高热护理查房课件

1、高热危象护理查房第四组 刘淑真 刘黎 张剑升 巩王霞 二、病例介绍患者：梁文斌 男 31岁 汉族 军人过敏史：先锋 青霉素就诊时间：2016年10月4日21时55分来诊方式：平车推入主诉：高位截瘫9月 发热2天 尿道出血3小时 腹泻2次现病史：患者于入院前9月因车祸胸椎损伤致高位截瘫，在当地医院行康复治疗。于入院前2天开始发热，入院前3小时因尿储留外院行导尿术后尿道出血就诊于我院泌尿外科，检查后未给予特殊处理，2小时前突然出现短暂意识丧失伴大汗淋漓，数分钟后自行缓解，遂请神经内科会诊后建议留观我科。病例介绍体检所见：神清，精神差，问答切题，查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，

2、直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹软，轻度腹胀，无压痛及反跳痛。无肌紧张，脐以下腹壁及下肢感觉消失。体格检查：T40.9 P117次/分 R25次/分 BP58/32mmHg评分：ADL 0分 D 55分 GD 2分 Z 4分 B 6分 实验室检查（血常规）实验室检查（生化全项）实验室检查（头颅CT）左侧基底节区片状低密度影，边界欠清，梗塞灶可能病情介绍 2016年10月5日（00:00-08:00)患者仍感气短，腹胀，全身发抖，间断意识模糊，反应迟钝，血压测不出，T39.2、P130次/分、R21

3、次/分、SPO2 90%，抽血急查动脉血气分析，PH 7.15 PCO2 17mmHg PO2 143mmHg K+ 5.7mmol/L GLU 9.5mmol/L即刻给予NS500ml+多巴胺60mg静滴，调至30滴/分，继续补液(CO-NS 5%GS)、降钾（葡萄糖酸钙）、纠正酸中毒（碳酸氢钠）、保肝（还原谷胱甘肽）、开塞露20ml入肛等对症支持治疗。患者无小便，解大便一次（果酱色）60ML，急查粪常规潜血（+）。 下病危通知单，报难免压疮申请表 请神经内科泌尿外科ICU医师会诊，行床旁心脏彩超 。病情介绍 2016年10月5日（08:00-12:39)患者出现烦躁不安，面色苍白，出汗多仍

4、无小便，血压测不出，呕吐一次（咖啡色）约20ml，查呕吐物潜血（+）。T36.7 P106次/分 R20次/分 SPO284%，持续吸氧3L/min,心电监护。患者的ADL0分 D55分 GD7分 Z1分 B6分,继续升压（NS250ml+去甲肾上腺素4mg NS500ml+多巴胺100mg)、补液（NS500ml)等对症支持治疗。继续请ICU医师会诊，复查血常规。 诊断： 1.发热待查 2.尿道损伤 3.高位截瘫 4.感染性休克 患者于10月5日12:39分在医护陪同下携氧及除颤仪器收住ICU。 护理评估 患者入院后主诉气短P2 气体交换受损 与重度感染有关I2 1.抬高床头30度，有利于呼

5、吸。 2.给予吸氧3L/min，改善缺氧症状。 3.保持呼吸道通畅,及时清理口鼻分泌物。 4.观察患者病情变化，生命体征，呼吸频率及节律的变化。O2 患者自主呼吸未改善 护理评估 因病情需要患者被禁食，且高热出汗多P3 体液不足 与禁食、高热出汗等有关 补充血容量是抗休克的关键。I3 1.建立静脉通路：迅速建立2条有效静脉通道。 2.合理补液：遵医嘱快速补液，准确记录出入量。 3.动态观察患者意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、有无尿量等。O3 患者体液仍不足 护理评估 患者血压低，为休克血压P4 组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍有关I4 1.休克卧位：中凹卧位

6、，增加回心血量。 2.迅速建立两条有效静脉通路，遵医嘱快速、足量补液，补充血容量。 3.遵医嘱应用血管活性药物：NS500ml+多巴胺100mg持续缓慢静滴， NS250ml+去甲肾上腺素4mg缓慢静滴，观察血管情况，防止液体外渗。 O4 患者血压仍低，仍为休克 护理评估 患者入院前后各腹泻2次P5 腹泻 与感染导致肠道功能紊乱有关I5 1.嘱其禁食水。 2.有遵医嘱给予抗感染药物如：左氧氟沙星等 3.观察患者大便的次数、性状 、量，及时送检并作好记录。 4.告知患者家属做好肛周皮肤护理，便后温水清洗，保持干燥和清洁。O5 患者大便扔为稀便 护理评估 患者消瘦，因病情需要禁食P6 营养失调：低

7、于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。I6 1.遵医嘱给予肠道外营养、补液。 2.检测血红蛋白、红细胞的变化。O6 患者相关化验指标下降 护理评估 患者高位截瘫9月P8 躯体活动障碍 与肢体瘫痪有关I8 1.协助患者床上洗漱、排泄及个人卫生等。 2.指导患者有效的咳嗽，防止肺部感染的发生。 3.指导家属按摩患肢，以促进血液循环，防止血栓的形成。 4.移动患者躯体时动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。O8 患者躯体活动未改善 护理评估 压疮评分6分P9 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关I9 1.患者床头挂“防压疮”的警示牌。 2.定时翻身，Q2h一次，避免局部组织长期受压。 3.翻身

8、时避免托、拉、拽，减少皮肤摩擦力和剪切力。 4.保持床单元清洁，大便后及时清理，避免受潮，保持臀部干燥。 5.加强交接班，每班进行皮肤护理。O9 患者皮肤完好，无压疮发生 护理评估 管道滑脱评分7分P11 有导管滑脱的危险 与烦躁不安有关I11 1.患者床头挂“防管道滑脱”的警示牌。 2.妥善固定输液管道，避免扭曲打折，防止脱出。 3.躁动时给以适当约束。 4.给予心理疏导，指导家属保护好管道。O11 患者无发生管道滑脱 护理评估 家属询问高热的原因P12 知识缺乏 缺乏药物、高热危象的相关知识I12 1.告知患者药物的名称及作用。 2.讲解高热危象的相关知识。O12 了解药物及高热危象的知识 潜在并发症：心律失常 与K+升高，ECG异常有关 1.遵医嘱持续心电监护，密切观察ECG变化，如有异常及时配合医生处理。 2.遵医嘱给予降钾药物，如葡萄糖酸钙静滴等。 3.备好抢救物品及药品。 潜在并发症：窒息 与患者呕血有关 1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 2.患者呕吐时，协助头偏向一侧，防止窒息。 3.