医学一例脑梗塞患者的病例讨论

1、一例脑梗塞患者的病例讨论 目录 Part 1 病例介绍 病历资料 姓名:性别：女年龄：64岁身高：162cm体重：66kg体重指数：25.15入院时间：2012.11.9出院时间：2012.11.22住院天数：14天主诉：头晕3天，加重伴头痛，视物不清1天。现病史：患者入院前3天无明显诱因出现间断头晕，表现为头部闷胀感，当时无头痛、恶心、呕吐，无言语不清、视物不清及视物旋转，无饮水呛咳及吞咽障碍，无耳鸣及听力下降，无眼前一过性黑蒙及意识障碍，当时未予以重视，自服感冒药（具体不详）后症状缓解不明显，遂于入院前2天，前往我院心内科门诊就诊，心电图示：短暂P-R间期综合征，偶发房早，未予特殊治疗。患

2、者回家后头晕症状仍间断出现，至入院前1天，晨起自觉头晕较前加重，天旋地转，视物模糊，闭眼及平卧后可缓解，当时无意识障碍及大小便失禁，急诊CT示：左枕叶低密度影。以“急性脑血管病，脑梗塞”收住神经内科。 病历资料 既往病史“高血压”病史5年，血压最高达170/110mmHg,平素服用“利血平片”调控血压，血压控制欠佳；否认糖尿病，心脏病史。 个人史月经史 12,3-4/30,生育2女2子，均体健；生活规律，无不良嗜好。药物过敏史青霉素家族史否认 病历资料入院查体：T：37.3；P：67次/分；R：20次/分；BP：140/89mmHg神经系统查体：神志清，言语流畅，查体合作。双眼球各方向运动自如

3、，双瞳孔等大等圆，左：右=3.0:3.0，对光反射灵敏，无眼震，右眼复视及颞侧部偏盲。伸舌居中，咽反射在，颈软无抵抗，四肢肌张力正常，肌力5级，四肢肌腱反射对称存在，右侧Babinski征阳性，左侧掌颏征阳性。感觉系统查体未见明显异常，括约肌功能正常。 病历资料实验室检查血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常.生化示：甘油三脂3.52mmol/L，低密度脂蛋白3.32mmol/L，超敏C反应蛋白7.60mg/L ，同型半胱氨酸14.60umol/L,葡萄糖8.44mmol/L ，钾离子3,11mmol/L，钠离子14.6mmol/L .糖化血红蛋白：5.10%C反应蛋白：5.42mg/L

4、 血流变:血沉33mm/h 病历资料影像学检查头颅MR示：1.左顶枕叶脑梗塞（亚急性期）2.双侧基底节区及半卵圆中心腔梗3.脑白质脱髓鞘改变4.脑动脉硬化。颈动脉彩超示：1.双侧颈动脉硬化并右侧颈内、左侧颈总动脉斑块形成 2.双侧椎动脉及锁骨下动脉硬化。TCD示：左侧大脑中动脉狭窄（轻度）。心脏彩超示：1.右心房轻度增大，升主动脉硬化伴瓣钙化2.二、三尖瓣返流（轻度）3.肺动脉高压（轻度）4.左室顺应性减低5.左心收缩功能正常。入院诊断1.急性脑血管病（脑梗死）2.高血压3级，极高危组 Part 2 脑血管病简介 1995年脑血管疾病分类简表.短暂性脑缺血发作（6）其他 1. 颈内动脉系统（7

5、）原因未明 2. 椎-基底动脉系统.椎-基底动脉供血不足.脑卒中 .脑血管性痴呆 1. 蛛网膜下腔出血.高血压脑病 2. 脑出血.颅内动脉瘤 3. 脑梗死.颅内血管畸形（1）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死.脑动脉炎（2）脑栓塞.其他动脉疾病（3）腔隙性梗死.颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成（4）出血性梗死 XI .颅外段动静脉疾病（5）无症状性梗死 目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患患者

6、数（包括已痊愈者）600700万 脑血管病是致残率很高的疾 病。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200 亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。 一级预防指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。针对目标：高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、情绪应激等 二级预防指发病后的预防，针对发生过一次或多次脑

7、卒中的患者，通过寻找卒中事件发生的原因，针对所有可干预的危险因素进行治疗，达到降低卒中复发危险的目的。可干预因素：吸烟、酗酒、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病等，包括一级预防中的所有措施，抗血小板聚集卒中后认知障碍、抑郁的干预。 脑血管病的预防 Part 3 治疗进程及药学监护11.9（Day1）患者神清、精神差，仍有头晕不适，伴右侧后枕部不适，四肢活动如常，饮食、睡眠可。四肢肌张力正常，肌力5级，四肢肌腱反射对称存在，右侧Babinski征阳性，左侧掌额征阳性。用药目的药物剂量频次途径时间抗血小板聚集阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）0.1g1/日po9/1122/11调脂，稳定斑块阿托伐他

8、汀钙10mg1/日po9/1116/11清除自由基，脑保护0.9%NS依达拉奉100ml30mg2/日Ivgtt9/1122/11活血化瘀、降纤0.9%NS疏血通注射液250ml6ml1/日Ivgtt9/1122/11活血化瘀、改善循环5%GS注射用丹参多酚酸盐250ml200mg1/日Ivgtt9/1122/11 初始药学监护：1.监测患者血压、血糖、肝肾功能，凝血时间。2.监测阿司匹林可能引起的不良反应。嘱患者服用该药晚餐后整片吞服，避免嚼碎。3.监测患者有无弥漫性肌痛、肌无力及肝酶、肌酸激酶（CPK)显著升高；服用阿托伐他丁钙时避免服用大量葡萄柚汁,每晚睡前服药。4.依达拉奉不可与高能量

9、输液混合或同一通道静滴，可使依达拉奉浓度降低。5.中药注射液缓慢滴注，用药前30分钟密切观察患者有无不适，接瓶液体需冲管。11.17（Day8）患者神清、精神可，头晕较前明显减轻，四肢活动如常，饮食、睡眠可，大小便正常。BP：142/86mmHg,余同前。OGTT实验示：糖耐量异常用药目的药物剂量频次途径时间调脂，稳定斑块阿托伐他汀钙20mg1/日po17/1122/11活血化瘀、改善循环脑心通胶囊1.2g3/日po17/1122/11药学监护：1.患者糖耐量异常，暂不给予药物治疗，嘱患者低盐、低脂饮食，多食富含纤维素食物，适量运动，定期监测血糖。2.余同初始药学监护。11.18（Day9）患

10、者神清、精神尚可，自诉昨日着凉，头痛伴鼻塞、流涕，饮食、睡眠可，大小便正常。BP：140/90mmHg,余同前。用药目的药物剂量频次途径时间减轻鼻粘膜水肿复方伪麻黄碱缓释胶囊1粒2/日po18/1122/11解热、镇痛萘普生缓释胶囊500mg1/日po18/1122/11药学监护：1.盐酸伪麻黄碱为拟肾上腺素药，可收缩血管引起血压升高，严重高血压患者应禁用，该患者使用时需监测血压；马来酸氯苯那敏为抗组胺药，可引起头晕、困倦等不适，提示患者注意。2.萘普生与阿司匹林同时使用，增加了胃肠道不良反应的风险，嘱患者如有不适及时告知医护人员。3.不得饮酒及含酒精的饮料。4.余同初始药学监护。 患者转归患

11、者经治疗后已无明显不适，神志清、精神可，饮食、睡眠可，BP：137/80mmHg,四肢肌张力正常，肌力5级，四肢肌腱反射对称存在，右侧Babinski征阳性，左侧掌颏征阳性。现患者病情较前明显好转，拟于今日出院。 出院带药1.阿司匹林肠溶片0.1g po 1/晚2.阿托伐他丁钙片20mg po 1/晚3.脑心通胶囊1.2g po 3/日 11.22（Day14）出院 患者出院用药教育1.定期监测血压、血脂、血糖，定期复诊。2.低盐、低脂饮食，适量运动，控制体重。3.拜阿司匹林每晚整片吞服，如出现皮下出血，牙龈出血，明显胃部不适，解柏油样便时及时停药就诊。4.阿托伐他丁钙每晚服药，用药期间避免大

12、量进食葡萄柚汁；同时注意观察有无肌痛、肌无力等症状，用药期间出现任何提示肌病的症状或体征时应查CPK，出现任何有肝脏损害的症状或体征时及时检查肝功能。5.避免服用复方降压片、北京降压零号等含有利血平成分的降压药。6.避免随意停药及增减药量，若病情需要同时服用其他药物时，请咨询医师或药师。 Part 4 讨 论 血压的调控中成药在急性脑梗死治疗中的应用讨论1 血压的调控中国高血压防治指南指出1血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10 mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)，脑卒中发病相对危险增加49，舒张压每增加5 mm Hg，脑卒中危险增加46。一项系统评价(包括7项已

13、发表的RCT)显示，抗高血压药治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡的降低尽管不显著，但也呈下降趋势2。选用何种降压药更利于预防脑卒中复发?依普沙坦和尼群地平应用于二级预防来观测脑卒中后的发生率和病死率试验研 究中，血管紧张素受体拮抗剂(依普沙坦)较钙通道阻滞剂(尼群地平)脑血管 事件的发生降低3。汇总3项试验的21094例患者(其中2项研究中包含有4000例脑卒中或TIA患者) ，钙通道阻滞剂较血管紧张素受体拮抗剂有明显优势4。一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或受体阻 滞剂能更好地减少脑卒中事件5。推荐意见

14、：(1)对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险(I级推荐，A级证据)。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到13080 mm Hg(II级推荐，B级证据)。(2)降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(级推荐，B级证据)。具体药物的选择和联合方案应个体化。急性脑卒中的血压处理推荐意见6：（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 100 mmhg（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。

15、应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 mmhg或舒张压110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。卒中后血压的管理患者血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。 建 议： 患者住院期间血压监测嘱患者： 1. 停用利血平片，暂不

16、需服用降压药； 2. 出院后监测血压，如血压明显升高，可服用长效降压药控制； 3. 两周后门诊复诊。讨论2 中成药在急性脑梗死治疗中的应用中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 推荐意见：中成药治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用中成药治疗（级推荐，C级证据）。疏血通与丹参的药理作用机制有效成分为水蛭素和蚓激酶样物质天然水蛭素是从水

17、蛭及其唾液中提取的活性成分，是凝血酶特异性抑制剂；天然蚓激酶是从地龙中提取的具有纤溶活性的多酶组分，可迅速降解纤维蛋白，有很强的纤溶作用水溶性有效成分丹酚酸丹参抗血栓形成和抑制血小板聚集等作用机制是通过对血管内皮细胞活性物质的调节，同时也对全血黏度有显著降低作用，也能降低红细胞压积，促纤维蛋白降解等疏血通丹参结论：疏血通对血液流变学各项指标的影响均优于丹参。建议：脑梗死及其高危患者在治疗上优先选择疏血通。中成药的联合使用 1.当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。 2.多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使

18、用。 中成药临床应用指导原则参考文献1 中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南 (2005年修订版) 20052 Rashid P，Le-onardiBee J。Bath PBlood pressure reduction and seconaary prevention of stroke and other vascular events：asystematic reviewStroke，2003，34：2741-2748.3 WangJG，Li Y，Franklin SS，et a1Prevention Of stroke and Myocardial infarctionby amlodipine And Angiotemin Receptor blockers：a quantit