血液透析急性并发症及其处理 2课件

1、河北省肾脏病研究中心河北医科大学第三医院血液透析急性并发症李 英 血液透析（hemodialysis，简称血透）作为常规治疗急性和慢性肾功能衰竭，仅有半个世纪的历史。这种临床技术的出现，在医疗卫生事业上可以说具有划时代的的意义，它拯救了千百万人的生命。血透是各种肾脏替代性治疗中发展最早、应用最普遍的方法。其相关领域的发展也极其迅速，从新型血液透析机、新材料透析器、水处理设备的问世和完善，到各类型血管通路的创建、透析液的改进以及由血透技术衍生出来的各种血液净化技术，如血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、连续性动静脉血液滤过等，均在这短短的近30年内发展起来。血透是目前治疗急、慢性肾功能衰竭可

2、靠的方法之一，使成千上万的病人得以存活或延长生命。 透析（dialysis）是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程。 半透膜是指一张布满许多小孔的薄膜，因膜的孔隙直径大小在一定范围内，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质分子）则不能通过。透析原理常见血液透析急性并发症低血压高血压肌肉痛性痉挛心律失常失衡综合征透析器反应发热出血溶血头痛空气栓塞恶心、呕吐1.透析低血压及其处理 透析中低血压（intradialysis hypertension）是指患者在血液透析过程中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有临床症状。是透析过

3、程中常见急性并发症之一，发生率25-50%。临床表现：轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。1.透析低血压及其处理1.透析低血压及其处理防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液。防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周3次，每次不少于3小时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的4-5%；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液钠浓度配合超滤曲线。

4、维持或增加周围血管阻力：低温透析（35C）；调整降压药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg，透析前30min口服。预防2.透析高血压及其处理透析液Na浓度过高失衡综合征脑水肿发生超滤过度引起肾素分泌过高患者精神紧张、焦虑透析水处理故障造成硬水综合征红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后透析对降压药物的清除 发生原因2.透析高血压及其处理含服硝苯地平、卡托普利等。对严重高血压者可用硝酸甘油5100ug/min静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳50mg加入5%葡萄糖500ml静脉点滴，滴速（0.51ug/kg.min）根据血压调整。避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析。调整透析

5、液钠浓度，采用低钠透析液。应用地西泮。调整EPO的用量应急处理2.透析高血压及其处理控制基础血压，联合应用多种降压药物提高患者依从性，加强患者自我监护。避免体重过快增长，保持合适的干体重。避免过多过快超滤。采用低钠透析。避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值。预防3.肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛发生率为1015%，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续10分钟。肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向。超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因。超滤量分别占体重2%、4%、6%，痛性肌肉痉挛的发生率分别为

6、2%、26%、49%。低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛。原因及表现3.肌肉痛性痉挛及其处理输注等渗生理盐水100-200ml。高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状。严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险。应急处理 在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳。3.肌肉痛性痉挛及其处理体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率。采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为135-140mmol/L。补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、维生素E（400IU，睡前服用）。透析

7、前2小时口服奎宁180300mg。去甲羟安定(Oxazepam) 5-10mg，透析前2小时服用。预防4.心律失常及其处理应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等。高血钾引起者应紧急透析，并给予5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖+胰岛素。室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮。药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器。必要时终止透析。应急处理4.心律失常及其处理预防去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养。血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避

8、免低血压、高血压。反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析5.失衡综合征及其处理透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高。透析动脉血pH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pH值下降，脑细胞酸中毒加重。酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧。发生原因5.失衡综合征及其处理吸氧。50%葡萄糖4060ml或2.53%盐水静注。20%甘露醇快速静注。终止透析。抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理。应急处理6.透析器反应及其处理

9、 包括过敏性(A型)和非特异型(B型)，因常出现在应用新透析器时，故又称为“首次使用综合征”，在复用的透析器也有发生。A型反应发生率：0.04，常发生于透析开始后5至30分钟内，反应通常比较严重。B型反应发生率：3%-5%，发生于透析开始后60分钟内，反应比较温和。6.透析器反应及其处理7.发热及其处理致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等。感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散。发生原因8.出血及其处理尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常。尿毒症患者毛细血管通透性异常。透析患者长期使用肝素，或肝素过量。患者血管硬化弹性下降。原因及表现常见

10、的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等。8.出血及其处理根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等。立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和。应急处理8.出血及其处理预防老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类。注意有肝素相关血小板减少的患者。高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝。9.溶血及其处理管道内表面对红细胞的机械性破坏。透析液温度过高，如温度在47-51C之间，溶血可在数小时或48小时内发生，超过51C可立即发生严重溶血。一般发

11、生在恒温器失灵情况下。低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起。透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红细胞脆性增加，导致溶血。异型输血。发生原因9.溶血及其处理临床表现：气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，呼吸困难。静脉回路血液变深变黑。低血压、心律失常，有时甚至昏迷。9.溶血及其处理立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液。对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等。积极查找并明确溶血原因。吸氧等支持治疗。重者应输入新鲜血液。纠正原因后应重新开始透析。应急处理9.溶血及其处理预防严格操作规程，避免血路阻塞。透析液失误是最常见原因，应保证透析液质量

12、。定期检测血透机及水处理设备。严格查对制度，避免异型输血。10.空气栓塞及其处理发生原因 空气栓塞是较为严重的透析事故之一，大多与技术操作和机械装置失误有关，虽发生率较低，但如发现不及时，常引起死亡等严重后果。管路或穿刺针连接不良或有破损动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密透析结束时操作失误，空气随血液进入体内透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来11.空气栓塞及其处理 空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有关。小量气体缓慢进入人体不致引起症状

13、；如大量气体快速进入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡。 立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹 闭静脉管路。 将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢。 禁止心脏按压， 吸入纯氧或高压氧治疗。 可进行血液灌流。 对症支持治疗。应急处理11.空气栓塞及其处理预防严格操作规程。开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位，务必连接紧密。避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护。做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作。透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然。透析中恶心、呕吐较常见，发生率