儿科课件-新生儿与新生儿疾病

1、新生儿与新生儿疾病 课 题 第十二节 新生儿败血症 第十三节 新生儿寒冷损伤综合征 教学目标 掌握 1、新生儿败血症的病因、临床表现、诊断与防治。 2、新生儿寒冷损伤综合征的病因、临床表现与防治。 熟悉 1、新生儿败血症的感染途径与病因关系。 2、新生儿寒冷损伤综合征的病理生理。 了解 1、新生儿败血症的实验室检查、鉴别诊断。重点难点 重点 1、新生儿败血症的病因、临床表现、 治疗； 2、新生儿寒冷损伤综合征的病因、临 床表现与防治。 难点 1、新生儿败血症的病因、诊断。 教学方式与学时数 课堂采用多媒体理论讲授、加用形象比 喻、讨论或复习思考等方式教学；由复习上 次课病例分析内容导入新课，融

2、入部分视频 和小病例分析帮助学生拓宽思维，强化理论 要点。 2学时。 教学内容 1、详述新生儿败血症的定义、病原学特点（感染 途径与病原关系）、临床表现、诊断与防治 （尤其是抗菌治疗）。 2、一般讲述新生儿败血症的实验室检查、鉴别诊 断。 3、详述新生儿寒冷损伤综合征的病因、临床表现 与防治。 4、从复习新生儿颅内出血的特征表现引入新课。新生儿败血症 新生儿败血症(neonatal septicemia或sepsis)系 指细菌侵入新生儿血循环生长繁殖并产生毒素造成的 全身感染。临床特征为全身感染中毒症状为主，其发 病率及死亡率较高，尤其是早产儿，是新生儿时期重 要的疾病之一。概 念 、解剖生

3、理特点 新生儿尤其是早产儿免疫功能不完善，对感染的局限能力 差，感染后易扩散败血症。 新生儿特异免疫及非特异免疫功能均不成熟，脐部未愈合可 成为细菌入侵的门户；皮肤黏膜薄嫩易破损感染；单核-巨噬细 胞系统的吞噬作用较弱；血清补体浓度低；中性粒细胞的调理、 趋化及吞噬等功能均较差，致使细菌侵入时机体抵抗力不足，易 扩散败血症；IgA、IgM不能通过胎盘，故新生儿这类免疫球蛋 白浓度低，缺乏IgM对G杆菌易感染；缺乏SIgA则使新生儿易患 呼吸道、消化道感染，病原菌并能经此侵入血液败血症。病 因 、病原菌 引起新生儿败血症的病原菌种类很多，但致病力强弱不 同，最常见的葡萄球菌尤其是金黄色葡萄球菌，

4、大肠杆菌次 之。其他如B族链球菌（美国）、肺炎链球菌、绿脓杆菌、变 形杆菌和李斯特杆菌等则较少见，厌氧杆菌如脆弱杆菌等和 真菌及复合菌感染近年来有趋势。 、感染途径 1、产前（宫内）感染 孕母有感染时细菌通过胎盘感染胎儿；胎膜早破、产程 延长致羊水污染，细菌可直接感染胎儿。 2、产时（产道）感染 分娩时因产程长、羊膜早破，细菌由产道上行 污染羊水，胎儿吸入或咽下阴道分泌物或污染之羊 水后感染；或因助产过程中消毒不严而引起感染。 3、产后感染 是主要感染途径，常见细菌经脐部、皮肤、黏 膜，呼吸道或消化道等侵入，尤以脐部为多见；消 毒不严的雾化器、吸痰器、呼吸机等，可医源性 感染。 一般产前、产时

5、感染病原菌以革兰阴性杆菌居多，感染发病较早，多在3天内；产后感染病原菌则以革兰阳性球菌占优势，感染发病多较晚，症状多发生在生后3天或更晚。 据发病时间可分为早发性和晚发性。前者在生后1周 内起病，感染发生在宫内或分娩时，多在生后24小时出现 症状，临床表现为呼吸窘迫和非特异性症状；后者多发生 在出生后，细菌大多由人群（母、医护人员）和污染器械 传播，以金葡菌及绿脓杆菌多见。早期表现精神食欲欠佳 哭声减弱，发热或体温不升。病情发展较快，迅速出现精 神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不动、面色欠佳。若发生下 述特殊表现，则提示败血症可能。临床表现 1、黄疸 可为败血症唯一表现。生理性黄疸消退延迟，可1周

6、后开始出现黄疸，黄疸迅速加重或退而复现，无其他原 因解释的黄疸，均应怀疑本病。 2、肝脾肿大 出现较晚，一般为轻中度肿大。 3、出血倾向 可有瘀点、瘀斑，重者甚至有DIC（抽血针孔处渗 血、呕血、便血、血尿或肺出血等）。贫血迅速加重 提示有溶血或出血。 4、休克征象 皮肤呈大理石花纹、脉细速、尿少、尿闭，血压 3040mmHg（46kPa）。 5、其他 可出现中毒性肠麻痹（腹胀、肠鸣音消失）、脓 尿、深部脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎。 发病前可有脓皮病、甲沟炎、脐炎或眼部炎症 等。视 频请用鼠标点击图象进入、白细胞 外周血WBC计数波动范围大，可可，若WBC 5109/L，N中杆状核C所

7、占比例0.2，粒C内出现 中毒颗粒或空泡，PLT数100109/L有诊断价值。、细菌培养 血培养可阳性，同时做药敏试验，最好在使用抗 生素之前做培养，以利选用有效抗菌素生素。炎症明 显者，即使血培养（）亦不能排除本病。若取局部 化脓病灶的脓液作培养，或直接涂片亦可协助确定病 原菌。实验室检查 、其他 疑有尿路感染时作尿常规检查。疑有脑膜 炎者作脑脊液检查。有条件者可作病原菌抗原 检测和分子生物学检测。 、诊断 本病的症状缺乏特异性，早期诊断有一定困难。凡遇 母亲孕期有感染史、出生时有消毒不严，产程延长，胎膜 早破及羊水污染，生后有皮肤黏膜损伤或感染（如脐炎、 脓疱疹）的新生儿都要提高警惕，一旦

8、出现精神、食欲、 体温改变等即应考虑本病，如出现黄疸、瘀点或黄疸迅速 加深，肝脾肿大，则败血症更有可能。应作血培养检查。 确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。诊断与鉴别诊断 、鉴别诊断（自学了解、可略） 1、颅内出血 出现神经系统症状或合并有脑膜炎时，与颅内出血鉴 别。颅内出血有产伤或窒息史，多发病早，生后12天起 病，脑脊液为均匀血性或有皱缩红细胞而无炎性变化。 2、呼吸道疾病 表现呼吸急促、青紫等呼吸系统症状时，与肺炎、肺不 张、肺透明膜病等疾病鉴别。可据肺部体征及X线片结果 进行鉴别。 3、消化道疾病 有呕吐、腹胀时应与新生儿腹泻鉴别。单纯腹泻一般状 态好，无发热及中毒表现。 （可略）

9、防治孕母感染；分娩过程中严格无菌操作，羊 膜早破超过12小时可给孕母抗生素，预防新生儿产 前和产时的感染；加强新生儿护理，注意皮肤黏膜 的清洁，保护皮肤；脐部有化脓性感染时，及时用 抗生素；新生儿接触的物品均应消毒，遇有感染者 应隔离。预 防、抗菌治疗（见视频） 抗生素使用原则：早用药；尽量静脉给药； 因肝功能不成熟，给药次数宜减少，1周以内新生 儿尤其是早产儿每1224小时给药1次，1周后每8 12小时给药1次；疗程要足，一般1014天，有并 发症者应治疗3周以上；注意药物毒副作用，头孢 三嗪和头孢他啶易影响凝血机制，使用时要警惕出血 发生。 治 疗 病原菌未明确前一般宜联合使用PG和第3代

10、头 孢菌素，具体方案可结合当地菌种流行病学特点 和耐药菌株情况决定，详见书P67表5-4。视 频请用鼠标点击图象进入 、护理及支持疗法 保持适宜环境温度，维持水电解质平衡，保证充足热 量供应，必要时输新鲜全血或血浆，亦可用免疫球蛋白。 、对症治疗 维持生命体征，及时纠正低氧血症、酸中毒；周围循 环不良时扩容，可给全血或血浆，维持血压、血糖和水 电平衡；治疗惊厥、脑水肿、DIC、高胆红素血症；并及 时清除局部感染灶如脐炎、皮肤感染灶、黏膜溃烂或其 他部位化脓病灶。新生儿寒冷损伤综合征 新生儿寒冷损伤综合征(neonatal cold injury syndrome)，简称新生儿冷伤，主要由于寒冷

11、或/和 多种疾病引起，主要表现为低体温和皮肤硬肿，此 时又称新生儿硬肿症(sclerema neonatorum)，严 重者出现多器官功能损伤。概 述 、寒冷和保温不足 新生儿体温调节功能不成熟；皮肤表面积相 对较大，血流丰富，易于失热；能量储备少，产热 不足，尤以早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿更明 显。缺乏寒战反应；棕色脂肪储存少；皮下脂 肪中的饱和脂肪酸含量比不饱和脂肪酸多，熔点高， 当受寒或各种原因引起体温降低时，皮脂易发生硬 化，出现硬肿症。病因与发病机制 、基础疾病 新生儿严重感染(肺炎、败血症、化脓性脑膜炎等)、 缺氧、心衰、休克、颅内出血、早产等，易发生体温调 节和能量代谢紊乱

12、，出现低体温和硬肿。 、多器官损害 低体温和皮肤硬肿局部血液循环淤滞缺氧、代 谢性酸中毒皮肤毛细血管壁通透性水肿。如低体 温持续存在和/或硬肿面积扩大，缺氧、代谢性酸中毒 进一步加重，可多器官功能损害。新生儿寒冷损伤综合征发病机制 本病多发生在冬春寒冷季节（但早产、感染者可发生 于夏季），有早产、窒息、产伤、感染、热量供给不足等 病史。以出生1周内新生儿、早产儿多见（尤其是3日内或 早产儿）。典型表现为不吃、不哭、体温低下，出现皮肤 硬肿。 、低体温 指肛温350C，轻者无低体温，重症320C，产热良好（腋-肛温差为正 值）的轻中度患儿，可放入预热300C 的暖箱内，据患儿体温恢复情况，暖 箱

13、温调至30340C范围内，使患儿体 温于612小时恢复正常。 治 疗2、肛温300C或产热衰竭（腋-肛温差为负值）的 重度患儿，先置以高于患儿体温120C的暖箱 内开始复温，每小时提高箱温10C，于1224 小时内恢复正常。 3、复温措施 基层单位可用热水袋、热炕、电热毯包裹或 母怀取暖，防止烫伤及闷捂综合征。有条件者可 采用恒温水浴、远红外抢救台等方法复温。同时 记录生命体征、出入量、体温、环境温度，并进 行必要的实验室检查。 、补充热量和液量 有利于婴儿产生热能、补充血容量，改善血液循 环，是治疗本病的重要措施之一。不能吸吮者用滴管 或胃管喂养，入量不足呕吐严重者宜静滴GS。热量开 始20

14、0kJ/kg(50kcal/kg).d计算，待体温回升后至 400kJ/kg（100kcal/kg）.d。静脉输液总量6080ml /.d，酸中毒时可给1.4碳酸氢钠液。 （注意 可将液体加温至350C，体温低时输注葡萄糖速 度宜慢，一般68mg/.min，体温恢复后可加快至12 14mg/.min，有条件可输血或血浆、复方氨基酸等) 、控制感染 据血培养和药敏结果选用抗生素。 、纠正器官功能紊乱 对心衰、休克、凝血障碍、DIC、肾功能衰竭、肺 出血等，给予相应抢救与治疗。课后小结（内容略） 1、新生儿败血症的定义、感染途径与病原关系、诊断 与防治要点。 2、新生儿寒冷损伤综合征的临床特征与治

15、疗主要措施。复习思考题 1、何谓新生儿败血症？其感染途径与病原学有什么 联系？ 2、怎样防治新生儿败血症？在抗生素选择时应注意哪 些问题？ 3、新生儿寒冷损伤综合征有哪些临床表现（硬肿顺序、 范围）？如何防治？4、小病例分析（1）某患儿8天，足月顺产，2天来皮肤、巩膜黄染，不 吃奶，反应差，体查：体温不升，面色发灰，皮肤、 巩膜轻度黄染；脐部有少许脓性分泌物；腹胀，肝 右肋缘下可及2cm。血白细胞20109/L，中性0.6。 血清结合胆红素51umol/L（3mg/dl），未结合胆红 素204umol/L（12mg/dl），血清丙氨酸转氨酶50单 位（正常40单位）。 试问：该患儿最可能诊断为何病？ 列出诊断依据。 目前的主要治疗措施是什么？（2）某一10天的新生儿，孕36周平产，出生体重2.4，生 后第2天皮肤稍黄，近2天有所加深，但无发热，吸奶 好，今洗澡时发现双小腿皮肤冷硬而就诊。体查：T 36.50C，R40次/分