护理学课件-体温的观察和护理

1、 生命体征的测量体温的观察和护理 学习目标说出正常的体温范围说出发热的概念叙述发热的过程及临床表现简述热型的分类及特点叙述高热病人的护理措施正确实施测量体温方法一.正常体温的生理变化（一）体温的形成 体温也称体核温度是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。其特点是相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度称为体壳温度，受外界环境和衣服厚薄的影响。 体温是由糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生的。（二）体温的调节体温调节中枢：位于下丘脑。一方面感受来自外周温度刺激和中枢温敏神经元的温度信息；另一方面整合信息，然后发放相应指令控制产热和散热平衡，维持体温恒定。 （三）产热与散热产热 食物氧化骨骼肌运动

2、交感神经兴奋甲状腺素分泌增多体温升高散热辐射传导对 流蒸发 部位平均温度正常范围口温腋温肛温37.036.537.5（36.337.2）（36.037.0）（36.537.7）（四）正常体温通常：直肠温度口腔温度腋下温度。温度可用摄氏温度（）和华氏温度（）来表示。摄氏温度和华氏温度的换算公式为：=9/5+32=（-32）5/9（五）影响体温的因素：（1）昼夜差异（2）年龄（3）性别（4）肌肉活动（5）进食活动等二.体温异常的观察和护理（一）体温过高 体温过高又称发热，是指机体在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性的体温升高。一般而言，当腋下温度超过37，或口腔温度超过37.5

3、，一昼夜体温波动在1以上者可称为发热。1.体温升高的原因：发热原因甚多，根据致热原的性质和来源不同，可以分为：感染性发热：主要由病原体如细菌、病毒、真菌等外因性致热源进入体内所引起的发热。非感染性发热：无菌性坏死性物质的吸收所致、变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的中枢性发热等。2. 发热程度的判断（以口腔温度为标准）低热：37.338.0；中度热：38.139.0 ；高热：39.141.0 ；超高热：41.0 以上。3.发热过程 一般发热包括3期（1）体温上升期特点是产热大于散热。体温上升可有两种形式：骤升：肺炎球菌肺炎、疟疾渐升：伤寒病人表现为：发冷寒战，皮肤苍白、干燥。（2）高热持

4、续期特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。病人表现为：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快等。（3）退热期特点为散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常的调节水平。病人表现为：皮肤潮湿、大量出汗。要注意骤降型病人易出现血压下降、脉搏细速，四肢厥冷等循环衰竭、休克症状。4.常见的热型：各种体温曲线的形状称为热型。某些发热性疾病具有独特的热型，加强观察有助于疾病的诊断。稽留热体温持续在3940达数天或数月，24小时的波动范围不超过1。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等 弛张热 体温在39以上，24小时内的温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

5、间歇热体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇又反复发作，即高热期和无热期交替出现，常见于疟疾。 不规则热 发热无一定的规律，且持续时间不定，见见于流行性感冒、癌性发热等。4.*高热病人的护理*（1）评估：收集资料，找出体温升高的原因，排除生理性的因素。（2）观察病情：高热病人测量4h/次，体温降至38.5，4次/日，体温降至正常后，连续测两天，每日3次。（3）降温：物理降温和药物降温1.物理降温：局部-用冷毛巾和冰袋在头部、大动脉处冷敷。全身-温水擦浴、酒精擦浴（39.5）采用降温措施30min后应测量体温一次，做好记录和交班。2.药物降温：注意剂量防

6、止病人发生虚脱。（4）补充营养和水分：少量、多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质、半流质饮食（5）促进舒适、预防并发症：休息、皮肤护理、口腔护理（6）加强心理护理（7）健康教育5.体温过低：各种原因引起的产热减少或散热增加，导致体温低于正常范围，称为体温过低。表现：皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、血压下降、脉搏细弱、心律不齐等护理措施：1、调节环境温度2224。2、采取保暖措施3、加强监测4、病因治疗5、积极宣传体温的测量体温计的种类：口表肛表 电子体温计可弃式的体温计测量体温的方法一、评估：1.病人的一般状况2.影响因素：30分钟内有无进食、饮热水、运动、面颊部冷热敷、吸烟等。二、计

7、划：*体温篮内一侧备已消毒的体温计、另一侧放测温后污体温计、消毒液纱布。 *表（有秒针）、记录本、笔。*若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。 用物准备：病人准备：体位舒适，情绪稳定。测温前若有下列活动如运 动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动应休息30min后再测量。环境准备：整洁、安静、安全 三、实施：洗手，清点检查体温计是否完好、水银柱是否在35以下，将备齐好的用物携至病人床旁， 再次核对并解释，以取得病人的合作。 根据病人病情选择测量体温的部位 ：1.测量口温：*口温（oral temperature）对于不能控制行为的病人不能采用此方法，如婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、

8、口鼻手术、张口呼吸病人。（1）核对床头卡，并解释操作过程和目的（2）将水银端置于病人的舌下热窝。（3）嘱病人闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温表。（4）测量时间3分钟，可利用此时间测脉搏呼吸（5）测毕，取出口表，用纱布擦净，读数。（6）记录，在体温单相应数字栏内用蓝 表示。（7）消毒，采用化学消毒灭菌法。注意事项：在测量中若病人不慎咬破体温计时，首先应及时消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道粘膜。再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出。2.测量腋温：腋温常用于婴儿或其他无法测量口温者，如果腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧

9、体温计者不宜使用此方法。 1.体温计水银端放腋窝处。若腋下有汗液，应擦干汗液，避免影响所测体温的准确性。2.体温计紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧，使腋窝形成 人工体腔，保证测量准确性。不能合作者，应协助完成。3. 因此测量腋下温度的时间为10min。4.记录在体温单相应的数字栏内用蓝 表示3.测量肛温：肛温（rectal temperature）常用于婴幼儿、昏迷、精神异常者。直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死病人禁忌。卧位：为了方便测量，一般可采用侧卧、俯卧、屈膝仰卧位。1.润滑肛表水银端，插入肛门3-4cm，若是婴幼儿应该用手固定肛表，以防滑落或插入过深。2.测量时间：3min。躁动病人，应该专人守护

10、，防止意外发生。3.测毕，取出、擦净、读数，用卫生纸擦净肛门4.记录，在体温单的相应数字栏内用蓝表示。体温计的消毒：为防止交叉感染将体温计先浸泡于消毒液容器 内，5min后取出，冲洗。用离心机甩下体温计水银35以下。 再放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。四.评价：病人理解测量体温的目的，愿意配合。 测量结果准确。 病人知晓体温正常值及测量过程中的注意事项。测量过程中无意外发生，病人有安全感。小结体温过高的概念发热的过程及临床表现高热病人的护理措施三种测量体温方法的区别及注意事项习题1、病人不慎咬破体温计时，应立即A.清除口腔内玻璃碎屑B.口服蛋清水或牛奶C.请医生处理D.食含纤维丰富的食物E.立即饮水（A）2、高热病人退热期提示出现循环衰竭的症状是：A.皮肤苍白、寒战 B.脉搏细速，四肢湿冷，出汗C.大量出汗，疲乏无力 D.脉搏增快，面部潮红E.血压升高，皮肤潮红（B）3、体温高低不一，日差大于1摄氏度，但最低温度仍在正常水平以上的热型，称为A.驰张热B.稽留热C.间歇热D.不规则热E.波浪热（A）4、患者张某，58岁，诊断为菌痢，护士测量口温时得知其5分钟前饮