血液透析在临床中的应用课件

1、 血液透析在临床中的应用 顺德区第一人民医院 胡海棠 血液透析的概念与目的血液透析是一种治疗手段，是溶液通过半透膜与另一种溶液进行交换的过程，半透膜两侧溶液中的溶质分子由高浓度向低浓度的一侧移动，而水分子由渗透压低向渗透高的一侧流动，最终达到平衡。目的：是清除体内代谢的废物或毒物，纠正水电解质与酸碱的失衡，维持人体正常的新陈代谢。 血液透析基本原理弥散：1.定义：溶质由高浓度一侧向低浓度一侧的移动。2.溶质弥散的速度决定于三个因素：半透膜两侧溶质浓度梯度，溶质分子量和半透膜的理化性质。血透过程中，半透膜的一侧是血液，另一侧是透析液，溶质可以通过弥散作用在血液和透析液之间进行转运，从而达到清除体

2、内某些毒素和补充机体所需要物质的目的。 血液透析基本原理吸附：1.定义：在血液透析中，血液中某些异常升高的蛋物质、毒素、药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而在一定程度上清除体内的致病物质。包括有血液灌流、血浆吸附、免疫吸附。2.决定因素：吸附器的材料：常用树脂、碳粒等。 血液透析基本原理临床应用选择方式： 1.血液透析是一种弥散的透析方式主要清除小分子量的物质。用于急、慢性肾衰。2.血液滤过是一种对流为主的透析方式主要清除较大分子量的物质。用于急、慢性肾衰。3.血液灌流是一种吸附为主的透析方式，主要清除各种毒物、免疫复合物等。用于各种中毒、免疫糸统性疾病。 常用血液透析方式1.血液透析（He

3、modialysis,HD)普通透析器、管道、抗凝、半透膜两边弥散方式。各种代谢产物如尿素氮、肌酐等属于小分子物质，用HD清除效能高。2.血液滤过（Hemofiltration,HF)利用血液滤过器、管道、抗凝、补充电解质溶液（置换液）、半透膜两边对流方式对大分子量物质清除较好，如B2 微球蛋白HF清除较好。 常用血液透析方式3.血液透析滤过（Hemodiafiltration,HDF)HD+HF，利用对流和弥散的方式清除大、中、小分子物质较好，但技术要求较高，专门血液透析滤过机器价钱较贵。特别适用于需要血滤又不能增加透析次数的患者；HDF具有心血管状态稳定的特点，故适用于常规血透中易发生低血

4、压和不耐受超滤的患者。 常用血液透析方式采用动脉静脉穿刺或置管建立体外血液循环的CBP包括有：1.连续性动脉静脉血液滤过（CAVH)。 2.连续性动脉静脉血液透析（CAVHD 3.连续性动脉静脉血液透析滤过(CAVHDF)。 4.缓慢连续性超滤（SCUF)。这种方法不使用置换液和透析液，主要用于治疗血容量过多的患者。 常用血液透析方式采用静脉穿刺或置管建立体外血液循环的CBP包括有：1.连续性静脉静脉血液滤过（CVVH)。2.连续性静脉静脉血液透析（CVVHD)。3.连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)。 急性肾功能衰竭的透析治疗1.特点:.突然的小尿或无尿。.进行性氮质血症。 .水电解

5、质酸碱平衡紊乱。这里强调一下，急性肾功能衰竭不是原发病，而是多科室危重病人的继发病。2.发病率：是一种常见临床综合征，占综合性医院住院病例5%，重症监护室高达30%。3.死亡率：早期统计占有30%70%，平均50%。近年统计20%30%。有3个器官损害存活率小于20%。有5个器官损害存活率几乎为零。年龄大于60岁死亡率为70%。 急性肾功能衰竭的透析治疗4.急性肾功能衰竭判断标准:血肌酐进行性升高超过44.2mol/L/d。肌酐清除率降至低于50ml/min。在原有慢性肾衰患者，肌酐清除率较原来下降15%。 急性肾功能衰竭的透析治疗适应症：目前公认标准.利尿剂难以控制的水超负荷。.药物治疗难以

6、控制的高血钾。.严重代谢性酸中毒。.出现尿毒症严重并发症。 急性肾功能衰竭的透析治疗关于ICU中急性肾功能衰竭行肾脏替代治疗标准：.少尿,尿量200ml/12h；.无尿,尿量6.7mmol/L；.严重代谢性酸中毒，PH30mmol/L；. 肺水肿；.尿毒症脑病；.尿毒症心包炎；.尿毒症神经病变或肌病；.严重的血钠异常。 急性肾功能衰竭的透析治疗透析方法基本有两种，即连续性和间断性血液净化。连续性的有：弥散方法有连续性/静脉血液透析。 对流方法有缓慢超滤和连续性/静脉血液滤过。弥散+对流方法有连续性/静脉血液透析滤过。间断性的有：弥散方法有间断透析。对流方法有间断超滤和间断血液滤过。弥散+对流方

7、法有间断/静脉血液透析滤过。对复杂和危重急性肾功能衰竭更多选用连续性肾脏替代治疗（CRRT）。急性肾衰充分透析的目标1.恢复水电平衡:纠正水肿、血钠异常2.控制氮质血症:透析前尿素水平20mmol/L4.满意控制血钾水平在3.55.5mmol/L5.保持钙磷平衡:血磷为1.0 2.0mmol/L、 血钙为2.25 2.50mmol/L 6.适当的营养支持:热量为30 50kcal/(kg.d),蛋 白质摄入1.2g/(kg.d)7. 纠正贫血，HCT 80g/L8.防止并发症 慢性肾功能衰竭的透析治疗1.透前要区别CRF还是ARF.2.确定慢性肾衰竭的原发病.3.去除致CRF急性加剧的可逆因素

8、.4.治疗慢性肾衰竭的并发症(心血管并发症、慢 性感染、出血倾向）.慢性肾功能衰竭的透析治疗适应症:(二).可逆性慢性肾功能衰竭,透析有助 于缓解急性期. (三).肾移植前准备,肾移植后急性排 异导致急性肾衰或慢性排异移植肾 失功时.慢性肾功能衰竭的透析治疗透析方法:血液透析和腹膜透析透析充分性: 1.血尿素氮和血肌酐 2.干体重 3. 电解质酸碱平衡 4. 1.2Kt/v 1.5(反映尿素单次清 除指标) 5. PCR 1.11.3g/(d.kg)反映尿素 氮的变化 6. TACurea 50g/dl(时间平均的 尿素浓度)以尿素的变化反映尿毒素的变化. 7. 患者生活质量. 各种药物或毒物

9、中毒透析治疗透析时机: 1).血药浓度达致死量. 2).药物或毒物有继续再吸收的可能. 3).严重中毒导致低换气、低体温、呼衰、心衰等经积极治疗病情仍继续恶化。 4).中度以上脑功能不全伴有肺炎或已有严重的慢性肺 部疾病者.5).有严重肝、肾功能不全导致药物排泄能力降低者.6).能产生代谢障碍和/或延迟效应的毒物中毒(如甲醇、 乙二醇、百草枯）各种药物或毒物中毒透析治疗适宜透析的各种类药物或毒物: 安眠药、解热镇痛药、抗抑郁药、心血管类药物、抗菌药、抗肿瘤药、苯碱类、醇类、毒蕈、百草枯、重铬酸钾、有机磷、有机氯.下列情况不宜作血HP治疗1.作用迅速的药物,如氯化物.2.药物代谢清除率超过HP清除率.3.能被血液透析清除,且同时产生酸中毒的药物, 如乙酰水杨酸、咖啡因.4.药物的作用是不可