感染性心内膜炎的诊治

1、感染性心内膜炎的诊治进展与挑战范泓洋 PUMC 20062013.3.5历史Sir William OslerAntibioticsPenicillinVancomycinEarly surgery流行病学30-100/百万人年1/3在诊断第一年内死亡发达国家与发展中国家流行病学差异危险因素较常见较少见二尖瓣脱垂风湿性心脏病退行性瓣膜病特发性肥厚性主动脉下梗阻静脉吸毒*肺-体循环分流人工瓣膜*主动脉缩窄先天性心脏病心内膜炎病史*复杂性紫绀性先心病*较高风险病原学自体瓣膜人工瓣膜早期（12月）链球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌G-杆菌肠杆菌

2、肺炎球菌肠杆菌A族链球菌真菌流感杆菌类白喉菌诊断体格检查病原学影像学发热（96%）血培养TTE/TEE/3D-TEEESR（61%）组织培养CT新发杂音（48%）PCR/Real-time PCRPET-CT血尿（26%）质朴（SELDI-TOF-MS）MRI体格检查Murdoch DR, Corey GR, Hoen B et al, Clinical presentation, etiology, and outcome of infective edocarditis in the 21st century: International Collaboration on Endocard

3、itis-Prospective Cohort Study, Arch Intern Med. 2009;169:463-473血培养2次血培养阳性，间隔12小时？2h内完成病原学检测，避免延误诊断需氧+厌氧+血清（RF, Coxiella burnetii, Bartonella spp, Brucella spp,Chlamydia spp, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, and Aspergillus spp.）2h后重复两次需氧+厌氧Blood Culture Negative Endocarditis（BCNE）2.5%

4、31% IE确诊病例抗生素治疗特殊病原菌BCNE常见病原菌病原学诊断影像学诊断ECHO：首选、必选TTE v.s. TEE 操作人员？TTETEE首选TTE阴性但临床高度怀疑无创TTE质量欠佳前壁脓肿人工瓣膜或心内装置血流动力学评估TTE阳性TTE v.s. TEE改良Duke标准治疗: 药物/手术药物治疗方案（2007 AHA指南）经验性治疗自体瓣膜 v.s. 人工瓣膜社区 v.s. 医院相关病原特异性治疗葡萄球菌药物敏感性（青霉素、万古霉素）HACEK药物 v.s. 早期手术The primary end point was a composite of in hospital death

5、 or clinical embolic events that occurred within 6 weeks after randomization.预后评估超声心动占主导地位生物标记（BNP、肌钙蛋白等）长期密切随访出院后1,3,6,12个月随访预防措施预防有基础性结构性心脏病或人工瓣膜的病人，保持口腔卫生即使100%有效，抗生素预防IE的病例数占总数的很小的部分预防参考文献+扩展阅读Lancet. 2012 Mar 10;379(9819):965-75.Lee Goldman MD, Andrew I. Schafer MD, Goldmans Cecil Medicine, Exp

6、ert Consult Premium Edition, 24th Edition,Elsevier,2011 J Am Coll Cardiol. 2008 Aug 19;52(8):676-85.Circulation. 2005 Jun 14;111(23):e394-434.Eur Heart J. 2009 Oct;30(19):2369-413. N Engl J Med 2012; 366:2466-2473热病谢谢！常用药品的正确服用方法 XXX中医医院药剂科主讲人：XXX药品的正确服用方法及注意事项 时常会听说一些人们在服用药品时常会发生的一些问题，如饭前吃药好，还是饭后吃药

7、好；可不可以不用水直接服用药片等等问题。还有一些，人们直接也不看药品说明书，或不记得医生的嘱咐，服用了错误的量或错误的药之类的种种问题。 今天就来跟大家按给药途径、服用时间，药品功用等方面探讨一下该怎么正确的服用，另外我们在服药之前该注意一些什么。 口服药的正确使用 口服是药品最常用的使用方法，具有使用方便、起效平稳和相对安全的特点。常见的口服药剂型有片剂、胶囊、颗粒剂、散剂和溶液剂等，根据药物本身特点和疾病治疗需求又设计了各种缓、控释口服制剂和咀嚼片、含化片、漂浮片等定点释放或发挥局部作用的口服制剂。患者意识不清或其他原因造成的不能完成吞咽动作 例如:休克患者、精神病人、口腔食道手术患者 患

8、者胃肠吸收功能障碍 例如:围手术期患者、肠切除患者、晚期肿瘤患者药物本身不宜作为口服给药使用 例如:青霉素G、链霉素、头孢唑林、胰岛素药物虽可口服但不能发挥特定作用 例如:紫杉醇、白蛋白、胶原蛋白（大多数生化制剂）不宜口服给药的情况 药品上市前均进行过药效学和药代动力学方面的研究，说明书上对给药剂量和用药次数均有明确的规定，应严格遵照执行，不得随意更改。多数药品1日2次或1日3次，但缓释、控释制剂逐年增加，减少了患者用药次数，患者用药时应注意根据药品说明书加以区别。 另外，要注意药品的日限定剂量和极量，部分药品由于毒性较大或消除缓慢，易造成机体积蓄中毒，因而限定了日剂量和疗程。 用前认真阅读药

9、品说明书 口服药剂型与使用特点口服液体制剂口服固体制剂优点：吸收快好使用方便缺点：定量不准易霉变合 剂口服剂糖浆剂优点：作用平稳携带方便缺点：起效缓慢易潮解片 剂胶囊剂颗粒剂口服颗粒剂对于西药颗粒剂，特别是抗生素颗粒剂，只可用凉开水冲化后，立即服用。对于中药颗粒剂，一般须用适量热开水冲化，以保证有效成分快速充分地溶解，待放冷后服用。口服颗粒剂注意事项抗生素颗粒剂，用凉开水冲化后不可长时间放置。因为抗生素在高温和有水的条件下，容易分解产生致敏物质，不仅降低疗效，还可使人产生过敏反应。口服片剂或胶囊剂首先要明白药片必须整片服用还是嚼碎服用。其次要明白服药时间，是餐前还是餐后;是两餐之间还是和饭一起

10、服用;是清晨还是睡觉前服。最后，服药前洗净双手，准备一杯200毫升左右的温开水，先喝一口水润湿一下口腔和食道，再把药片放入舌面上，喝一口水，将药片和水同时咽下，接着将剩下的水喝完，站立或走动1-2分钟。特殊口服固体制剂的使用方式胶囊、包衣片、缓释片、控释片不得嚼碎。某些急救药品如硝酸甘油等为增加药品吸收速度而迅速起效，应进行咀嚼。咀嚼片，该剂型的设计目标为通过咀嚼运动粉碎药物增加其生物利用度如西咪替丁咀嚼片、铝糖铝、孟鲁司特咀嚼片等；胃黏膜保护剂，如复方谷氨酰胺颗粒，嚼碎后可快速在胃壁上形成保护膜；口服固体制剂服药用水口服药品以温开水送服为宜，尤其是含蛋白质或益生细菌类成分的药品如多酶片、乳酸

11、菌素片，受热后凝固变性，失去作用。维生素C、维生素B1、B2等药品受热后易造成化学结构破坏，也不宜热开水送服。口服药品以水送服，以一杯水量为宜，过多饮水没有必要，在某些情况下可能影响药效。而有些药物影响人体水盐代谢必须增加饮水量。口服液体制剂使用注意事项合剂多为混悬溶液，允许有少量沉淀，使用时应摇匀后服用止咳糖浆类口服液体制剂若用水冲服则可降低糖浆粘稠度，不能在呼吸道形成保护膜，影响疗效，因此使用时不得以水送服。口服液体制剂多为非最终灭菌制剂，使用时应观察澄明度；发现絮状沉淀应仔细辨别是否为霉菌。口服液体制剂应常温储存，冷藏后沉淀增多。口服液体制剂有效期较短（多为6个月），不得长期储存。服用剂

12、量尽量准确，无量杯应按刻度服用。用后旋紧瓶盖。 饮食和时机对口服药的影响 现代药动学的研究表明，许多药物在体内的吸收利用， 不但明显受胃内食物和合并用药的影响， 而且服药时机也可影响疗效。 按时口服药品优点： 有利于达到药物的最佳吸收。 有利于获得最佳治疗效果。 有利于减轻不良反应。 有利于避免药理性拮抗作用。1、头孢氨苄胶囊，饭后服药影响吸收可使疗效降低，血药浓度下降。维生素B2 饭后服可使药物缓慢进入小肠，有利于增加吸收。2、阿司匹林、吲哚美辛肠溶片等空腹服用，将会加重不良反应，诱发胃溃疡。3、抗酸剂氢氧化铝，氧化镁与西咪替丁同服，可使西咪替丁的吸收减少，血浓降低。4、胃粘膜保护剂应在饭前

13、半小时服用，否则疗效降低。饮食和时机对口服药的影响栓 剂 用时将栓剂取出，以少量温水湿润后，戴上指套，轻轻塞入肛门内。对于起全身作用的栓剂，需塞入肛门内2厘米处，以达到直肠部位，保证药物吸收。对于起局部作用(如治疗外痔和肛裂)的栓剂，仅塞入肛门口即可。给药后，丢掉指套，清洗双手。例如：退热栓、吲哚美辛栓。皮肤用药皮肤用药前，首先应清洗患处并擦干，其次不要用手涂药，最好用棉签涂擦，然后按摩患处1-2分钟，以保证药物充分吸收。例如：糠酸莫米松乳膏、鱼石脂软膏、曲安奈德益康唑乳膏等。气雾剂冬天将来临，鼻炎和哮喘患者增多，他们多半会使用气雾剂。在使用鼻腔气雾剂时，应将喷嘴伸入鼻腔内，按下喷雾阀时，不可

14、吸气，以免药物随气流进入肺部，产生不良反应。 在使用肺部气雾剂时，除去罩帽，瓶身倒置，将罩口含在口中，对准咽部，先呼气，在深深吸气的同时立即按压阀门，使药雾充分吸入肺部，屏息10秒中。如须再次吸入，至少等1分钟。注意事项：如有药水进入口腔，不可咽下，须用水漱口数次。用药以后，须用温开水漱口数次，防止残留药物对口腔或消化道产生不良反应。正确的药物服用方法 餐前服用 1餐后服用2睡前服用3清晨服用4不宜用热水送服5服后宜多喝水的药6其他7餐前服药 指饭前30-60分钟前服药。饭前胃的食物少，有利于药物与胃壁充分接触，发挥最大的治疗作用。凡对胃无刺激性或需要作用于胃壁的药物应饭前服用有利于加剧吸收。

15、健胃药，抗酸药，收敛药，解痉药，胃粘膜保护剂，肠道抗感染药等治疗胃肠道疾病的药物，均应在饭前半小时至1小时服用。如胃黏膜保护药硫糖铝、肠溶制剂兰索拉唑肠溶片等。清晨空腹服药 因空腹时，胃和小肠已基本没有食物，胃排空快。此时服用药物迅速到达小肠，吸收充分，作用迅速有效。如抗结核药利福平胶囊，空腹服药，没有食物影响药物吸收，血药浓度可达高峰，并很快吸收分布到全身，其它如容积性泻药硫酸镁也宜空腹服用，保持高药物浓度，充分发挥药物的疗效，以达到导泻的作用。凡因胃内食物影响吸收药物，均应在空腹服用，如驱虫药，盐类泻药等。（二）餐后服用 指饭后15-30分钟后服药。饭后服药食物会影响药物与胃壁接触，所以对

16、胃壁刺激性大的药物易饭后服用，饭后服用可以增加药物吸收的药物，这些药物可在饭后服用。如阿莫西林胶囊、奥硝唑分散片等。 指睡前15-30分钟服药。神经衰弱的失眠患者服用的镇静催眠药，睡前服可加快和保证睡眠。 地西泮（安定） 氯硝西（氯硝安定） 苯巴比妥（鲁米那）等。（三）睡前服用2、平喘药：哮喘多在凌晨发作，睡前服用沙丁胺醇、氨茶碱，止喘效果更好。 3、降血脂药：瑞舒伐他汀辛伐他汀（舒降之）脂必妥片阿托伐他汀钙片 以上这些降血脂药提倡睡前服。因为肝脏合成脂肪的峰期多在夜间，晚上服用，有助于提高疗效。4、抗过敏药：苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏、赛庚啶等服后易出现嗜睡、困乏和注意力不集中，睡前服安全并有

17、助于睡眠。5、钙剂：以清晨和睡前服为佳，以减少食物对钙吸收的影响；若选用含钙量高的钙尔奇D，则宜睡前服，因为人血钙水平在后半夜及清晨最低，睡前服可使钙得到更好的利用。必要时服药 指病情需要时服药。如退热镇痛药复方阿斯匹林在发烧或疼痛时服用。抗晕动药在乘车、乘船、乘飞机前服用。顿 服 指病情需要一次性服药。某些病如肾病综合症、顽固的支气管哮喘，需长期服用糖皮质激素来控制病情时，采用顿服法，即将每日的总量，在每晨一次顿服，正好与正常的人体激素分泌高峰一致，对促皮质激素及肾上腺皮质功能的抑制较小，从而减轻长期用药引起的不良反应。浓度依赖型抗菌药，如阿奇霉素片首次服用时一次将一日量服用，从而最大程度发

18、挥其抗菌作用。使用注射剂注意事项 一般油溶液或助溶剂用量较大的注射剂不宜采用静脉注射，误将肌肉注射剂用做静脉注射剂是非常危险的，如柴胡注射液、破伤风免疫球蛋白、乙肝免疫球蛋白等仅供肌肉注射，不能用做静脉注射。 相对于静脉注射安全性提高，药物维持时间长，但起效较慢。 一般静脉注射药品制剂工艺比较严格，但并非所有静脉注射剂均可用做肌肉注射：注射后难于迅速起效或难于达到有效血药浓度而发挥全身作用的药品如硝酸甘油注射液、呋塞米注射液、甘油果糖注射液等；局部注射刺激性大，可造成严重不良反应的药品如维生素C注射液、大部分抗肿瘤药物、肾上腺素等。肌肉注射混悬剂，用前先摇匀，日涂多次；湿敷应用68层纱布，纱布取出挤至不滴水为度，并保持敷料潮湿和清洁，寒冷季节湿敷液还应适当加温。含凡士林的软膏、wO型乳膏受温度影响较大，贮存时要保持适宜的温度，室温较高会发生有效成份的迁移