出现9例克氏柠檬酸杆菌泌尿系感染病例病人都为长期卧床-PPT文档

1、院內聚集事件實例某醫院脊椎中心傷口感染聚集事件某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染感染爆發事件某醫學中心痲疹聚集事件處置某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導尿管泌尿道感染感染爆發台灣某脊椎中心傷口感染聚集事件處理緣起台灣某國際知名之脊椎矯正醫師，由於剛由軍醫院退役，轉換至民間醫院成立脊椎中心。並聘請本人擔任該院顧問，負責感染控制工作。2010年5月12日，該脊椎中心主任認為轉到該民間醫院後醫療品質下降，連續出現多起脊椎矯正術後傷口感染的案例，急電本人前往處理。2月22日至5月13日 脊椎中心 再度入院清創的患者名單病患基本資料手術日/清創日上刀醫師刷手護士/骨助照護助理再入院情況細菌培養熊OO 37126

2、22/22再入院確認感染2010-1-11 op2010-1-27debridment2010-3-2debridment陳盈佑,陳宗成陳盈佑陳盈佑林純如/陳柍全薛佳琪/黃志勇曾裕惠楊慧微WBC 5330ESR 94CRP 7.33-3 pus/C CNS陳O 11441442/22再入院2009-12-25 OP2010-1-20debridment吳啟明,陳盈佑陳盈佑呂江梅劉郁婷/黃志勇黃薏臻WBC 7610ESR 79CRP 5.3pus/C:No growth吳OO 13552864/7再入院確認感染2010-3-23 Op2010-4-8debridment陳鴻昌陳盈佑林雅琪林佳芬/

3、陳柍全鄭惠方WBC 14460ESR 63CRP 9.54-9 pus/CCNS毛OO 4785444/3再入院確認感染2010-1-18 op2010-3-4Removal fix 2010-4-4debridment陳盈佑陳盈佑黃琪雅/黃志勇李珮瑄/陳柍全黃薏臻WBC 10810ESR 93CRP 15.94-4 pus/CStaphylo. aureus蔣OO 13534844/22再入院2010-3-1 op2010-3-5RemovalH/V 2010-4-22debridment陳宗成陳盈佑,陳宗成陳盈佑劉郁婷/黃志勇林純如曾怡方/黃志勇黃薏臻WBC 5330ESR 94CRP 7

4、.3H/V tip/C & pus/C:No growth簡OO 7255635/6再入院2010-4-12 Op2010-5-7 debridment張顧義陳盈佑白慧儀/黃志勇張嘉玲WBC 10290ESR 75CRP 3.94-23H/V tip/C: No growth 李OO 1372849疑似感染2010-4-19 op吳啟明顏金燕/陳柍全張嘉玲WBC 6200ESR 90CRP 20.25-5 pus/C:No growth吳OO 709368確認感染2010-5-5 op2010-5-12 debridment陳盈佑黃巧雯/陳柍全黃薏臻無5-12 pus/CCNS隋王OO 137

5、7401確認感染2010-5-4 OP2010-5-11 debridment 陳盈佑/張顧義陳盈佑顏金燕/黃志勇王蕾茹/黃志勇黃薏臻無5-12 pus/CAcinetobacter baumannii聚集事件初步分析：I病人自2月份分佈至5月份，病例無時間集中性由同一團隊負責開刀及照顧，大部分病例均無感染傷口護理已遵照國際規範照顧，已於去年年底完成教育訓練聚集事件初步分析：II8名病患傷口培養結果如下4:凝固黴陰性葡萄球菌1: 白色念珠菌1: 鮑曼不動桿菌2: 沒長菌聚集事件初步分析：結論凝固黴陰性葡萄球菌(4+2)為本次聚集事件最多的菌，另二位傷口感染均有原因，因此介入措施必須由凝固黴陰性

6、葡萄球菌之屬性分析介入 凝固黴陰性葡萄球菌植入物傷口感染的型態延遲型感染由落塵依附植入物表面造成以植入物失能表現潛伏期長立即型感染由皮膚菌株或落塵植入手術部位血塊造成潛伏期短此次聚集事件之可能原因刷手不正確備皮不正確消毒脫毛外科預防性抗生素介入措施與結果5月12日建議廢除剃毛，改用剪毛5月13日改用剪毛器5月13日後沒再出現傷口感染至今某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染聚集事件事件緣起: I第一位病患吳先生因診斷為輸尿管狭窄扭結，於4/19入住C1302-2病房，4/20早上9點30分至11點10分於手術室進行TURBT(RP+URS)，4/23發燒38.4採尿培養長銅綠；第二位病患林先生因診

7、斷為膀胱惡性腫瘤(病患長期血透)，於4/19入住C1309-1病房，4/20早上11點20分至下午1點25分於手術室進行TURBT(RP+URS)，4/22發燒38.6採血培養長銅綠。事件緣起: II經比對二位病患菌株之藥敏試驗僅安曲南不同，懷疑有共同感染因素，病患同日(4/20)同房間(17房)行相同手術，且使用同一付器械，病患主治醫師皆為吳錫金，住院醫師為謝博帆醫師；感控於4/30採泌尿科檢查室器械及5/11至手術室採集泌尿科相關器械及物品，並與相關人員訪談，及瞭解病患至手術室之處理流程姓名(醫師)住院期手術時間(術式)(房間皆為17房)侵入性管路感染菌種備註1.簡0郎(吳錫金)3/1-3

8、/93/2 8：5-10：00 TURBT (RP+URS)3/2-3/4 (on foley)3/4 (重on foley)3/4 U/C P.aeruginosa3/4 發燒382.王0川(吳錫金)3/1-3/43/2 12：25-13：30 TURBT3/2-3/4 (on foley)3/12於門診換foley3/19 U/C(中段尿) P.aeruginosa1.3/4有UTI現象至尿動力室檢查2.3/19至門診做U/C3.吳0勳(吳錫金)4/19-4/304/20 9：30-11：10 TURBT (RP+URS)4/20-4/22 (on foley)4/23 (重on fole

9、y)4/23 U/C(中段尿) P.aeruginosa4/22 至尿動力室4/23發燒38.44.林0富(吳錫金)4/19-4/264/20 11：20-13：25 TURBT (RP+URS)4/20-4/20 (on foley)4/23 (重on foley)4/22 B/C P.aeruginosa病患長期洗腎4/22發燒38.65.張0吉(葉進仲)5/4-5/155/5 10：25-13：35TUR-P5/5-5/7 (on foley)5/7 U/C ，B/CP.aeruginosa5/6發燒38.86.郭0栢(陳汶吉)5/7-5/125/8 12：25-14：30TUR-P5/

10、8-5/9 (on foley)5/8 U/R WBC 10005/10 U/C，B/CP.aeruginosa5/8已有UTI現象5/10發燒39.4泌尿科術後感染個案分析簡0郎王0川吳0勳林0富張0吉郭0栢廖0娟蔡0博張0成江陳0玉王0州Levofloxacin(LVX) SSSSSSSSSSSMeropenem(MEM) SSSSSSSSSSSGentamicin(GM)SSSSSSSSSSSAmikacin(AN)SSSSSSRSSSSCeftazidime(CAZ) SSSSSSRSSSSImipenem(IPM) SSSSSSSSSSSAztreonamATM SSSRSIRIIS

11、RPiperacillin/Tazobactam(TZP) SSSSSSSSSSSCiprofloxacin(CIP) SSSSSSSSSSSTrimethoprim/Sulfamethoxazole(SXT)RRRRRRRRRRRCefepime(FEP) SSSSSSSSSSSCefpirome(CPO) SSSSSSSSSSS感染個案藥敏試驗 初步分析三位泌尿科醫師進行尿道手術，在短時間內產生六次感染，均為銅綠假單孢銅綠假單孢為最重要的共同因子，決定由銅綠假單孢開始調查銅綠假單孢菌存在自然界的水中及環境中假設狀況：泌尿科的器械均在使用前重新清洗，常在不經意中被環境或水污染到，而造成感染採

12、樣進行地毯式環境採樣，包括：水龍頭、水槽、消毒劑、器械、刷手液、開刀房周邊環境共執行二次，都沒長出銅綠假單孢菌這該怎麼辦？院內感染聚集事件之原因Protocol Violation介入措施院感小組進駐開刀房與泌尿科醫師走一遍所有的流程，逐步排除可能造成感染的因子所有流程均予以記錄，一週之內寫出新的SOP，並改善所有的缺點。院感小組進行三個月主動監測泡消器械流程之缺失放置器械桌面鋪單面積太小易污染放置器械之桌子需以無菌布單完全覆蓋，不可露出桌緣 以OPA灌注內視鏡管腔時，用以灌注之20 ml針筒要每一台手術都換新，不可放置在清洗槽重複使用。抽消毒液沖洗管徑需使用無菌空針且需遵守單用原則器械放入器

13、械盒內消毒(注意消毒時間需足夠)器械盒下之臺面勿鋪布單每日應清潔臺面器械盒於更換消毒液時需清洗內部及盒蓋需更換戴無菌手套再取出泡消後的器械器械泡消後取出時需小心放入另一桶蒸餾水(管腔較長容易不小心碰到周邊而污染)打開無菌包鋪好無菌面再將器械小心擺放運送器械時，器械需以無菌布單完全覆蓋。器械擺放完成再使用無菌單完全蓋好將器械小心推至手術房內(全程需注意無菌技術)醫師及刷手人員未刷手穿無菌刷手衣並戴無菌手套後為病人鋪無菌大單內視鏡手術前建議醫師及刷手人員需先執行刷手技術至手術房內用20毫升無菌空針抽生理鹽水沖洗內視鏡管腔內殘留的OPA。(作用是完全去除殘留的消毒劑以保護病患)接上攝像頭並套上無菌管

14、套放置無菌檯面上攝像頭於使用前及使用後都要以75%酒精消毒，消毒者要戴無菌手套 醫師接上膀胱鏡使用生理鹽水沖膀胱換上輸尿管鏡需注意無菌技術更換內視鏡時需小心將接目鏡部分與攝像頭上之無菌管套固定好，避免滑落造成污染 使用過之內視鏡接目鏡部分視為污染 在檯上務必以無菌巾完全包覆手術結束後器械推至清洗區做清洗先鬆開器械關節再使用酵素泡器械用酵素泡器械之臉盆太小(部份器械過長) 不易浸泡應使用較長之器械盒使器械能完全浸泡使用紗布仔細擦拭器械表面運送至器械收藏室噴乾，收藏於器械櫃。器械噴乾，再以清潔布單包覆，收藏於器械櫃。壓克力盒內勿鋪毛巾，且每日需以酒精噴擦。每日最後一台手術後，器械收藏前應先經OPA

15、或過醋酸鍋消毒。消毒後之器械請勿放置於手術中使用過之器械桌，應放置在新舖單無菌之器械桌，運送至器械收藏室，噴乾，再以清潔布單包覆，收藏於器械櫃。器械清洗台需每日清潔制作器械清消標準流程並張貼術後清洗內視鏡之刷子應以高壓消毒，且應包裝成组，勿以其他非專業用刷子代替。儀器台面有灰塵手術房內儀器需每日清潔結果自此以後不再發生感染事件討論院感事件很多時候是找不出原因的抓一趟流程、立即更改SOP、馬上監控執行面是解決的方法2008.112009.03麻疹群聚事件事件緣起2008年11月起，台灣因為境外移入麻疹病例，造成多起醫院內及醫院間的感染事件台灣中部某醫學中心亦收治一位由大陸湖南省回台的麻疹病例，為

16、了防止麻疹在該醫院內散播，該院採取了一連串的措施中部某醫學中心採取之感控措施立即召開緊急院內感染管制委員會全院加強執行呼吸道衛生及咳嗽禮節運動建立電腦開機程式，醫師只要一開機就會顯出麻疹之訊息，提醒醫師注意兒科麻疹病例一律收治在內科隔離病房內科隔離病房之工作人員立即抽血測試麻疹抗體，無抗體者不得照顧麻疹病例麻疹群聚事件高雄A醫院 (5) 高雄B醫院 (3)感染源中國大陸南部C醫院 (1) 北部E醫院 (10)感染源中國大陸中部F醫院 (3)感染源中國大陸 南部G醫院 (8) 感染源越南麻疹病例接種史年份傳染鏈個案數未達接種MMR年齡（1歲以下）逾齡尚未接種MMR幼兒（逾齡月數）已接種MMR或M

17、V未接種成人0至67至1212以上幼兒成人2008南部A醫院南部B醫院812131（不詳）2009南部C醫院北部E醫院115141中部F醫院312南部G醫院82113（自訴）1（不詳）合計309618132比率30.0%20.0%3.3%26.7%3.3%10.0%6.7%53年份傳染鏈個案數指標個案感染地（發病日）次波疫情個案數（個案最後發病日）第一波第二波第三波第四波第五波2008南部A醫院南部B醫院8中國（11/4）2（11/15）1（11/20）1（12/2）1（12/16）2（12/23）2009南部C醫院北部E醫院11中國（1/23）1（2/4）1（2/15）6（2/21）1（3/

18、1）1（3/14）中部F醫院3中國（2/6）2（2/20）南部G醫院8越南（2/10）5（2/28）1（3/4）1 （3/12）以指標發病日為準，發病日距6天以內為同一個感染源，7至14天為第一波擴散，15至24天為第二波，其後每隔10天算一波。資料來源：Assessment of the Status of Measles Elimination from Reported Outbreaks: United States, 19971999. The Journal of Infectious Diseases 2004; 189(Suppl 1):S3642 傳染鏈持續時間54結論麻疹是

19、傳染力極強的呼吸道傳染病，無法以一般阻絕或圍堵的方法予以阻止將兒科痲疹病人收到內科病房是巧妙的利用空間執行隔離政策，有效分隔易感宿主由於痲疹傳染力極強，照顧者不可能以個人防護阻絕感染，因此必須限定照顧者為非易感宿主某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導尿管泌尿道感染感染爆發緣起2015年9月到2016年3月半年中間台灣某中部區域醫院呼吸照顧病房長期照病人中，出現9例克氏檸檬酸桿菌泌尿系感染病例病人都為長期臥床，長期置放導尿管，以前均不常出現泌尿系統感染，但最近出現9起，且均為相同菌株，顯然是感染爆發56感染爆發個案資料一覽表編號年齡性別床號住院日轉入 入期採檢日期/感染日檢體菌種164男RCW-19 (前

20、區)104040610408271040908U/CCitrobacter koseri Colony count : 100000 CFU/mlPseudomonas aeruginosa Colony count : 100000 CFU/ml247男RCW-17 (前區)102112210410211041017Urine PCN/C1041021.Urine PCN/CCitrobacter koseri + Morganella morganii 385男RCW-22 (後區)101062310205181041104B/CCitrobacter koseri Klebsiella

21、pneumoniae 472女RCW-3 (前區)104110210412221041115 (ICU-7採檢)U/CCitrobacter koseri Colony count : 100000 CFU/mlKlebsiella pneumoniae Colony count : 100000 CFU/ml感染爆發個案資料一覽表編號年齡性別床號住院日轉入 入期採檢日期/感染日檢體菌種578女RCW-23(後區)102102510212301041225U/CCitrobacter koseri Colony count : 100000 CFU/mlProvidencia alcalifa

22、ciens Colony count : 100000 CFU/ml642男RCW-27(後區)101022210412111050207U/C1050207.U/CCitrobacter koseri Colony count : 100000 CFU/ml785男RCW-22(後區)101062310205181050218U/CCitrobacter koseri Colony count : 100000 CFU/mlPseudomonas aeruginosa Colony count : 100000 CFU/ml880男RCW-1 (前區)10212141040915105030

23、2U/CB/CU/CCitrobacter koseri Colony count : 100000 CFU/mlB/CCitrobacter koseri 917男RCW-7 (前區)104113010502051050317U/CCitrobacter koseri Colony count : 100000 CFU/ml感染爆發個案資料時序圖初期調查結果病例分散在六個月內，雖同在一病房，但沒有照顧者及地緣的關聯性病患都為長期臥床病人，導尿管照顧良好，平時鮮有感染感染多發生在導尿管插管後期就在關聯性調查沒結果的時候，在病房的一角發現了一個東西60洗澡床照片洗澡床照片洗髮乳及沐浴乳改善前改善

24、後干預後的結果一直到目前為止並未再出現克氏檸檬酸桿菌的案例6667The End敬請指教 常用抢救药品应用知识 尼可刹米（可拉明0.375g/1.5ml）1、药理作用：选择性的兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快。2、适应症：用于中枢性呼吸抑制及循环衰竭、及其他中枢抑制药的中毒。3、注意事项：如剂量过大导致惊厥时，可用短效巴比妥类，如硫喷妥钠控制。4、不良反应：常见面部刺激症、烦躁不安、抽搐、恶心、呕吐等。705、给药方法：皮下、肌肉、静注。6、护理观察：（1）作用短暂，仅维持数分钟；（2）大剂量引起血压升高，心悸、出汗、呕吐、震颤及肌强直洛贝林（山梗菜碱3mg/1ml）1、药理作用：本品刺激颈动

25、脉和主动脉弓化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢。 2、适应症：用于新生儿窒息，各种原因引起的早期呼吸衰竭。3、注意事项：大剂量可兴奋迷走神经而导致心动过缓，传导阻滞，特大剂量可引起惊厥，呼吸麻痹，不良反应有恶心，呕吐，头痛，心悸。4、不良反应：恶心呕吐、呛咳、头痛、心悸等。5、给药方法：静注、肌注、皮下。6、护理观察：（1）恶心、呕吐、呛咳、心痛、心悸等（2）大剂量引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至晕厥一般情况下可拉明和洛贝林联合应用，称之为呼吸兴奋剂。去甲肾上腺素（正肾2mg/1ml）1、药理作用：直接兴奋受体，对受体作用较弱使全身血管收缩而使血压升高。2、适应症：治疗各种休克。3、注意事项（

26、1）药液外漏可引起局部组织坏死；（2）本品强烈的血管收缩足以使生命器官血流减少，肾血流锐减后尿量减少，组织血供不足导致缺氧和酸中毒；持久或大量使用时，可使回心血流量减少，外周血管阻力增高，心排血量减少，后果严重。4、护理观察：（1）禁止肌注和皮下注射（2）注意血压监测（3）严重高血压、动脉硬化、无尿病人忌用（4）消化道止血：8mg去甲肾上腺组加入100ml生理盐水口服或胃管内注入肾上腺素（付肾1mg/1ml）1、药理作用：可兴奋心脏，收缩血管，能解除支气管平滑肌痉挛，减轻支气管粘膜充血水肿。2、适应症：过敏性休克，支气管哮喘，心跳骤停的抢救。3、注意事项：不良反应有面色苍白，心慌，头痛，心律失

27、常，停药后消失，剂量过大注射入血管使血压骤升，反复局部注射易引起局部坏死。4、禁用于高血压，心脏病，糖尿病，甲亢，洋地黄中毒，心源性哮喘，出血性休克等患者间羟胺（10mg/1ml）1、药理作用：本品主要直接激动a肾上腺素受体而其作用。2、适应症：用于治疗低血压3、不良反应：心律失常4、给药方法：静注、皮下、肌内5、注意事项：甲亢、高血压、糖尿病、冠心病患者慎用。静注时药液外溢，可引起局部血管严重收缩，导致组织坏死腐烂或红肿硬结形成脓肿多巴胺（20mg/2ml）1、药理作用：兴奋1受体，大剂量可兴奋受体，中剂量增强心肌收缩力，小剂量兴奋肾，脑，肠系膜血管及冠状动脉。 2、适应症：各种类型的休克，

28、肾功能不全，心力衰竭，难治性心力衰竭。 3、注意事项：本品应强调按个体差异用药，用药前要注意补足血容量。不能与碱性药物合用。静注不应漏出血管。心动过速者禁用。 4、不良反应：胸痛、呼吸困难、心律失常。5、给药方法：静注应用。6、护理要点：（1）该药需要遮光密闭保存（2）大剂量可使呼吸加速、心律失常、过量可致快速性心律失常，可密切观察（3）使用前应补充血容量及纠正酸中毒（4）静脉滴注，应观察血压、心率、尿量和一般状况（5）对有周围血管病史者应用本品时，需要密切观察肢体色泽、温度变化，以防肢体严重缺血坏死去乙酰毛花苷（西地兰0.4mg/2ml）1、药理作用：强心药，加强心肌收缩力，减慢心率与传导。

29、2、适应症：急性心力衰竭，心房颤动，室上性心动过速。3、注意事项：不良反应有胃肠道反应，心脏毒性，神经系统症状。本品禁与钙合用，必要时间隔4小时。静脉注射要慢，应注意心率，心律的变化。 4、不良反应：洋地黄中毒。5、给药方法：肌注、静射。6、护理要点：（1）观察血压、心律及心率（2）心电图（3）心功能检测（4）肾功能（5）电解质过量时，由于积蓄性小，一般于停药后1-2天中毒表现可消退（6）遮光、密闭保存利多卡因（100mg/5ml）1、药理作用：局麻药，抗心律失常药，能降低心室肌应激性，提高心室致颤阈。2、适应症：治疗室性心动过速，室性早搏，心室颤动，表面麻醉3、注意事项：对局部麻醉过敏者禁用

30、。 4、不良反应：嗜睡，头痛，听力减退，视力模糊，定向障碍，大剂量可引起肌肉抽搐，惊厥，心动过缓，心律失常，低血压，传导阻滞。5、给药方法：静射、皮下。6、护理要点：（1）用于局麻时应防止误入血管（2）用药期间应监测血压、检测心电图、并备有抢救设备（3）出现心律失常或原有心律失常加重者应立即停药（4）与苯巴比妥、硝普钠、甘露醇、氨下西林配伍禁忌（5）密闭保存阿托品（1mg/2ml）1、药理作用：抗胆碱药，能解除迷走神经对心脏的抑制作用，加快心率，消除心脏传导阻滞，可解除痉挛抑制腺体分泌，散大瞳孔。2、适应症：用于窦性心动过缓，房室传导阻滞，阿斯综合症，胃肠道，胆绞痛，散瞳，有机磷农药中毒。 3

31、、注意事项：前列腺肥大，青光眼者禁用。 4、不良反应：口感、晕眩、瞳孔散大、兴奋。5、给药方法：静注、肌射。6、护理要点：（1）口感、晕眩、瞳孔散大、兴奋、烦躁等，过量用新期的明拮抗（2）冠心病、甲亢慎用（3）青光眼及前列腺肥大者禁用氟美松（5mg/1ml）1、药理作用：用于抗炎，抗过敏，抗毒，抗休克作用，肾上腺素皮质激素类药物，有影响糖类代谢，抗炎，抗过敏，抗毒，抗休克作用。2、适应症：严重的细菌性感染，严重的过敏性疾病，结缔组织病，肾病综合症，严重支气管哮喘，血小板减少性紫癜3、不良反应：长期使用可导致体重增加，下肢浮肿、骨质疏松、肌无力、出现精神症状等4、给药方法：静注、肌注、皮下5、注

32、意事项：大剂量可出现糖尿和库欣综合症，长期服用可导致精神症状苯海拉明（20mg/1ml）1、药理作用：抗组胺药。具有看组织胺H1受体的作用，对中枢神经有较强的抑制作用，还有阿托品样作用。2、适应症：皮肤黏膜的过敏性疾病，如荨麻疹、枯草热，过敏性鼻炎等，还可用于预防晕船、晕车、晕飞机等晕动病。3、不良反应：思睡、口干呋塞米（速尿20mg/2ml）1、药理作用：抑制肾小管对钠，氯离子的再吸收。本品能增加肾血流。2、适应症：用于各种原因的水肿，也用于肺水肿，脑水肿，药物中毒时在输液同时促进毒物排泄以及急性肾功能衰竭及高血压的辅助治疗。 3、注意事项：定期检查电解质，可引起脱水症，低血压，低血钙，等等，有胃肠道反应，偶有白细胞和血小板减少。 肾病综合症者禁用，红斑狼疮禁用。地西泮（安定10mg/2ml）1、药理作用：本品为苯二氮卓类抗焦虑药，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松弛作用。2、注意事项：孕妇，妊娠期妇女、新生儿禁用或慎用。 3、不良反应：嗜睡、头昏、乏力等，长期使用可致依赖性和成瘾性。4、给药方法：肌内、静脉5、护理要点：（1）常见嗜睡、头晕、乏力（2）偶见躁动、谵妄等反常兴奋现象（3）血栓性静脉炎（4）