2022医学课件前列腺炎诊治指导

1、?前列腺炎诊断治疗指南?第一页，共五十页。制定?指南?的意义意义总结对前列腺炎的认识指导临床诊断治疗促进前列腺炎相关研究保护患者利益?指南?不是硬性规定，是一种共识建立在循证医学证据根底上不断开展第二页，共五十页。第一章 概述概念与分类、流行病学第三页，共五十页。引言前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然前列腺炎不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量。同时，其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。第四页，共五十页。概念和分类是密不可分的统一体是一个不断进化的认识过程第五页，共五十页。概 念 前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以

2、骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等病症为特征的一组疾病。第六页，共五十页。前列腺炎的分类方法对照NIH分类（1995）传统前列腺炎分类型急性细菌性前列腺炎急性细菌性前列腺炎型慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎型慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征慢性非细菌性前列腺炎前列腺痛型无症状性前列腺炎第七页，共五十页。前列腺炎的分类NIH分类I 型:急性细菌性前列腺炎 起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染病症，尿液中白细胞数量升高，血液或(和)尿液中的细菌培养阳性。型:慢性细菌性前列腺炎 约占慢性前列腺炎的5%-8%。有反复发作的下尿路感染病症，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3

3、中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。第八页，共五十页。前列腺炎的分类NIH分类型: 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征 (CP/CPPS) 相当于传统分类方法中的CNP和PD，是最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。主要表现：长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月可伴有不同程度的排尿病症和性功能障碍，严重影响患者的生活质量EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。第九页，共五十页。前列腺炎的分类NIH分类型又可再分为A(炎症性CPPS) 和B(非炎症性CPPS)2 种亚型: A型患者的EPS/精液/VB3白细胞数量升高; B型患者白细胞在正常范围。A和B2种亚型各占50% 。型:无

4、病症性前列腺炎(AIP)。 无主观病症，仅在有关前列腺方面的检查(EPS 、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等)时发现炎症。第十页，共五十页。前列腺炎的分类NIH分类 型前列腺炎(慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征)的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。 目前认为，其可能是在病原体或(和)某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等病症为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病。第十一页，共五十页。流行病学主要指慢性前列腺炎第十二页，共五十页。流行病学-患病率约有50的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响 占泌尿外科门诊患者的825一般人群中的

5、患病率美洲，2079岁男性，2.2%16欧洲，2059岁男性，14.2%亚洲，2079岁男性，2.67%8.7%尸检发现率24.3%44第十三页，共五十页。流行病学-发病的影响因素50岁以下的成年男性患病率较高季节饮食、性活动泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或LUTS职业、社会经济状况以及精神心理因素等第十四页，共五十页。第二章 病因和发病机制第十五页，共五十页。型、型: 病原体指南内容的国情特色I型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属、金黄色葡萄球菌等II型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等。前列腺内尿液反流、生物膜、前列腺结石等可

6、能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。第十六页，共五十页。III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫、心理、神经内分泌异常等共同作用结果。主要学说：病原体感染、排尿功能失调、精神心理因素、神经内分泌因素、免疫反响异常、氧化应激学说、盆底相关疾病因素、下尿路上皮功能障碍。第十七页，共五十页。型：无病症性前列腺炎 因无临床病症，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与盟型前列腺炎的局部病因与发病机制相同。第十八页，共五十页。前列腺炎的诱发因素 前列腺炎发病的重要诱因包括：吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、

7、不适当的性活动、久坐引起前列腺长时间充血和盆底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等。第十九页，共五十页。第三章 诊 断第二十页，共五十页。诊断原那么按照NIH分型诊断前列腺炎型:诊断主要依靠病史、体检和细菌培养对患者进行直肠指检是必须的，但禁忌进行前列腺按摩抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养正规治疗36小时,患者病情未改善时，予B超等检查明确有无前列腺脓肿。第二十一页，共五十页。诊断原那么II型和III型详细询问病史全面体格检查包括直肠指检尿液和前列腺液常规检查推荐应用NIH慢性前列腺炎病症指数NIH-CPSI进行病症评分；临床表现的UPOIINT (S)分型有助于

8、进行以病症为导向的个体化综合治疗推荐“两杯法或“四杯法进行病原体定位试验第二十二页，共五十页。四杯法第二十三页，共五十页。两杯法第二十四页，共五十页。诊断原那么型无临床病症EPS精液前列腺按摩后尿液前列腺组织活检前列腺切除标本病理检查 第二十五页，共五十页。检查工程分类必需工程病史体格检查包括直肠指诊尿常规检查前列腺按摩液常规检查 第二十六页，共五十页。检查工程分类推荐工程NIH-CPSI下尿路病原体定位检查：“四杯法或“两杯法尿流率剩余尿测定 第二十七页，共五十页。其它检查工程分类可选择工程实验室检查精液常规及病原体培养尿细胞学PSA器械检查侵入性尿动力学检查包括压力-流率测定或影像尿动力学

9、尿道膀胱镜影像学检查经腹或经直肠B超CTMRI第二十八页，共五十页。 鉴别诊断需要鉴别的疾病包括：良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀脱、间质性膀脱炎、腺性膀胧炎、性传播疾病、原位癌等膀胱脱肿瘤、前列腺癌、泌尿男生殖系结核、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。 主要依靠详细病史、体格检查及选择相应辅助检查明确鉴别诊断。第二十九页，共五十页。 鉴别诊断 型前列腺炎(尤其是B型)缺乏客观的、特异性的诊断依据，临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断。第三十页，共五十页。第四章 治 疗第三十一页，共五十页。治疗原那么前列腺炎应采取综合及个体化

10、治疗。Wagenlehner FM et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2003, 1(2): 275-282. Varkarakis J, et al. Urology, 2004, 63(6): 1017-1020 第三十二页，共五十页。治疗原那么I 型:主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。 型:推荐以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为中6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。推荐使用受体阻滞剂改善排尿病症和疼痛、植物制剂、非甾体抗

11、炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善病症。第三十三页，共五十页。治疗原那么A 型:可先口服抗生素2-4周，然后根据其疗效反响决定是否继续抗生素治疗。推荐使用受体阻滞剂、植物制剂、非简体抗炎镇痛药和M受体阻滞剂等改善排尿病症和疼痛。B 型:推荐使用受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗 型:一般无需治疗。第三十四页，共五十页。治疗方法：I型以抗生素治疗为主抗生素治疗是必要和紧迫的！一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素开始时可经静脉应用抗生素广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等发热等病症改善后，改用口服药物如氟喹诺酮，疗程至少4 周伴尿潴留者应用耻骨

12、上膀胱穿刺造瘘伴脓肿形成者可采取外科引流经直肠、经尿道、经会阴第三十五页，共五十页。治疗方法:II型和III型以对症治疗为主 慢性前列腺炎的临床进展性不明确，缺乏以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿病症和提高生活质量，疗效评价应以病症改善为主。前列腺炎诊断治疗指南试行版2006第三十六页，共五十页。II型和III型：一般治疗健康教育、心理和行为辅导有积极作用患者应戒酒，忌辛辣刺激食物防止憋尿、久坐注意保暖加强体育锻炼规律性生活有助于缓解疼痛病症 吴阶平 主编. 吴阶平泌尿外科学, 2004. 584-586. 第三十七页，共五十页

13、。II型和III型：药物治疗 最常用的药物是抗生素、受体阻滞剂、植物制剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解病症也有不同程度的疗效。吴阶平 主编. 吴阶平泌尿外科学, 2004. 584-586. 第三十八页，共五十页。II型的抗生素治疗 根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力来选择抗生素。常用的抗生素是氟喹诺酮类药物环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、大环内酯类克拉霉素、阿奇霉素、四环素类米诺环素、磺胺类复方磺胺甲恶唑。前列腺炎确诊后，抗生素治疗至少维持46周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。第三十九页，共五十

14、页。III型的抗生素治疗A型大多为经验性治疗理论根底：推测存在某些常规培养阴性的病原体口服氟喹诺酮等24周，根据疗效反响决定是否继续，总疗程为4 6周1沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等感染，可以口服四环素或大环内酯类等抗生素治疗2B型不推荐使用抗生素治疗Wagenlehner FM, et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2003, 1(2): 275-282.Skerk V, et al. Chemotherapy, 2006, 52(1): 9-11.第四十页，共五十页。II型和III型的药物治疗： -受体阻滞剂改善下尿路病症，是型/型的根本药物。推荐

15、的-受体阻滞剂1-5阿夫唑嗪、多沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛、特拉唑嗪、赛洛多辛萘哌地尔对改善勃起功能有益疗程至少应在12周以上可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上Mehik A, et al. Urology, 2003, 62(3): 425-429. Evliyaoglu Y, et al. Int Urol Nephrol, 2002, 34(3):351-356. 李昕, 等. 中华男科学杂志, 2006,12(3): 234-236.Nickel JC, et al. J Urol, 2004, 171(4): 1594-1597.Cheah PY, et al

16、. J Urol, 2003, 169(2): 592-596. Alexander RB, et al. Ann Intern Med, 2004, 141(8): 581-589. 沈柏华, 等. 中华男科学杂志J. 2004,107：518-520第四十一页，共五十页。II型和III型的药物治疗： 非甾体抗炎镇痛药经验性用药主要目的是缓解疼痛和不适临床对照研究证实塞来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等病症有效1-2 Nickel JC, et al. J Urol, 2003, 169(4): 1401-1405.曾晓勇, 等. 中华男科学杂志, 2004, 10(4): 278-

17、281第四十二页，共五十页。II型和III型的药物治疗：植物制剂为可选择性的治疗方法主要指花粉类制剂与植物提取物：普适泰、沙巴棕及其浸膏等。药理作用较为广泛，如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。研究显示普适泰与左氧氟沙星合用治疗型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗1普适泰长期6个月治疗可以显著减轻型前列腺炎患者的疼痛和排尿病症2叶章群, 等. 中华男科学杂志, 2006, Elist J. Urology, 2006, 67(1): 60-63第四十三页，共五十页。II型和III型：其他药物治疗M受体阻滞剂：对伴有膀胱过度活动症表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗

18、阻的前列腺炎患者，可以使用M-受体阻滞剂(如托特罗定等)治疗。抗抑郁药及抗焦虑药：既可以改善患者心境障碍病症，还可缓解排尿异常与疼痛等躯体病症。有选择性五羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂和苯二氮卓类。中医中药第四十四页，共五十页。II型和III型:非药物治疗前列腺按摩推荐为III型的辅助疗法 生物反响治疗：可选择性治疗方法能使盆底肌松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿病症热疗对于未婚及未生育者不推荐第四十五页，共五十页。II型和III型:非药物治疗经会阴体外冲击波治疗 初步研究显示体外冲击波治疗对盟型前列 腺炎的病症缓解有一定的作用。 前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗 尚缺乏循证医学证据证实其疗效与平安性。 手术治疗 经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术等手术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用，仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术。心理治疗 心理干预可能有助于局部患者缓解病症。第四十六页，共五十页。II型和III型: 以临床表现为导向的多模式疗法 多项临床研究显示，依据患者临床表现UPOINT分型，进行个体化综合治疗的多模式疗法优于单一疗法。但在UPO