VATS左侧肺癌根治术中的淋巴结清扫-胸外科

1、VATS左侧肺癌根治术中的淋巴结清扫郑州大学第一附属医院2016年9月23日李向楠肺内各组淋巴结分布 系统淋巴结清扫是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术左侧 - 主肺动脉窗、隆突下、下肺韧带旁淋巴结 - 不涉及前纵隔淋巴结的清扫 若未发现可疑淋巴结 - - 左侧主动脉弓上区域不作常规清扫Martini N. Chest Surg Clin N Am. 1995;5(2):189-203Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S. J Thorac Cardiovasc Surg. 1978;76:832-9左侧 - 主肺动脉窗及气管旁淋巴结 - 隆突

2、下、食管旁淋巴结 - 下肺韧带旁淋巴结Martini法Naruke法纵隔淋巴结清扫可能的优势更加准确的分期，指导术后辅助治疗; 不会增加手术风险; 可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 年生存率。肿瘤微转移的情况存在和肿瘤跳跃式转移等复杂情况纵隔淋巴结清扫术可能的劣势延长手术时间增加术后并发症系统淋巴结清扫 Vs 淋巴结采样VATS左侧肺癌根治术切口定位胸腔镜下左侧系统淋巴结清扫2、3、4 5、6、7、8、910 、11、12组右侧的解剖较容易左侧的解剖困难,尤其是#2/3组,#4L易损伤喉返神经系统淋巴结清扫的特点 胸腔镜下左侧系统淋巴结清扫 4L淋巴结清扫：。 5、6组淋巴结清扫：将

3、肺门前方的胸膜环形切开，暴露左肺动脉主干，左膈神经和左迷走神经。 5、6组淋巴结从主动脉弓内剥离，钝性或锐性推开迷走及膈神经，尤应注意保护左迷走发出的喉返神经根部。 第7组淋巴结第9组淋巴结第10组淋巴结第11组淋巴结第12组淋巴结准确评估需 6-15个纵隔淋巴结在特定的纵隔淋巴结站别 淋巴结个数上存在着巨大差异（ Riquet ）准确N分期和纵隔淋巴结评估的最低要求Lardinois D,De Leyn P,Van Schil P, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30:787-92目前的共识 - 纵隔淋巴结个数不得少于10枚 - 纵隔淋巴结站数3站

4、或3站以上（包括隆突下淋巴结）Ludwig MS, Goodman M, Miller DL, et al. Chest. 2005;128:1545-50 纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外科研究的热点。 其临床意义的揭示需要大规模前瞻性随机对照研究，需要更新、更可靠的术前分期诊断手段以及分子生物学技术在分期中的应用。 谢谢！ 冲击波疗法周口惠济康复医院成人康复大厅 王婵 20 概 述 体外冲击波疗法是利用液电能量转换及传递原理，造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，产生裂解硬化骨、松解粘连、刺激微血管再生、促进骨生成等作用，达到治疗疾病的目的。21分类根据冲击波波源产生的不同形式，现阶段

5、骨肌系统体外冲击波治疗机分为4种：液电式电磁波式压电式气压弹道式（放射式） 概 述 22 （一）对骨组织的生物学作用体外冲击波能够增加骨痂中骨形态发生蛋白（BMP）的表达，加强诱导成骨作用，促进骨痂形成，加速骨折愈合促进骨不连处的骨膜下发生血肿，从而刺激骨痂生长，促进钙盐沉积，同时也可击碎骨不连处的坚硬的骨端钙化，促进新骨形成 冲击波治疗原理及治疗作用 23（二）对肌腱组织的生物学效应利用体外冲击波最大限度诱导和激发肌腱组织和细胞的内在愈合能力，而抑制外在愈合，以减轻粘连，成为临床治疗肌腱末端病的一大新兴发展方向；还有研究表明体外冲击波可以使受作用的组织内新生血管形成。 冲击波治疗原理及治疗作

6、用 24（一）麻醉、止痛与体位 在体外冲击波治疗中恰当地用药，使病员保持安静、无痛苦状态，是提高治疗效果不容忽视的环节对于主诉疼痛者，应该给予充分止痛。轻者可用镇静、安定药或一般性止痛剂，重者用哌替啶50100mg或行硬膜外麻醉、臂丛麻醉及全麻体外冲击波治疗技术25（二）定位方法及要求 常见体外冲击波的定位有：体表解剖标志结合痛点定位X线定位B超定位26颈部疾病 颈部筋膜炎斜方肌筋膜炎肩部疾病肱二头肌长头腱炎肩峰下滑囊炎钙化性冈上肌腱炎肩部周围炎肘部疾病网球肘高尔夫球肘腕部疾病桡骨茎突狭窄性腱鞘炎手指狭窄性腱鞘炎尺侧腕屈肌损伤腰背部疾病背部肌筋膜炎腰肌劳损腰三横突综合征臀部疾病梨状肌综合征臀肌

7、筋膜炎臀中肌损伤骶髂关节炎髋部疾病股骨头坏死大转子滑囊炎髂胫束损伤内收肌痉挛小腿疾病小腿三头肌损伤胫骨内侧应力综合症足部疾病跟腱炎跟部滑囊炎足底筋膜炎骨刺骨折不愈合或愈合延迟褥疮ED常见病使用剂量钙化性冈上肌腱炎 治疗疼痛时只需低能量即可；当粉碎钙沉积物时，则需中级能量；应逐渐提高能量到所需水平。每期冲击2 000次左右，压力23.5bar,需治疗15期，平均为2期. 体外冲击波治疗技术45肱骨外上髁炎(网球肘) 推荐使用3个疗程，15002000次冲击期，每期冲击2 000次左右，压力1.02.5bar,频率46Hz许多研究结果表明，以低能量体外冲击波治疗肱骨外上髁炎的效果颇佳，远期效果满意

8、，而且并发症轻微。 体外冲击波治疗技术46跟痛症(跖筋膜炎) 宜用低到中等能量治疗足底筋膜炎。应逐渐提高能量到所需水平，每次冲击 2000次左右，压力1.23.5bar,频率68Hz，每次治疗间隔57d，36次为一周期 体外冲击波治疗技术47股骨头缺血性的治疗能量的选择 每次冲击 30004000次左右，压力2.55.0bar,频率48Hz，每次治疗间隔25d，46次为一周期第三节 体外冲击波治疗技术48（四）治疗频次 肌筋膜炎及滑囊炎每次治疗8001500次；肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎、肱骨外上髁炎，一般治疗23次，每次治疗间隔35d；足底筋膜炎、钙化性冈上肌腱炎治疗25次，每次治疗间

9、隔5d。第三节 体外冲击波治疗技术49骨不连、骨折延迟愈合及股骨头缺血两种方法：一种是足量1次，一般冲击4 0006 000次；一种适量多次，每次治疗1 0002 000次，治疗3次以上，每次治疗间隔3 5d。第三节 体外冲击波治疗技术50第四节 临床应用一、适应证(一)骨组织疾病 1骨折延迟愈合2骨不连(二)软组织慢性损伤性疾病 1钙化性肌腱炎2肱骨外上髁炎 3跟痛症 51二、相对适应证肩峰下滑囊炎肱二头肌长头腱炎肱骨内上髁炎弹晌髋 胫骨结节骨骺骨软骨炎 成人股骨头缺血性坏死 第四节 临床应用52三、禁忌证（一）整体因素严重心脏病、心律失常及高血压患者，年老体弱，全身情况很差，或有严重内科疾病如心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍等；安装有心脏起搏器患者，避免造成心脏起搏器工作异常；出血性疾病凝血功能障碍患者未治疗、未治愈或不能治愈的出血性疾病不宜行体外冲击波治疗，因为可能引起局部组织出血。第四节 临床应用53使用抗免疫药剂患者各类局部肿瘤患者 血栓形成患者骨质未成熟患者孕妇第四节 临床应用54（二）局部