T、P、R、BP的评估与护理课件

1、生命体征的评估和护理李会霞81 生命体征的评估和护理一、生命体征的概念二、生命体征的初步评估三、排除生理因素四、异常生命体征的评估与护理2一、生命体征的概念生命体征体温脉搏呼吸血压外呼吸气体运输内呼吸收缩压舒张压体表温度体核温度脉压差脉率脉律3脉搏（P）脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积 液发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动，简称脉搏。脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）脉律：是指脉搏的节律性。5呼吸呼（R）吸呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为

2、呼吸。1.外呼吸 肺通气 肺换气2.气体在血液中的运输3.内呼吸6血压（BP）血压血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压脉压收缩压与舒张压之差7二、生命体征的初步评估方法一：通过护理体检（视、听、触、叩、嗅）方法二：通过主观因素的评析方法三：通过客观因素的辩证目的： 1.进行生命体征测量时，既有重点，又能顾及全面 2.既能去伪存真，又能详细分析 3.既能排除干扰，又能获得正确结果8三、排除生理因素昼夜：年龄：儿童？青壮年？老 年？新生儿？性别：女男运动其他：饮食、情

3、绪、药物、环境温度、特殊时期清晨26时最低，午后16时最高体温的生理变化10三、排除生理因素呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减 慢 情绪性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快 加强 环境12四、异常生命体征的评估与护理体温异常体温过高体温过低发热分级发热过程发热热型低热中等热超高热高热体温上升期高热持续期退热期稽留热弛张热间歇热不规则热轻度中度重度致死温度骤升渐升渐退骤退14异常体温评估与护理体温过高(发热)任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常

4、范围，称体温过高原因(1)感染性(2)非感染性15异常体温评估与护理发热的判断低热 37.537.9中等热 38.038.9高热 39.040.9超高热 41以上16异常体温评估与护理体温上升期 高热持续期 退热期 产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适散热产热体温恢复正常 出汗、皮肤潮湿、 可有虚脱或休克现象以保暖为主对因，物理或药物降温及时更换衣被、保暖，密切观察病情产热散热骤升和渐升 畏寒、寒战、皮 肤苍白、干燥、无汗17常见热型18异常体温评估与护理体温过高的护理措施：促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息（2）口腔护理：晨起、餐后、

5、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通20异常体温评估与护理体温过高的护理措施：心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰（2）高热持续期：解除身心不适合理处理患者需求（3）退热期：满足舒适心理，注意清洁卫生，补充营养21异常体温评估与护理体温过低的护理措施环境温度 2224保暖措施 提高机体体温加强监测 生命体征 病因治疗 积极宣教23异常脉搏的评估与护理脉搏异常脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常心动过速心动过缓间歇脉脉搏短绌洪脉细脉交替脉水冲脉重搏脉奇脉24节律异常间隙脉 :指在一系列正常规则的脉搏中,

6、出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病脉搏短绌:指单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等见于心房纤颤26强弱异常洪脉 特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉 特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄交替脉：指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢重搏脉：正常脉搏波在其下降支中有一重复上

7、升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等奇脉：指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一27动脉壁异常早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状严重：动脉迂曲有结节28 异常血压的评估与护理血压异常高血压低血压脉压异常原发性高血压继发性高血压脉压增大脉压减小30异常血压的评估与护理高血压：指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 低血压：血压低于9060mmHg 见于大量失血、休克、急性心力衰竭等脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环

8、衰竭31异常血压的评估及护理异常血压的护理 良好环境 合理饮食生活规律 控制情绪 坚持运动 加强监测 健康教育32异常呼吸的评估与护理呼吸异常频率异常深度异常节律异常呼吸困难声音异常形态异常呼吸过速呼吸过缓深度呼吸浅快呼吸潮式呼吸间断呼吸蝉鸣样呼吸鼾声呼吸胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合型呼吸困难33频率异常呼吸过速 ( 气促) 特点：呼吸频率24 次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1，呼吸频率增加34次/分呼吸过缓 特点：呼吸频率12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒34深度异常深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸特点：深

9、而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则，有时呈叹息样见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者35节律异常潮式呼吸 又称陈-施 呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸 又称毕奥氏呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现36声音异常蝉鸣样呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者37形态异常胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病38呼吸困难主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常吸气