五) 血气参数(Blood-gas parameters) pH7.35 HCO3- PaCO2 AB SB BB AB预测值的最大值， HCO3-过多，呼酸+代硷如实测值SB BE正值加大第六十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月62（一）定义：原发性HCO3-而导致的pH。 （二）原因：酸少 , 碱多 三、代 谢 性 碱 中 毒 （Metabolic alkalosis） 第六十二张，PPT共八十页，创作于2022年6月63经胃丢失H+：剧

24、烈呕吐，胃液抽吸经肾丢失H+ 长期大量使用利尿剂: 速尿、噻嗪等 原发性醛固酮增多症 Cushing综合征 低钾血症: H+向细胞内转移, 低钾性硷中毒 时，肾泌H+ ，反常性酸性尿肝衰时氨中毒ADS:1. 酸少第六十三张，PPT共八十页，创作于2022年6月64 2. 碱多碱性药物摄入大量输入含枸橼酸盐的库存血大量体液丢失HCO3-代偿性 : ADS,保Na+同时保HCO3- 纠呼酸时, 机械通气过快第六十四张，PPT共八十页，创作于2022年6月65（三）分类 1. 盐水反应性碱中毒：补充NaCl即可纠正的碱中毒；见于呕吐，胃液吸引及用利尿剂 2. 盐水抵抗性碱中毒：用盐水治疗无效，见于A

25、DS, Cushing综合征, 低血钾第六十五张，PPT共八十页，创作于2022年6月66（四）代偿调节 1. 体液的缓冲 OH-可被弱酸缓冲2. 肺的调节（主要的调节方式）H+（-）呼吸 继发性PaCO2(代偿极限PaCO2=55mmHg) 第六十六张，PPT共八十页，创作于2022年6月67 HCO3-重吸收尿呈碱性4. 肾的调节 碳酸酐酶活性 泌H+谷氨酰胺酶活性 泌NH4+ 3. 细胞内外离子交换 H+ 低钾血症第六十七张，PPT共八十页，创作于2022年6月68例3.1 幽门梗阻患者：pH 7.49，HCO3-36，PaCO248； 预测PaCO2 =40+0.7(36-24)5=4

26、3.453.4 实际PaCO2 =48,在（43.453.4）范围内，单纯代碱 代偿公式：预测PaCO2 =40+0.7 HCO3- 5 例 题判断： 如实测PaCO2在预测PaCO2范围之内，单纯性代硷如实测值预测值的最大值，CO2 潴留，代硷+呼酸如实测值SB BE正值加大第七十张，PPT共八十页，创作于2022年6月71（一）定义 PaCO2 （血浆H2CO3浓度）原发性而导致pH。（二）原因：通气过度，CO2排出过多。 1. 低氧血症(hypoxia) 2. 肺疾患：间质性肺炎, ARDS 3. 呼吸中枢兴奋性：癔病发作、高热, NH3 4. 人工呼吸机使用不当 通气过度 四、呼 吸

27、性 碱 中 毒 (Respiratory alkalosis) 第七十一张，PPT共八十页，创作于2022年6月72（四）代偿调节. 急性呼碱主要靠血液缓冲和细胞内、外离子交换，常因肾来不及代偿而呈失代偿。（三）分类. 急性呼碱：高热、人工呼吸机使用不当 2. 慢性呼碱：慢性缺氧、肺部疾病第七十二张，PPT共八十页，创作于2022年6月732. 慢性呼碱主要靠肾代偿: 肾泌H+ ，重吸收HCO3- （代偿极限：HCO3-减至1215 mmol/L）。第七十三张，PPT共八十页，创作于2022年6月74例4.1 癔病患者：pH 7.42，HCO3-19，PaCO229； 预测HCO3- =24+

28、0.5(2940)2.5=1621 实际HCO3- =19，在范围（1621）内，单纯呼碱 代偿公式 ：预测HCO3- =24+0.5 PaCO2 2.5例 题判断： 如实测HCO3-在预测HCO3-范围之内，单纯性呼硷如实测值预测值的最大值， HCO3-过多，呼硷+代硷如实测值预测值的最小值, HCO3- 过少, 呼硷+代酸第七十四张，PPT共八十页，创作于2022年6月75例4.2 ARDS并休克病人: pH 7.41，HCO3-11.2，PaCO218； 预测HCO3- =24+0.5(1840)2.5=11.5-15.5实际HCO3-=11.2，低于预测最低值11.5， 呼碱合并代酸 例4.3 肝硬化腹水患者大量利尿治疗后： pH 7.65