健康评估主要技术课件

1、健康评估主要技术与记录第一节 概述第二节 主要技术第三节 健康评估记录第一节 概述健康评估的概念健康评估的临床意义健康评估的依据资料健康评估的内容健康评估的临床意义是高质量护理的先决条件健康评估的依据资料躯体与心理、社会健康状况；分类主观与客观目前与既往影响因素资料的来源主要来源-评估对象（病人）次要来源资料的重要性资料的有效性健康评估的内容健康史的采集常见症状评估心理、社会评估、行为评估身体评估实验室检查影像检查心电图护理评估的思维与记录健康评估的方法基本方法会谈（问诊） -问卷身体评估-视、触、叩、听、嗅 辅助法：ECG、化验、影像等会谈法概念：Interview是评估者与被评估者之间目标

2、明确、正式有序的交谈过程 （护士与病人或家属） 内容：健康史、症状、心理、社会、行为顺序：内容从前到后技巧与注意事项会谈技巧与注意事项(1)以病人为对象保证个体化从主诉开始，有目的、有序地会谈直接提问特殊的健康信息核实含糊不清、存有疑问或矛盾的内容 澄清，复述，反问，质疑，解析 护士通过自己的感官或借助辅助工具（听诊器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、尺子等）对评估对象进行细致观察和系统体检，找出机体正常或异常征象的评估方法身体评估体格检查1.素质要求：和蔼、耐心、良好医德2.技术要求：细致、全面、正规3.环境要求：肃静、光线、室温4.顺序要求：由头至脚，左右对比5.非一次性：随时复查身体检查

3、的要求 一、视诊 定义：评估者用视觉来观察被评估者状态的方法。2. 注意事项： 光线、工具二、触诊定义：用手的触觉来感知被评估者 身体某部有无异常的方法。方法：（1）浅部触诊法：皮温、P、震颤、心尖搏动、 肌紧张度（2）深部触诊法：腹腔脏器 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法3. 注意事项：手温暖、体位、排尿、顺序三、叩诊定义：以手指扣击或手掌拍击被检查部位，使之振动而发出音响，根据所听到的音响和所感到的振动评估有无异常的检查方法。方法： 直接叩诊法（拳或叩诊锤）、间接叩诊法（清音、实音、浊音、鼓音、过清音）3. 注意事项：安静、对比健康评估的步骤 一、收集资料1.会谈 ：健康

4、史、症状、心理、社会、行为2.身体评估（视、触、叩、听） 3.ECG、化验、影像等检查结果二、整理资料三、综合分析资料 四、提出初步护理问题，并记录（入院评估表 会谈1健康史的采集基本（一般）资料 general data主诉(chief complain)现病史（history of present illness）既往史（past health history）：既往健康状况 用药史成长史：生长发育.月经史.生育史.婚姻 家族史(family health history)系统回顾(review of systems）现病史目前健康状况发病情况主要症状及其特点伴随症状诊疗、护理经过及其效果

5、疾病对病人生活的影响： 日常生活形态及自理能力 心理变化，带来的家庭负担系统回顾(review of systems）身体、心理、社会系统回顾戈登功能性健康形态系统回顾健康感知管理； 营养代谢；排泄； 活动运动；睡眠休息； 认知感知；自我感知概念； 角色关系； 性生殖； 应对应激；价值形态会谈2症状评估主观感觉或自身体验常见症状：全身：发热、疼痛、水肿、皮疹呼吸系统呼吸困难，咳嗽咳痰，咯血循环系统发绀，心悸消化系统恶心呕吐，呕血，便血，腹泻 便 秘，黄疸，吞咽困难泌尿系统血尿，少尿，多尿，尿失禁，尿潴留神经系统惊厥，意识障碍，眩晕会谈3心理评估 认知 情感与情绪 自我概念 压力及其应对个性 观察、量表法会谈4社会评估 角色功能 文化 家庭 环境 会谈5行为评估： 言、 行 身体评估（视、触、叩、听） 生命体征的测量：T、P、R、BP 护理体检