不良事件警示教育课件

1、护理不良事件警示教育 主要内容1.护理不良事件定义2.护理不良事件类型3.常见护理不良事件分类4.发生护理不良事件原因5.预防护理差错事故措施6.科室不良事件分析7.总结护理不良事件定义护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件 。护理不良事件类型（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染； （7）门急诊

2、、保卫、信息等其他相关不良事件。 常见护理不良事件分类管路滑脱 患者自杀压疮 烫伤跌倒给药错误 给药错误坠床 其他 输液相关事件发生护理不良事件原因查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生预防护理差错事故措施1.严格执行护理三查八对制度。 2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接

3、，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。预防护理差错事故措施7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。2012年科内不良事件案例分析 不良事件（一）原因分析1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。4、值班护士和家属均认为已经使用

4、护栏，警示牌等各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风险的评估和判断能力不足。不良事件（一）改进措施1、及时检查和安抚病人，认真进行体格检查，并认真做好交接班。2、课内召开警示会议，对该病人床栏和床尾的空隙处予以填充。3、患者清醒时，再次加强安全知识讲解。不良事件（二）案例2 13床，许振英，女，81岁，慢支急性发作，高血压病，于10月22日入院，活动自如，生活能自理，于10月30日18:38患者入厕后坐在座便器上洗脚，顺着座便器滑座在地上，听到呼喊后家属及时报告医生护士，赶至现场发现，患者坐在地上，下身潮湿，立即检查病情给予体格检查，搀扶病人至病床，协助更换衣物，予心里护理。自述，病室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。不良事件（二）原因分析1、当班护士思想松懈，对病人跌倒的防范意识不足。2、卫生间环境狭小，地面潮湿，且扶手位置安装不当。3、患者高龄无家属陪伴，护士未协助生活护理。4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。不良事件（二）改进措施1、加强对高危病人的风险评估，及时制定防范措施。2、对病区高龄病人加强生活护理及安全知识宣教。3、加强巡视，协助生活护理。4、科室召开安全会议，讨论不足，制定整改措施。5、限制探视人员