临床输血管理细则及考核办法

1、临床输血管理细则及考核办法为规范我院临床用血，确保医疗活动安全、有序的进行，根据卫生部医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范规定，现对我院临床输血进行如下管理：一、临床输血管理细则（一）医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，即凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。（二）临床输血一次用血、备血量超过1600毫升或超过8U时,要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。（三）输血前受血者必须做乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗体（HCV）、艾滋病病毒抗体（HIV）、梅毒螺旋体血清学试验

2、（急诊病人不能急查项目必须先采留血样）。 （四）经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。（五）输血前应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗。（六）自身储血、自体输血由血库负责采集血液和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输入术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。（七）患者亲友互助献血，应动员到血库填写登记表，再到吉安市中心血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合

3、格血液。（八）取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（九）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。2、立即通知值班医师和输血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录，逐级上报。（十）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时做以下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验人；2、核

4、对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血。二、考核办法根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定，制定临床用血管理专项检查考核办法，将考核结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、合理、安全的用血。1、检查人员：由医务科组织成立临床用血专项考核检查小组；2、检查方法：每季度考核检查一次，抽取输血病历至少30份；3、考核内容包括以下几方面：临床输血申请单的填写是否规范； 输血前是否有免疫学检查； 输血前患者是否签写输血治

5、疗同意书； 是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征； 大量用血是否有审批； 是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况。4、科室评价临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总 结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。 5、输血科评价医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务。 6、医务部评价根据报送材料和抽查，医务部每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。 以上检查结果将在全院医疗质量、安全督查简报公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措

6、施如下： 1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。 2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务部将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。 3、连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务部将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。 评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床

7、合理、安全、有效用血。 三、对临床用血和输血科管理工作的相关质量考核评价指标（一）输血科的质量考核评价目标1、血液内外包装验收合格率 100%2、各种血液的入、出库记录完整率 100%3、供、受血者血型复查率 100%4、血型鉴定和交叉配血实验正确率 100%5、血液发出准确率 100%6、血液在有效期内使用率 100%7、贮血冰箱的温度记录、超温报警和每周消毒记录完好率 100%8、全血、成分血贮存温度合格率 100%9、血型定型试剂质检合格率 100%10、各种耗材及试剂在有效期内使用率100%11、血标本验收、交接、登记差错为 012、ABO血型及RhD血型鉴定差错为 013、输血反应调查表返回率 100%14、室内质控完成率 100%15、室间质评合格率 100%。（二）临床输血相关科室的质量考核评价目标1、用血审批率 100%2、临床输血申请单填写完整率 100%3、输血治疗同意书签署率 100%4、输血前检查记录完整率 100%5、输血记录完整率 100%6、患者输血不良反应回报单