内科学课件-子宫颈癌

1、 子 宫 颈 癌(Cervical Carcinoma) 概 述 1、子宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤,是全球妇女中仅次于乳腺癌的最常见的恶性肿瘤；在发展中国家妇女中则是最常见的。我国宫颈癌每年新病例为13.15万，约占全部肿瘤的1/3。 2、原发于子宫颈鳞-柱上皮交界处粘膜上皮的恶性肿瘤; 生物学特点-局部侵犯及淋巴转移为主; 临床表现-阴道不规则出血、排液为主; 治疗-手术、 放射治疗为主; 死因-局部未控、出血、感染、尿毒症为主。总体放疗后五年生存率50-70%。子宫的解剖位置及血管 一、流行病学 (一)地理分布 世界各国宫颈浸润癌的发病率差异很大。宫颈癌发病率最高的是发展中国家，最

2、低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美，地理分布反映宫颈癌的发病与经济发展有关。 我国宫颈癌的分布主要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原（三倍）。死亡率最高的是山西省(2047/10万)，超过全国平均水平一倍，最低是西藏(297/10万)。 (二)人群分布 (1)年龄：20岁以前是很低，20至50岁增长较快，其后上升幅度变缓。宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithel,neoplasis，CIN)和宫颈浸润癌的发病年龄完全不同。原位癌发病年龄高峰为30-40岁，较浸润癌早20年。 (2)民族：生活在同一地区不同民族宫颈癌的分布不同。 其中有一些特点： 发病较高的民族一般多为本

3、地民族或长期移居来的少数民族，如美国的黑人,较低的是夏威夷人，这与社会经济地位影响是一致的。 从高或中发病区移居至低发区，宫颈癌发病率也随之下降，这与环境因素影响有关。 在以色列的犹太人或非犹太人发病率均很低，可能与其有相似的保守性行为有关。 二、病因学 (1)性行为： 150多年前人们就发现在修女中宫颈癌极罕见。 初次性交过早、多个性伴侣和宫颈癌密切相关，其发生率为常人4倍； 70年代有人发现宫颈癌的死亡率和淋病的发病率之间正相关。在这些性因素中和宫颈癌的关系最恒定的是性伴侣数。 杨大望(1985)亦指出初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高133倍。有人认为这与青春期宫颈处于鳞状上皮

4、化生时期，对致癌物较为敏感有关。 (2)月经及分娩因素： 卫生不良以及月经期延长的妇女，患宫颈癌危险性明显升高。 多产和宫颈癌密切相关。我国许多省市报道分娩13次患病率最低，4-6次渐高，7次以上明显增高。 (3)男性性行为及有关因素：一些研究说明男性性行为与宫颈癌关系密切：即宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，还指出宫颈癌患者的配偶大多有各种性病史。 男性阴茎癌患者的妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3-6倍，其前妻患宫颈癌的男性，现在妻子患病率较对照组高2倍。 (4)吸烟：吸烟可能是宫颈癌的发病因素之一。 (5)避孕方法： 口服避孕药和宫颈癌危险度的关系受多种因素影响。口服避孕药

5、5年者危险性增加2倍，认为发生腺癌的危险性较高。应用屏障避孕法(子宫帽、避孕套)者危险性很低。 (6)人乳头状瘤病毒(HPV)：生殖道HPV感染在宫颈癌病因中具有重要作用。宫颈上皮内瘤样病变(CIN)及宫颈浸润癌中的HPV16及18型最常见。HPV在宫颈癌发生上的作用是在发生浸润癌前数月或数年早巳感染某种HPV的特殊类型，并非感染HPV的妇女都将发展为癌。 (7)其他： 一般认为遗传因素与宫颈癌之间并无关系。 宫颈腺癌的发病原因与宫颈鳞癌不同，腺癌的发生与性生活及分娩无关，而可能与激素有关。 三、病理 (一)不典型增生 鳞形上皮细胞分化不良，排列紊乱，但仍保持极性，细胞核增大，染色深，有多核形

6、成、分裂象异常等。其细胞异常开始于基底膜，逐渐向上延伸。 分为轻、中、重三度： (1)轻度不典型增生或称级：病变局限在上皮层的下13，细胞形态、大小与正常细胞不同，排列不齐，但仍保持极性。 (2)中度不典型增生或称级：上皮异常变化占上皮的23，上皮细胞排列紊乱，但细胞极性尚未完全消失。 (3)重度不典型增生或称级：病变几乎累及全部上皮层，细胞异型性大或全部未分化，细胞失去极性，成堆、核大、深染，分裂象不典型。 不典型增生可单独存在，也可以发生在原位癌的邻近与原位癌并存。 (二)原位癌（Carcinoma in situ） 是指复层上皮的全层完全被异常细胞所代替，极性消失，细胞显著异型性，异型细

7、胞不穿透基底膜，病变只限于上皮内，无间质浸润。病变多始于鳞柱上皮交界处，单发性，多数位于宫颈前唇，然后向柱状上皮或鳞形上皮方向扩展。 子宫颈不典型增生和原位癌统称宫颈上皮内瘤样病变(Cervical intraepithelial neoplasia,CIN)。国际妇产科联盟(FIGO)将宫颈原位癌列入宫颈癌0期。 (三)镜下早期浸润癌 在原位癌的病变中，偶然可发现有癌细胞小团已穿破基底膜，似泪滴状侵入基底膜附近的间质中，浸润深度5毫米。但是，即使是较浅的病变，一旦有了血管或淋巴管的侵犯，也认为是浸润癌。 1.鳞状上皮癌 约95的原发性子宫颈浸润癌是鳞状上皮癌。鳞癌的病理切片根据癌细胞的分化程

8、度可以分为三级。 工级：分化好； 级：中等分化； 级：未分化的小细胞(相当于宫颈底层 的未分化细胞)。 2.腺癌:5% 来自宫颈管的腺上皮。原发性宫颈腺癌可多为以下类型： (1)来自宫颈内膜： 1)粘液腺癌：来源于宫颈内膜柱形粘液细胞，为最常见的宫颈腺癌，其特征是产生粘液。预后差 2)来自宫颈内膜下柱形细胞即储备细胞的腺癌：癌细胞幼稚，常同时向腺癌和鳞癌方向发展，恶性程度高，预后差。 (2)来自残留副中肾管上皮的腺癌： 1)腺型腺癌：当残留的副中肾管上皮向子宫内膜腺癌方向分化时称之。这种腺癌也可能发生于异位的子宫内膜； 2)乳头状腺癌：当残留的副中肾管上皮向输卵管腺癌方向分化，即生长成乳头状腺

9、癌； 3)透明细胞癌：呈一片胞质透亮细胞或腺状结构。这和胚胎期其母服用乙蔗酚有关。 宫颈腺癌有无癌前病变尚有争议。因为至今未找到大家公认的宫颈管腺体的癌前病变。 四、临床表现 1症状 早期宫颈癌常无明显症状，也无特殊体征，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至宫颈光滑。尤其在老年妇女宫颈已萎缩者。阴道流血及白带增多是宫颈癌的主要症状。 阴道流血特点是不规则阴道流血，接触性出血。或月经期延长，周期缩短，经量增多等。白带增多，或血性白带，有腥臭，晚期患者继发感染时，伴有恶臭或呈脓性。 继发性症状- 2体征 大体分型： (1)外生型：最常见的一种。病灶来自外宫颈，鳞癌多见，向外生长，突出于宫颈阴道部表面，

10、较少侵犯宫颈旁组织，状如菜花故又称菜花型。组织脆，易出血。放疗敏感，预后相对较好。 (2)内生型：癌灶向周围组织生长，浸润宫颈管组织，使宫颈扩张并侵犯子宫下段、宫颈旁组织，颈管及子宫下段变大，质硬，这种癌预后较差。腺癌多见为此型。 (3)溃疡型：上述二型合并感染坏死后可形成溃疡，特别是内生型，溃疡可很深，有时整个宫颈及阴道穹窿部组织可溃烂而完全消失。五、试验室及器械检查 1、阴道脱落细胞学 国内外普查中首选的初筛工具。 (1)取材方法：是影响细胞学涂片质量的重要因素，除取宫颈涂片外，应加取颈管涂片，以提高涂片质量和检出率。 (2)诊断正确率：一般可达90左右。但有人收集国外不同作者的报道，准确

11、率差异很大，为76- 92.6。 假阴性率： 阴道刮片50%， 宫颈刮片15%， 颈管刮片8%。 取材技术、部位准确、涂片均匀很重要。 减少假阴性和假阳性，关键在于： 统一诊断标准； 重视级涂片，过去认为级涂片是良性涂片，近年来发现级涂片中有一定比例的不典型增生和癌； 应结合临床、细胞学及病理等综合判断，对可疑或不能肯定的报告应重复涂片或同时取宫颈和颈管二个涂片 2.阴道镜检查 阴道镜检查是CIN和早期宫颈癌的重要辅助诊断方法之一。能迅速有效的鉴别宫颈有无病变；准确定位；有助于找到早期病变的部位、范围、性质及程度。 诊断主要依据以下四个方面： 病变的区域性分布； 上皮的颜色和混浊度； 表面构型

12、； 血管结构。 必须强调阴道镜检查只是辅助诊断、不能代替刮片细胞学及活体组织检查，也不能发现颈管内病变。 3活体组织检查： 最后确诊必须依据宫颈活检的病理检查。盲目活检的癌漏诊率最高12一26。 4颈管刮术 颈管刮术有助于明确颈管内有无病变或癌瘤是否累及颈管。 颈管刮术的指征： 细胞学异常或临床可疑癌的绝经前后妇女； 病变延伸至颈管内； 细胞学多次阳性或可疑，阴道镜检查阴性或不满意及镜下活检阴性者。 5宫颈锥形切除术 为早期宫颈癌传统而可靠的诊断方法，因并发症较多，并须住院，现已逐渐被其他方法代替。 诊断性锥切的指征有所修订如下： (1)细胞学多次阳性，阴道镜检查无异常。 (2)细胞学报告比阴

13、道镜下定位活检或颈管刮术的结果重，并提示有可疑浸润。 (3)碘染或阴道镜下多点活检疑有早期浸润。 (4)较高级别的CIN病变超出阴道镜检查范围延伸至颈管内。 (5)怀疑宫颈腺癌者。 6肿瘤固有荧光诊断法 是近年来诊断CIN和早期癌的一个快速诊断的新方法。其原理是利用人体不同组织原有荧光亲和力，并能滞留在癌组织中，经紫外线激发产生特殊光谱的荧光峰值，藉以鉴别肿瘤和正常组织。 7其他方法 宫颈照相，环状电烙活检是80年代发明的一种方法。 六、诊断 临床症状和体征，上述的辅助检查方法协助诊断宫颈癌并不困难。 有些较晚期的病例尚需用以下方法协助诊断： 1膀胱镜 阴道前壁受侵犯较深或临床可疑膀胱被累及者

14、，应行膀胱镜检查，了解粘膜受侵情况。 2直肠镜 ； 临床可疑直肠受侵犯者。 3影像检查 ： (1)胸部透视：是治疗前常规检查项目。最好摄胸片检查。 (2)静脉肾盂造影：帮助临床分期。此项检查对治疗后宫旁复发的诊断有一定帮助。 (3)淋巴造影及血管造影：对盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移的诊断可能有帮助。 (4) B超：可以测出肿块大小，宫颈肿块与宫体比例，官腔有无积液，肿块与膀胱及直肠的关系，对治疗后的随访有一定的指导意义。 (5) CT及MR：可以测出肿块的从属性，结构、部位及大小。鉴定肿瘤向宫旁及盆壁播散情况。可以显示增大的淋巴结。由于检查费昂贵而未能广泛应用于宫颈癌诊断。 4放射性同位素肾图

15、可用检查输尿管梗阻及肾脏排泄功能及分期、随访。 5其他检查 如CEA可作为宫颈癌(特别是腺癌)治疗后的监测。 七、分期（见插图） 是指导治疗、估计预后、疗效评价的指南。目前广泛采用的是国际妇产科联盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics FIGO）提出的宫颈癌国际临床分期标准。 宫颈癌国际临床分期标准 : 分 期 标 准 0期 浸润前期癌 原位癌、上皮内癌。（不列入侵癌治疗效果统计）I期 癌局限于宫颈(不考虑宫体侵犯) Ia期 子宫颈临床前癌，即肉眼未见病变，在显微镜下检查才能作出诊断。 Ib期 临床可见或不见病变。血管间隙

16、漫润，血管内或淋巴管内有瘤栓不改变分期 期 癌灶超过宫颈，但阴道浸润 1/3，宫旁浸润已达盆壁。有肾盂积水或肾无功能者列入期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外。 a期 癌累及阴道已达阴道下13。 b期 癌浸润宫旁已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能者 期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱 粘膜或直肠粘膜 a期 癌扩散致邻近器官 b期 癌扩散至远处器官 任何浸润癌的治疗统计不应包括0期病例。八、转移途经：（见插图） 局部浸润 最常见。 外生型 阴道壁蔓延； 颈管型 颈管扩张宫腔； 内生型 颈管旁间隙结缔组织蔬松，癌颈管旁间隙、骨盆壁 压迫一或两侧输尿管梗阻 向前 宫旁膀胱间隙 膀胱 尿频、尿急、血尿等

17、 膀胱阴道瘘。 向后 宫颈直肠间隙 压直肠，便秘 穿透直肠粘膜 便血、直肠阴道瘘。 淋巴转移 常见 癌组织最先沿淋巴管转移至一级组淋巴结群,而后为二级组,也可经骶前淋巴结向腹主动脉旁淋巴结转移。 （1）一级组淋巴结群：宫旁淋巴结，宫颈旁或输尿管旁淋巴结，闭孔淋巴结，髂内淋巴结，髂外淋巴结。 （2）二级组淋巴结群：髂总淋巴结，腹股沟深、浅淋巴结，腹主动脉旁淋巴结。 晚期可转移至左锁骨上淋巴结。 淋巴结转移的发生率与下列因素有关： （1）肿瘤体积 临床期别。 （2）组织学类型 腺癌早期可淋巴转 移。 （3）颈管型癌易发生转移。 血行转移 少见。 九、治疗原则 轻度不典型增生则按炎症处理； 中度不典

18、型增生可用激光冷冻或锥切; 重度不典型增生或原位癌一般须进行子宫全切术，但如果迫切要求生育，也可在锥切后密切定期随访。 (一)镜下早浸癌 如经锥切证实确系镜下早浸癌，可行全子宫切除或次广泛子宫切除术。 (二)浸润癌 宫颈浸润癌的主要治疗手段是 放射治疗 手术治疗 同步放化疗 1放射治疗 是宫颈癌的主要治疗手段；各期均可应用，疗效好。以腔内照射+体外照射的方法应用最普遍。 (1)腔内照射：主要照射宫颈癌的原发区域。 (2)体外照射：主要照射宫颈癌的盆腔蔓延和转移区域。 2手术治疗 适用于少部分宫颈癌。 (1)广泛性子宫切除术：适用于0期、Ia期及部分工b期患者。此种手术并发症少，疗效亦好。 (2

19、)广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术：适用于Ib期及部分a期患者。 (3)盆腔脏器清除术：分前盆、后盆及全盆清除术三种。适用于癌侵犯膀胱和或直肠，无 远处转移，不宜放疗而又可能切除者。此种手术损伤性较大，疗效也不甚理想，一般很少采用。 注：早期宫颈癌四级手术范围 一级，筋膜外全子宫+附件切除； 二级，扩大全子宫切除（阴道宫旁组织各切1cm）； 三级，次广泛全子宫切除（阴道宫旁组织各切2-3cm）； 四级，广泛全子宫切除（阴道宫旁组织各切3cm+盆腔淋巴结清扫）。手 术 与 放 疗 的 比 较 手 术 放 疗 适应证 I期-a期 各期 优 点 （1）早期病例一次手术 （1）适应于各期患者； 就能完

20、全清除病灶，治疗周 （2）晚期或术中发现盆腔 期短;（2）年轻患者手术 淋巴结转移或阴道残端 可保留卵巢;（3）有过放疗 癌者可术后放疗；（3） 史者，有放射性直肠炎者 操作简单，并发症少。 可手术。 缺 点 （1）需一定适应证； （1）病灶旁正常组织的 （2）根治术范 围大创伤多， 永久性损伤;（2）发生 可能有严重并发症。 继发性肿瘤（放射性肿瘤） 4宫颈腺癌对放疗敏感性较鳞癌差，其治疗原则为综合治疗。尽可能手术，术后或术前放疗；晚期腺癌可配合化疗，再行放疗。十、放射治疗 (一)治疗技术 宫颈癌的放射治疗，包括肿瘤原发区及盆腔转移区。 腔内照射（肿瘤原发区）范围包括宫颈、阴道、宫体及宫旁三

21、角区。 体外照射（盆腔转移区）其照射范围包括：宫旁组织（子宫旁、宫颈旁及阴道旁组织）、盆壁组织及盆腔淋巴区。腔内照射与体外照射相互配合。在盆腔范围内形成一个以宫颈为中心的有效照射区。（见插图） 1腔内放疗 A点颈管中线外2cm与阴道侧穹窿顶部上2cm的交叉处。代表宫旁三角区剂量。相当于输尿管和子宫动脉在宫颈内口水平交叉处。 B点位于A点外侧3cm处。（见插图） A点剂量与子宫颈病灶能否得到控制以及并发证的发生率有关；B点剂量与盆腔淋巴结、宫旁浸润灶能否控制有密切关系。 腔内放疗是指在子宫腔及阴道内放置放射源，针对宫颈癌原发区进行照射。这是宫颈癌原发区的主要治疗方法。 腔内后装治疗(后装放射源腔

22、内放疗)：先把不带放射源的容器放人宫腔及阴道内。然后通过管道将放射源从贮源罐送人容器。通过远距离控制传送装置送人放射源。 特点高剂量率，防护好，时间短（10-30分钟），病人痛苦少，不需放射病房。 后装治疗剂量率分为三种： 高剂量率(HDR)：A点剂量率12Gy/小时（20 cGy/分）； 低剂量率(LDR)：A点剂量率 2Gy/小时（ 3 cGy/分）； 中剂量率(MDR)：介于高低剂量率之间。 2体外放疗 晚期病人体外放疗为主，腔内放疗为辅；早期病人可以腔内放疗为主。 射线选择：6-8MV X线（加速器）或r线 （60Co远距离治疗机）。 (1) 照射野面积：一般为(15-18)cmX(1

23、3-15)cm。上界相当于第4-5腰椎水平，下界为耻骨联合上缘下4-5cm。外界为股骨头中线。此照射野包括髂总下组、髂内、髂外、闭孔及骶前诸淋巴结群。 (2) 照射野形状：长方形、不规则形、棱形等。 (3) 照射方式：全盆照射；盆腔四野照射；多野等中心照射(现已少用)。 (二)治疗方案 (1)传统的常规腔内放疗加盆腔四野照射： 1)腔内放疗：每周腔内放疗1次，官腔及阴道同时治疗，每次20-24小时。放射源一般为70-120毫克镭当量，全疗程可45次，总700800毫克镭当量小时，A点总剂量6580Gy。 2)体外照射：可与腔内治疗同时进行，每周4-5次(腔内治疗当日可不作体外照射)，每次Dm2

24、-2.2Gy，宫旁总剂量40-50Gy。 (2)腔内后装放疗加体外照射： 1)高剂量率腔内后装照射加全盆腔照射加盆腔四野照射： 可先作全盆照射，照射完后开始腔内后装治疗。后装与盆腔四野照射同期进行(腔内放疗当日不作体外照射) 全盆照射：Dm2Gy/次/5次/周，盆腔中心总量2025Gy3周左右， 腔内后装：A点剂量 5-6Gy/次/1次/周，总剂量30-36Gy。 盆腔四野照射：Dm2Gy/次/4次/周，宫旁总剂量20-25Gy/3周左右。 2)中剂量率腔内后装放疗加全盆照射加盆腔四野照射： 全盆腔照射：Dm2-2.5Gy/次/5次/周，盆腔中心总剂量20-25Gy3周左右。 腔内后装：A点剂量 5-6Gy/次/1次/周，A点总剂量36-40 GY。 盆腔四野：Dm2-2.5Gy/次/4次/周，宫旁总剂量20-25Gy 3)低剂量率腔内后装放疗加盆腔四野照射： 腔内后装：A点剂量12-16Gy/次/1次/周，A点总剂量52-65Gy。 盆腔四野：Dm2-2.5Gy/次/4次/周，宫旁总剂量40 -50GY。全盆外照5000cGY腔内1500cGY合成剂量曲线 小 结 宫颈癌除早期病变较局限外，中晚期的局部变化较大，从浸润范围、生长方式、肿瘤大小、病理类型都可以表现