痔病的微创治疗进展

1、痔病的微创治疗进展【关键词】痔病微创治疗俗话说“十人九痔，痔病是一种常见病多发玻1977年由中国中医肛肠学会组织普查的结果显示国人患痔率为46.26%。随着人们对肛管直肠解剖认识的不断进步，对痔病发活力制的不断深化研究以及微创理念的深化人心，痔病的治疗理念和方式也在不断改良，当今对痔病的治疗，总的趋向是采用中医与西医相结合，非手术疗法与手术疗法相结合，微创无痛的综合治疗1。现就近年来国内外微创医学、微创治疗的开展及痔病的微创治疗进展作一综述。1痔病的概念祖国医学认识：中医认为痔有三种不同的含义：一是把人体孔窍中有小肉突出的疾病都统称为痔，如?医学纲目?中有：“大泽中有小山突出为峙，人于九窍中，

2、凡有小肉突出皆曰痔，不独于肛门边也。二是所有肛肠疾病的总称。如?说文解字?中有：“痔，后病也。三是现代意义上的痔。中医从人体的阴阳气血盛衰，脏腑经络的顺逆交织和内外病因的互相影响等方面去讨论痔的病因，主要归结于体内调节机能失常，解剖生理上的缺陷，加上各式各样外在诱因如年龄、风俗、习惯、气候、怀孕、饮食、消化道患病情况等。正如?素问生气通天论?中曰：“因此饱食，筋脉横解，肠僻为痔。西医认识:国外医学对痔的概念存在很多不同观点。1749年rgai2提出痔是肛直肠区静脉扩张引起的团块。1963年Stelzner3那么提出痔是直肠海绵体组织勃起所致。1975年Thsn4首次提出肛垫的概念，经过众多学者

3、的不断完善，肛垫指的是“位于直肠末端的组织垫，为平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体，其功能是协助肛门括约肌完善肛门的闭锁5；痔病是“由于支持组织松弛导致肛垫下移，因下移而出现充血、水肿、肥大和出血而形成6。以此为根底，1994年Lnder等提出了肛垫下移学说，此学说受到许多国内外学者的支持，在我国肛肠外科学界亦逐渐得到成认。如我国2022年制定的?痔临床诊治指南?8中对内痔、外痔分别定义为“内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持构造、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流淤滞、血栓形成或组织增生。2微创医学的开展随着医学科学技术的开展，英文医学文献中出现了

4、iniallyinvasive一词：1985年Payne和ikha在内镜治疗泌尿道结石的报道中首次使用iniallyinvasivepredure一词9，中文被译为“微创并被广泛采用，在此根底上建立了一门新的医学理论体系微创医学，它包括微创理念和微创技术两部分内容。微创理念贯穿于整个疾病诊断、治疗的全过程；微创技术施行过程中，以微创理念为指导、“以病人为主体，处处表达出“微创人文思想10。现阶段微创医学逐渐运用于临床，微创技术方法主要包括内镜外科技术、腔镜外科技术、介入超声技术、介入放射技术，及微创化外科技术等5种根本技术。肛肠科中应用于临床的如结肠镜技术，可用来辅助诊断和治疗结直肠疾病，属于

5、微创技术方法的一种。3痔病的微创治疗方法3.1注射疗法注射疗法是目前国内外普遍使用的一种非手术疗法,其优点是治疗内痔的效果可以和手术比拟,痛苦小,治疗时间短，适宜于期内痔，特别对于出血病症效果明显。注射疗法根据注射药物对组织的作用，可分为硬化萎缩法、坏死枯脱法等。现采用最多的是5%石炭酸植物油注射疗法，此方法术后反响小，部分产生疤痕较少；且石炭酸本身有杀菌作用，有益于肛门被污染部位。黄保民11报道使用消痔灵治疗内痔，疗效确切。但要求操作要胆大心细,一般在黏膜下层注射,药量约23L,以黏膜外表呈淡粉红色为宜。假设注射不多,过浅过深或剂量过大,均可造成严重并发症。3.2物理治疗近年来国内外物理疗法

6、治疗痔病逐渐增多，如冷冻、激光、红外线、铜离子电化学疗法等，操作方法简单，容易掌握，治疗时间短，不需住院，深受患者欢送。临床报道较多的另一种物理疗法是铜离子电化学疗法，如程先能14等报道使用铜离子电化学疗法治疗痔出血和痔脱出简单易行，适应证广，疗效确切，值得临床推广。李东冰等认为铜离子电化学疗法可治愈全部的痔出血,术后无严重并发症，有效地治疗痔出血和痔脱出,防止了激光、注射等方法的不平安因素，解决了以往物理疗法疗效不确切的缺点,防止了手术治疗带来的疗程长、损伤及痛苦大、费用高的缺乏。但此方法对外痔的疗效不确切。Salvati比拟了红外线凝固、冷冻疗法、激光疗法3种方法，认为激光虽然可以治疗期内

7、痔，但是仪器价格昂贵，易损伤肌肉，不宜推广；红外线凝固虽然可以止血，但是不如注射疗法起效快；冷冻疗法效果差，术后疼痛，如今很少使用15。3.3结扎疗法结扎疗法是治疗痔疮古老的方法，国内外的文献，对此都有记载。长沙马王堆汉墓出土的?五十二病方?中就有“牡痔居窍旁，大者如枣，扎以小绳，刻以刀的记载。国外1958年Blaisdell首先报告内痔(丝线)结扎疗法。1963年Barrn对该技术进展了改良，应用胶圈套扎。套扎法是在传统结扎根底上的开展，后者可理解为是改良了的弹性结扎疗法。药线结扎是用药制丝线或纸裹药线缠扎在痔核根部，使其坏死脱落，创面经修复而愈。临床使用药线结扎治疗痔病的报道较少，目前使用

8、较多的是胶圈套扎疗法，因为套扎具有“简、便、廉、验的特点，术后肛门疼痛、排便困难、水肿等较其他手术治疗痔疮不明显，至今在国内外被广泛应用，主要适用于、期内痔及混合痔的内痔部分。Nivatvngs16介绍美国innesta大学附属医院用胶圈套扎疗法治疗内痔，疗效显著。Regan17报道了使用特制的吸引套扎器械治疗内痔的方法，方法简单、无痛，使用的特制橡皮圈效果明显优于其他套扎疗法使用的橡皮圈。许瑞云18等报道应用自动痔疮套扎器RPH对156例轻中度痔患者施行自动痔疮套扎术，满意者149例,根本满意6例,不满意1例。该疗法缺乏在于治疗时间相对较长，患者痛苦大，并发症中仍有出血、疼痛、坠胀、水肿、小

9、便困难等，甚至有引起严重感染的报道219。如结扎、套扎过多，容易引起肛门狭窄。Kuar20等认为尽管套扎疗法缓解病症非常有效，但有疼痛和血管神经性晕厥的并发症；urphy曾报道多起因破伤风或梭状芽孢杆菌属感染而死亡的病例，应引起警觉。3.4悬吊埋线法国内郑雪平29等报道使用悬吊埋线法治疗痔疮，该术式不切除痔核本身,完全符合痔的“肛垫发病学说,并且具有和传统的痔结扎切除术同样的疗效,并且在手术操作时间、术中及术后出血量、住院时间、疼痛指数、肛门水肿发生率等相关指标上均明显优于痔结扎切除术,符合微创化、无痛化、简约化的痔治疗国际潮流,具有广阔的临床应用前景。3.5吻合器痔上黏膜环切术吻合器痔上黏膜

10、环切术简称PPH术是近年来随着肛垫下移学说的兴起而开展起来的治疗痔病的新技术。此手术由过去的以摧毁消除痔核为目的，改为消除病症为目的。由过去尽可能彻底的在解剖学上将痔切除的方法，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保存肛垫的构造，以到达术后不影响或尽可能少地影响精细控便才能的目的。其手术适应证:、期脱垂的内痔及以内痔为主的环型混合痔,嵌顿性内痔应在炎症消退后再行本手术;其他手术失败的、期痔;直肠黏膜脱垂22。与传统手术相比该手术的优点是:手术简单,手术时间短,术中出血少；治疗环形内痔脱垂和痔引起的出血效果明显；术后肛门部疼痛轻,时间短，远期并发症少；术后住院时间短,恢复正常生活

11、和工作早。1995年日本rinaga教授首次运用了痔动脉结扎方法治疗痔病，作为一种简便、平安、无痛、有效和低侵袭性微创外科治疗手段在日本、欧美等兴隆国家获得了成功，获得了比拟满意的疗效26。超声多普勒引导下痔动脉结扎术是一种集超声波探查、缝扎手术为一体的新的诊疗技术。通过特制的带有超声波探头的直肠镜可快速确定痔动脉的位置，并可通过操作窗口准确、方便地缝扎痔动脉，从而阻断血流，降低痔体内压，到达迅速止血、使痔体萎缩的目的，对出血性痔病疗效极好。Bursis等认为该术式是治疗痔病的理想方法，符合微创手术的条件，操作简单、平安、有效、疼痛轻、并发症少，其止血疗效确切，创伤小，术后恢复时间短，符合微创

12、外科开展的潮流。国内学者王业皇27等对多普勒引导下结扎痔动脉治疗内痔进展了初步的临床观察，结果说明该法疗效明确，无出血、疼痛、水肿等传统手术常见的并发症，并且如结合悬吊法治疗痔病，与传统手术相比具有明显优势，显示了良好的开展前景。但此术式在临床使用时间尚短，虽然近期疗效满意，远期疗效尚待观察，且并发症也是有一些的，如术后并发大出血、疼痛等。罗湛滨等报道使用该法治疗期内痔发现术中有肛管黏膜下血肿、术后有疼痛、外痔组织水肿或血栓外痔形成等并发症。从一些报道也发现，有些并发症相当严重，包括肠瘘、直肠阴道瘘、盆腔感染引致败血症等，而且有死亡的报道。国外有专家介绍说，部分病例16个月后，有复发。3总结目

13、前对于痔病的治疗，临床上存在以下问题：(1)治疗过度化根据现代痔的概念，痔的治疗原那么是治疗痔的病症而不是根治痔本身，1979年痔专题研讨会完毕时，大会主席arin总结指出：不要治疗没有肛门病症的体征，也不要治疗没有肛门体征的病症，因此“见痔就治很显然是一种错误的观念需要加以纠正。现代观点认为,痔无病症时无需治疗,只有合并脱垂、出血、嵌顿和血栓时才需要治疗。对有病症的痔治疗目的是消除或缓解病症，而不是根治有病理改变的肛垫。由于肛垫在控便过程中发挥作用,因此从保持肛垫和肛管黏膜完好性的角度出发,应该加强保守治疗和非手术治疗。只有在保守治疗无效后才考虑手术治疗，而手术治疗时不应破坏或尽量少破坏肛垫

14、组织。所以对痔病的治疗，总的趋向是采用中医与西医相结合，非手术疗法与手术疗法相结合，微创无痛的综合治疗。国外报道了微创化治疗痔病的诸多文献，如Hetzer28等提出了微创治疗痔的理念；Uba29提出通过闭合切除痔核以微创缩短治愈时间。(2)治疗方法不标准。治疗痔病的方法众多，但每一种手术方法都有其各自的适应证，各种方法利弊并存，如何合理选择手术方法，使得治疗疗效最好，并发症最少，痛苦最小，成为临床亟待解决的问题。(3)对肛门功能有一定影响。临床常用的外切内扎术损伤齿线及上下黏膜和皮肤，创面大，术后易发生出血，愈合时间长，易发生不同程度的肛门松弛、黏膜外翻，甚至肛门失禁或肛管狭窄等，影响肛门精细的控便、排便才能。(4)病患痛苦程