抗生素合理使用(研究生)2013-10-28课件

1、1抗菌药物的合理使用与管理 广州医学大学附属第二医院 许 浦 生 TELEmail: 2013-10-28CASE1感冒样症状;轻咳少痰;渐进性气短;各种抗菌药物:广谱+联合;呼吸衰竭;抗菌药物意义和耐药菌产生评价抗菌药物的要素及指南价值从临床病例中进行经验性抗感染治疗加强了抗生素合理使用耐药细菌带来的困扰在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因2011年，WHO世界卫生日主题为抗菌素耐药性： 今天不采取行动，明天就无药可用临床“超级细菌”不断出现：“超级细菌”不是科学的定义，指的是对抗菌药耐药性极高，几乎无抗菌药可用的细菌的总称，实为“超

2、级耐药细菌”2010年8月20日WHO指出：细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题 VRE万古霉素耐药肠球菌碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌泛耐药革兰阴性杆菌(NDM-1,KPC-2)MRSA抗菌药物意义和耐药菌产生评价抗菌药物的要素及指南价值从临床病例中进行经验性抗感染治疗加强了抗生素合理使用评价抗菌药物的要素其他考虑：给药方便与否；患者认知；更换抗菌药物理由覆盖原来未覆盖病原体；增强抗菌活性；提高组织浓度；改进耐受性，等等；治疗失败还要考虑非药物因素；药物的新老交替交替的必要性：耐药性的推动，如葡萄球菌治疗药物由青霉素G苯唑西林万古霉素；抗菌谱更广、活性更强药物出现；更优药动学特性（生

3、物利用度、组织浓度等）；给药更为方便；更好安全性；交替的结果：主流品种：内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类；四环素被淘汰，氯霉素鲜见使用；(?)氨基糖苷类门急诊少用，作为二线药物或用于联合用药；磺胺类药物适应证缩窄；同类药物中的替换也多见，如红霉素与阿奇霉素，头孢噻吩与头孢唑林，氧氟沙星与左氧氟沙星（Moxifloxacin ）；CASE 272岁,男性,既往身体健康;14天前出现发热(T 38.7),继而咳嗽,少痰;胸片见右;先后头孢唑林(3d)哌拉西林/他唑巴坦(3d),无效;病情继续加重,呼吸衰竭;ALT/AST/BILIRUBINS/LDH/CK-MB 升高;URINALYS

4、IS-PRO(+),WBC/RBC/CAST(+);再次胸片(见右);换用碳氢霉烯+抗MRSA+抗真菌;无效,呼吸衰竭,转诊经验性抗感染治疗药物选择considerations in choosing antibiotic for empiric therapy选择哪种抗菌药物(WHICH ANTIBIOTIC?);感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection);选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement);抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用;考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD);考虑病人生理

5、和病理生理状态(physiologic and pathophysiology);高龄/儿童/孕妇/哺乳;肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能不全;其他因素(other considerations);杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程;重症感染的临床判定宿主因素-host factor：免疫缺陷-高龄、疾病、治疗；感染所致临床综合征：中枢神经系统（CNS）；医院获得性肺炎（HAP）；呼吸机相关肺炎（VAP）；菌血症（Bacteremia）；肺炎（pneumonia）；原发性或不明原因（Primary or unknown）；严重软组织感染（sever soft tissue infecti

6、on） 病原体致病性/耐药性（high virulence or resistance）:金黄色葡萄球菌（S.aureus）；铜绿假单胞菌（P.aeruginosa）；化脓性链球菌（S.pyogenes）;获得性感染场所（Nosocomial infections）:病人因素（Patient factor），免疫缺陷（Immunocompromized），病情危重（Critically ill）；病原体因素（Pathogen factor）：高致病性和/或难治性微生物（Virulent and/or difficult to treat organisms）； 应对严重感染一些观点发热抗菌素处

7、方；严重感染耐药菌感染；严重感染G杆菌感染院内感染耐药菌感染；重锤猛击超广谱组合；重锤准确；严重程度影响药物选择；耐药性判断很大程度上决定抗菌药物的合理选择；绿色表示耐药率30%黄色表示耐药率30%区分社区感染和院内感染目前通常认为凡以感染性疾病诊断入院，或在48之内出现感染症状、体症且经临床、细菌学、实验室检查确诊为感染者或者有明确潜伏期的感染，自入院时起在平均潜伏期内发生的感染均列入社区获得性感染是在医院内出现或存在的感染，通常在入院48h后出现或存。包括自社区获得性感染传播而来，或患者在院内接受各种侵袭性检查及治疗措施以及院内各种预防和控制感染的措施实施不佳而导致患者发生感染社区获得性感

8、染院内获得性感染/EN/Section10/Section17/Section53/Section362_1107.htm不充分治疗与死亡率之间的关系0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996充分初始治疗不充分初始治疗*Mortality refers to crude or infection-related mortality.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394

9、. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.死亡率*Valles, 2003不充分治疗与细菌耐药的关系发生

10、率(%)Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.充分初始经验治疗的重要性铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌不动杆菌其他肺炎克雷伯菌充分初始治疗改善预后/不充分治疗与耐药紧密相关充分的初始经验治疗可减少细菌耐药，改善患者预后依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的抗菌药物病原体患者抗菌药物经验选择模式感染抵抗力临床疗效安全性抗菌作用耐药性感染严重程度感染部位是否为特殊人群是否伴有基础疾病肝肾功能感染部位病原体的种类、耐药性等因素；抗菌活性PK/PD-组织浓度毒副作用-安全性合理评

11、估感染患者病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例)应用CURB-65评分系统评估患者需要接触治疗的场所患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)作为重症CAP患者接受入院治疗CURB-65 评分系统以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 years0或123组 1：死亡率低(1.5%)(n=324， 死亡=5)组 2：死亡率居中(9.2%)(n=184， 死亡=17)组 2：死亡率高(22

12、%)(n=210， 死亡=47)治疗选择家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访*对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的抗菌药物病原体患者抗菌药物经验选择模式感染抵抗力临床疗效安全性抗菌作用耐药性感染严重程度感染部位是否为特殊人群是否伴有基础疾病肝肾功能感染部位病原体的种类、耐药性等因素；抗菌活性PK/PD-组织浓度毒副作用-安全性不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球

13、菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响CAP和HAP的发病时间及病原体构成社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院5天内患者应

14、给与社区感染相应的治疗48hHAP 早期5天肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数35101520CAP48h多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G+菌为主, G-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌株嗜肺军团菌入院时间ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416正确看待细菌培养与体外药敏结果刘又宁.中华结核和呼吸杂志.2012;35(4):241-242病原微生物培养及药敏检查是临床医生采取合适的抗感染治疗策略的重要依据即使“经验

15、性”治疗，其方案也来自于当地的病原学调查，细菌培养结果滞后，分离到的细菌不一定是致病菌，体外药敏与体内不一致对于CAP与AECOPD等社区呼吸道感染而言，即使痰培养阴性，也应考虑到肺炎链球菌等所致感染可能性依据抗菌药物经验选择的模式，分别评价患者、病原体，优化抗菌治疗，以达到合理使用与管理抗菌药物的目的抗菌药物病原体患者抗菌药物经验选择模式感染抵抗力临床疗效安全性抗菌作用耐药性感染严重程度感染部位是否为特殊人群是否伴有基础疾病肝肾功能感染部位病原体的种类、耐药性等因素；抗菌活性PK/PD-组织浓度毒副作用-安全性常用抗菌药物分类汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版-内

16、酰胺酶抑制剂合剂抗菌药物特点酶抑制剂通常具有微弱的抗菌作用通过酶抑制作用使抗菌谱扩大、增强抗菌活性不增强与其配伍药物对敏感菌或非产-内酰胺酶的耐药菌的抗菌活性适用于治疗产内酰胺酶细菌感染、中重度感染的经验治疗及需氧菌、产酶菌和厌氧菌混合感染如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版新大环内酯类大环内酯类抗菌药物特点旧大环内酯类对需氧G+、G-、弯曲菌属和厌氧球菌有效对军团菌、支原体、衣原体、脲原体等亦具有良好作用适用于上述病原体所致的URTI、LRTI、SSTI等对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和淋球菌抗菌活性增强，对支原

17、体、衣原体等不典型病原体的作用也明显增强吸收趋完全，半衰期长，消化道等不良反应明显减少适用于流感杆菌、卡他莫拉菌所致的LRTI，免疫缺陷者分枝杆菌、弓形体等感染汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版氨基糖苷类抗菌药物特点主要作用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等对葡萄球菌具有一定的抗菌活性，对肺炎链球菌及链球菌作用差某些品种如链霉素对结核分枝杆菌具有抗菌活性，但近年来耐药性日益增加对厌氧菌无效毒性大常联合用于G-杆菌引起的感染汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版碳青霉烯类抗菌药物特点抗菌谱广，抗菌活性强，对G+菌、G-菌、需氧菌和厌氧菌均有良

18、好的抗菌活性对-内酰胺酶稳定，在治疗耐药G-菌感染中有重要地位有一定的肾毒性和中枢神经毒性由于抗菌谱超广，临床应用易造成菌群失调近年来，铜绿假单胞菌、不动杆菌属对其耐药率迅速上升，某些肠杆菌科细菌亦出现耐药菌汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版氟喹诺酮类抗菌药物特点抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。除莫西沙星等少数新品种外，脆弱拟杆菌等厌氧菌对喹诺酮类多数耐药组织分布广，在多数组织体液内的药物浓度高于同期血浆浓度半衰期长，减少服药次数不良反应大多程度较轻，患者易难受莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星等品种明显增强了对肺炎链球菌等呼吸道感染常见病原菌

19、的抗菌活性，同时对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体也具有良好的抗菌活性，也被称为呼吸喹诺酮类，用于社区呼吸道感染的治疗 需要注意的是有可能导致细菌耐药的一日多次小剂量给药的治疗方案在我国仍普遍采用汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第2版中国感染与化疗杂志.2009;9(2):81-87卫生部2012抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则对频繁发生严重不良反应的抗菌药物等情况，医疗机构应当开展调查，并根据不同情况作出处理兼顾抗菌药物的安全性原则卫生部官网/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3

20、576/201205/54645.htm抗菌药物主要不良反应总体而言，几乎所有抗菌药物均可导致不良反应氟喹诺酮类药不良反应多为少见抗菌药常见少见青霉素类过敏反应;皮疹(氨苄西林.阿莫西林尤为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见)胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coombs 试验阳性:静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时)头孢菌素静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为常见);肌注时臀部疼痛过敏反应(过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌肠炎;低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多.头孢哌酮.拉氧头孢)亚胺培南消化道反应;恶心;呕吐(快速滴注时多见)过敏反应;肝毒性(一过性);癫痫发作(见于大剂量

21、快速滴注.肾功能不全.老年人.有癫癎史)氨基糖苷类肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水等有关听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用时易发生阿奇霉素胃肠道反应胃肠道反应(4%)低于红霉素;腹泻、恶心、腹痛;阴道炎四环素类胃肠道反应、8 岁以下儿童牙齿黄染及影响骨骼生长；眩晕、负氮平衡及氮质血症(多西环素除外)；阴道炎肝脏损害(剂量相关)；食道溃疡；腹泻；真菌感染(鹅口疮及阴道炎)；光敏反应(多见于多西环素)；静脉给药有静脉炎、肌注局部疼痛剧，故不宜肌注氟喹诺酮类-胃肠道反应;中枢神经系统反应;过敏反应;腹泻;光敏反应(司氟及洛美沙星多见);肝酶增高;QT延长汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出

22、版社。2005年第1版抗菌药物意义和耐药菌产生评价抗菌药物的要素及指南价值从临床病例中进行经验性抗感染治疗加强抗生素合理使用卫生部加强了抗生素合理使用的管理抗菌药物临床应用办法的发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础412012年5月8日卫生部颁布关于抗菌药物管理办法并召开了新闻发布会2012年5月15日，卫生部在京召开贯彻落实抗菌药物临床应用管理办法暨2012年全国抗菌药物临床应用专项整治工作视频会议。重点强调了抗菌药物的分级管理2011-12年分别颁布了抗菌药物专项整治活动卫生部官网/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/201205/54645.htm社区获得性感染医院获得性感染呼吸道感染、腹腔感染泌尿系感染、妇科盆腔感染常见科室：呼吸科、ICU、儿科、手术科、血液科呼吸道感染、腹腔感染泌尿系感染、妇科盆腔感染