四川省土地整理规范表格-合同协议-表格模板-实用文档

1、PAGE 64 A类表表目录A001 工程开工工报审表A002 施工组织织设计（方方案）报审审表A003 施工进度度计划（调调整计划）报报审表A004 施工测量量放线报审审表A005 建筑材料料报审表A006 主要工程程设备选型报审审表A007 工程构配配件报审表表A008 复工申请请表A009 工程变更更费用申请请表A010 费用索赔赔申请表A011 延长工期期申请表A012 监理通知知回复单A013 工程竣工工报验单A014 工程质量量问题（事事故）报告告单A015 工程质量量问题（事事故）处理理方案报审审表A016 （ ）月月付款报审审表A017 工程变更更单A018分分部工程开开工申请

2、单单A019 隐蔽工程程检验记录录SG-A0001工程开工报报审表工程名称： 编号号： 致： 土地整整理项目监监理部 我方承担的的 工工程，已完完成了以下下各项工作作。 一、施施工组织设设计（方案案）已审批批 二、劳劳动力按计计划已就绪绪 三、机机械设备已已就绪 四、管管理人员全全部到位 五、开开工前各种种手续办妥妥（见附件件） 六、质质量管理，技技术管理制制度已制定定 特此申申报开工，请请批准。承包单位（盖盖章）： 项目经理（签签字）： 日 期： 年 月 日 总监理工程程师审查意意见： 项目监理理机构（公公章） 总监理工工程师（签签字） 日 期期： 年 月 日 本表由承包包单位填写写一式三份

3、份，实施单单位、监理理、承包单单位各留一一份。SG-A0002施工组织设设计（方案案）报审表表工程名称： 编号号：致： 土地地整理项目目监理部现报上 施工组组织设计（方方案）（全全套、部分分），已经经我单位上上级技术负负责人批准准，请予审审查和批准准。 附附：施工组组织设计（方方案）承包单位项项目部（公公章）： 项目经理（签签字）： 项目技术负负责人（签签字）： 日 期： 年 月 日 专业监理工工程师审查查意见： 11、同意 2、不同意 3、按以下主主要内容修修改补充专业监理工工程师（签签字）： 日期： 年年 月 日 总监理工程程师审查意意见：1、同意 2、不不同意 33、按以下下主要内容容修

4、改补充充后并于 月 日前报来来。项目监理机机构（公章章）： 总监理工程程师（签字字）： 日日 期： 年 月 日本表由施工工企业填写写一式三份份，连同施施工组织设设计一并送送项目监理理机构审查查。建设、监理、承承包单位各各留一份。SG-A0002安全文明组组织设计（方方案）报审审表工程名称： 编号号：致： 土地地整理项目目监理部现报上 安全文文明组织设设计（方案案）（全套套、部分），已已经我单位位上级技术术负责人批批准，请予予审查和批批准。 附附：安全文文明组织设设计（方案案）承包单位项项目部（公公章）： 项目经理（签签字）： 项目技术负负责人（签签字）： 日 期： 年 月 日 专业监理工工程师

5、审查查意见： 11、同意 2、不同意 3、按以下主主要内容修修改补充专业监理工工程师（签签字）： 日期： 年年 月 日 总监理工程程师审查意意见：1、同意 2、不不同意 33、按以下下主要内容容修改补充充后并于 月 日前报来来。项目监理机机构（公章章）： 总监理工程程师（签字字）： 日日 期： 年 月 日本表由施工工企业填写写一式三份份，连同施施工组织设设计一并送送项目监理理机构审查查。建设、监理、承承包单位各各留一份。SG-A0003工程施工进进度计划（调调整计划）报报审表工程名称： 编号号： 致 土地整理理项目监理理部兹报上 工程程施工进度度计划（调调整计划），请请予审查批批准。编制说明：

6、附件：计划划表 承包单位（公公章）： 编制人（签签字）： 日期： 年 月 日 项目经理（签签字）： 日期： 年 月月 日 监理工程师师审查意见见：1、同意 2、不同意 3、应应补充项目监理机机构（公章章）： 专业监理工工程师（签签字）： 日日期： 年 月 日 总监理工工程师 （签字） 日期： 年 月 日 抄报：本表由施工工企业填写写，一式三三份，审核核后建设、监理、承承包单位各各留一份SG-A0004施工测量放放线报审表表工程名称： 编号号： 致 土地地整理项目目监理部 根根据合同要要求，我们们已完成 工程的施施工放线，工工作清单如如下，请予予查验。 附附件：测量量及放线资资料 项目经理（签签

7、字）： 项目技术负负责人（签签字）： 放线线员（签字字）： 工程或部位位名称放样内容备注监理工程师师审查意见见：查验合格 纠正差错后后合格 纠正差错后后再报 专业监理工工程师（签签字）： 总总监理工程程师（签字字）： 日期： 年 月月 日 本表由施工工企业填写写，一式三三份，送监监理单位审审查，建设设、监理、承包单位位各留一份份。SG-A0005建筑材料报报审表工程名称： 编号：致： 土土地整理项项目监理部部我方于 年 月月 日日进场的工工作材料如如下，现将将质量证明明文件及自自检结果报报上。 附附件：1、材料出厂厂质量证明明书 （ ） 2、材材料自检试试验报告 （ ）承包单位项项目部（公公章

8、）： 项目经理（签签字）： 日期期： 年 月 日日 材料名称材料来源、产地用途材料规格本批材料数数量承包单位的的试验试样来源取样地点、日期试验日期试验结果现场见证取取样人签字字专业监理工工程师意见见（附审查报报告）项目监理机机构（公章章）： 专业监理工工程师（签签字）： 日期： 年 月 日 总监理工程程师 （签字）： 日日期： 年 月 日日 本表由施工工企业填写写一式三份份，审核后后建设、监监理、承包包单位各留留一份。SG-A0006主要工程设设备选型报报审表工程名称： 编编号： 土地整整理项目监监理部根据编号为为 设设计图纸所所要求，需需购买下列列设备，请请予认可。 承包单位项项目部（公公章

9、）： 项目经理（签签字）： 日期期： 年 月 日日 设备名称 型 号规 格功 率容 量技术参数生产厂家出厂日期监理工程师师审核意见见：项目监理机机构（公章章）： 专业监理工工程师（签签字）： 日日期： 年 月月 日 本表由施工工企业填写写一式三份份，审核后后建设、监监理、承包包单位各留留一份。SG-A0007工程构配件件报审表工程名称： 编号：致 土土地整理项项目监理部部我方于 年 月 日 进场的的工程构配配件数量如如下（见附附件）。现现将质量证证明文件及及自检结果果报上，拟拟用于下述述部位； ，请请予以审核。附件：1、数量清单单 2、质质量证明文文件 3、自自检结果承包单位项项目部（公公章）

10、： 项目经理（签签字）： 日 期 年年 月月 日日审查意见：经检查上述述工程构配配件， 设计计文件和规规范的要求求， 进场，使用于拟定定部位。项目监理机机构（公章章）： 专业监理工工程师（签签字）： 日 期期： 年年 月 日 本表由施工工企业填写写一式三份份，审核后后建设、监监理、承包包单位各留留一份SG-A0008复 工 申 请请 表工程名称： 编号号：致 土土地整理项项目监理部部 鉴于 工程的的停工因素素（见工程程暂时停工工通知单 号）已已经消除，特特请批准复复工附件：具备备复工条件件的情况说说明承包单位项项目部（公公章）： 项目经理（签签字）： 日 期期： 年 月月 日 总监理工程程师审

11、定意意见：项目监理机机构（公章章）： 专专业监理工工程师（签签字）： 总监理工程程师（签字字）： 日日期： 年 月月 日 本表由承包包单位填写写一式三份份，审核后后建设、监监理、承包包单位各留留一份。SG-A009工程变更费费用申请表表工程名称： 编编号：变更项目申请日期年 月月 日日要求批复日日期年 月月 日日变更后的工程量项目名称原设计数量量变更后的数数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变及更理情由况劳及动工力程主增要减设情备况材料填表人（签签字）： 项目经经理（签字字）： 日期期： 年 月 日日监理工程师师审核意见见：项目监理机机构（公章章）： 专业监理工工程师（签签字）： 日日期：

12、 年 月月 日总监理工程程师（签字字）： 日期： 年 月 日实施单位审审定意见：实施单位（公公章）： 负责人（签签字）： 日期： 年 月 日 设计单位意意见：设计单位代代表（签字字）： 日期： 年年 月月 日日 本表由承包包企业填写写一式三份份，审核后后建设、监监理、承包包单位各留留一份SG-A0010费用索赔申申请表工程名称： 编号：致 土地整理理项目监理理部 根据据施工合同同条款 条条的规定，由由于 的原困，我我方要求索索赔金额（大大写） ，请予予以批准。索赔的详细细理由及经经过：索赔金额的的计算：附：证明材材料 承包单位项项目部（公公章）： 项目经理（签签字）： 日 期期： 年年 月 日

13、 本表由承包包单位填写写一式三份份，审核后后建设、监监理、承包包单位各留留一份。SG-A0011延长工期申申请表工程名称： 编号号：致 土土地整理项项目监理部部 工工程，根据据合同条款款的规定，由由于 的原困，要要求延长工工期 天，即即竣工工期期从原来的的 年 月 日延长到 年 月月 日日 （包括括已延长工工期在内）。请予以批批准。延长工期计计算： 1、合同工期期： 2、实际工工期3、工期延延长=实际工期期合同工期期附件： 申报单位（公公章）： 项目经理（签签字）： 日 期： 年 月月 日 本表由承包包单位填写写一式三份份，审核后后建设、监监理、承包包单位各留留一份。SG-A0012 监理理通

14、知回复复单 编号：工程名称日期致_(监理单位位)：我方接到第第( )号监理理通知后，已已按要求完完成了_工作，特此回复，请请予以复查查。详细内容：承包单位名名称： 项目经理理(签字)：复查意见：监理工程师师(签字)： 日期期：监理单位名名称： 总监理工工程师(签字)： 日期：注：本表由由承包单位位填报，监监理单位、承包单位位各存一份份SG-A0013工程竣工报报验单工程名称： 编号：致 土地整理理项目监理理部 我方方已按合同同要求完成成了 工程，经经自检合格格，请予以以检查和验验收。附件：承包单位（章章）： 项目经理： 日 期： 年 月月 日 审查意见： 总监理工程程师 日 期期 年 月月 日

15、 本表由承包包单位填写写一式三份份，审核后后建设、监监理、承包包单位各留留一份。SG-A0014工程质量问问题（事故故）报告单单工程名称： 编号：致 土土地整理项项目监理部部 年 月月 日 时在在 工程施工工中，发生生的工程质质量问题（事事故）。报报告如下： 1、经过情况况及原因的的初步分析析： 2、性质质：3、造成损损失及人员员伤亡：损失金额 万万元，伤 人，亡 人人。4、补救措措施及初步步处理意见见： 待进行现场场调查后，再再另作详细细报告，并并提出处理理方案待审审查。承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 项目监理机机构（公章章）： 专业监理工工程师（签签字）： 日期： 年年 月 日 总

16、监理工程程师（签字字）： 日期： 年年 月月 日抄报：本表一式四四份，由施施工总承包包单位填写写，监理签签收后建设设、设计、施工、监监理单位各各留一份，重重大质量事事报质监站站。SG-A0015工程质量问问题（事故故）处理方方案报审表表工程名称： 编号：致 土土地整理项项目监理部部 于 年 月 日 时在在 施工中，发发生的 问题（事事故）。已已于 月 日提出工程质量量问题（事事故）报告告单。现现提出处理理方案，请请予审查。附件：1、工程质量量事故详细细报告 2、工工程质量事事故处理方方案承包单位（公公章）： 项目经理（签签字）： 日 期： 年 月 日 设计单位审审查意见：总监理工程程师审查意意

17、见： 设计人（签签字）： 日 期： 年 月月 日 项目监理机机构（公章章）：总监理工程程师（签字字）日 期期： 年 月 日抄报：本表由承包包单位填写写一式三份份，审核后后建设、监监理、承包包单位各留留一份。 SG-A0016 （ ）月月付款报审审表承包单位： 编号号：工程名称 致 土土地整理项项目监理部部兹申报 年 月份完成成的工程量量及按照合合同约定应应拨付的工工程进度款款，请予以以核定，附件：月完完成工程量量统计报表表 承包单位项项目部（章章）： 项目经理（签签字）： 日 期： 年年 月月 日日 经审查，第第 标段段 年 月份实实际拨付工工程进度款款为：承包单单位申报数数 元监理单位位核定

18、差额额数 元本次次应计工程程价款 元合同约定定进度款拨拨付比例 实际拨拨付工程进进度款 元（大写人民民币 万万元）统计表序号项目名称单位申 报 数数 量核定表数量单价（元）合价（元）数量单价（元）合价（元） 合计监理审查意意见：目监理机构构（盖章）： 总监理工程程师（签字字）： 日 期： 年年 月月 日本表由施工工企业填写写一式三份份，审核后后建设、监监理、承包包单位各留留一份。SG-A0017工 程 变变 更 单单工程名称： 编编号：致： 土地整整理项目监监理部由于 原因因；兹提出出 工工程变更（内内容见附件件），请予予以审批。附件：承包单位项项目部（公公章）： 项目经理（签签字）： 日期：

19、 年 月 日 设计单位 （签签章）年 月 日日监理单位 （签章）年 月 日日实施单位（签章）年 月 日日本表一式三三份，建设设、施工、监理单位位各留一份份。SG-A0018 分部（分项项）工程开开工申请单单申请开工分分部（分项项）工程或或分部（分分项）工程程编码工程部位申请开工日日期 计划工期 年年 月 日至 年 月 日 施工 准准备 工工作 检检查 记记录序号检 查 内 容容检查结果1设计文件、施工技术术、措施、计划交底底 2主要施工齐齐备、机具具到位3施工安全、工程管理理和质量保保证措施到到位4建筑材料、成品或半半成品报验验合格5劳动组织及及人员组合合安排完成成6风、水、电电等必须的的辅助

20、生产产设施就绪绪7场地平整、交通、临临时设施和和准备工作作就绪8附件 目录录分部（分分项）工程程施工措施施计划分部（分分项）工程程施工进度度表承包 单单位 申申报 记记录 本项项工程开工工条件已经经具备，施施工准备已经就就绪，报请请检查并批批准按申请请日期开工。申报单位： 项目经理：日期： 年 月月 日监理机构 签收收记录监理部（处处）：签收人：日期： 年 月 日编号说明：一式式四份报送送监理部，签签收后返回回申请单位位两份SG-A0019隐蔽工程检检验记录工程名称承包单位分项工程名名称图号隐蔽日期隐蔽部位、内容单位数量检查情况监理单位验验收记录有关测试材材料名称测试结果证、单编号号备注附图

21、参加检查人人员签字承包单位监理单位实施单位现场代表：本表一式三三份：建设设、监理、承包单位位各一份B类表目录录B001 工程暂停停令B002 监理备忘忘录B003 监理工程程师通知单单B004 会议记录录B005 费用索赔赔审批表B006 工程最终终延期审批批表B007 旁站监理理记录表B008 施工监理理日志B009 工程签证证单B010 分部分项项工程交工工证书B011 工程款支支付证书JL-B0001工 程 暂暂 停 令令工程名称： 编号： 致： ：由于：原因，现通通知你方必必须于 年 月 日日 时起，对对本工程的的 部位（工工序）实施施暂停施工工，并按下下列要求做做好各项工工作：项目监

22、理机机构（公章章）： 总监理工程程师（签字字）： 日期： 年年 月 日 本表由监理理机构填写写一式三份份，建设、监理、施施工企业各各留一份。JL-B0002监 理 备备 忘 录录工程名称： 致： ：项目监理机机构（公章章）： 总监理工程程师（签字字）： 日期： 年年 月 日 抄报本表由监理理机构填写写一式三份份，建设、监理、施施工企业各各留一份。JL-B0003监理工程师师通知单工程名称： 编号： 致： 事由：内容：要求：项目监理机机构（公章章）： 总/专业监监理工程师师（签字）： 日日 期： 年 月月 日 (主要要监理通知知由总监理理工程师签签认) 本表一式三三份、建设设、承包、监理单位位各

23、留一份份 JL-BB004（ ）会议议记录工程名称： 主持人会议地点会议日期会议主要内内容签到者工作单位职务电话本表由监理理机构填写写JL-B0005费用索赔审审批表工程名称： 编编号： 致： ：根据施工合合同条款 条的的规定，你你方提出的的 费用用索赔申请请（第 号）索赔赔（大写） ，经我方审核评估：不同意此项项索赔。同意此项索索赔，金额额为（大写写） 。不同意索赔赔的理由：索赔金额的的计算：项目监理机机构（章）： 专业监理工工程师（签签字）： 总监理工程程师（签字字）： 日期： 年 月 日 本表由实施施单位填写写一式三份份，建设、监理、施施工企业各各留一份。JL-B0006工程最终延延期审

24、批表表工程名称： 编编号： 致： ： 根据施施工合同条条款 条的规规定，我方方对你方提提出的 工程延期期申请（第第 号）要要求延长工工期 日日历天的要求，经经过审核评评估： 最终同意意工期延长长 日日历天。使使竣工日期期从原来的的 年 月 日延延迟到 年 月 日。请你方执执行。 不同意延延长工期，请请按约定竣竣工日期组组织施工。说明：项目监理机机构（章）： 总监理工程程师（签字字）： 日期： 年年 月 日 本表由监理理机构填写写一式三份份，建设、监理、施施工企业各各留一份。JL-B0007旁站监理记记录表工程名称： 编编号： 日期及气候候：工程地点：旁站监理的的部位或工工序：旁站监理开开始时间

25、：旁站监理结结束时间：施工情况：监理情况发现问题处理意见备注施工企业： 项目经理部部： 质检员（签签字）： 年 月 日监理企业： 项目监理机机构： 旁站监理人人员（签字字）： 年 月 日JL-B0008土地开发整整理项目施工监理日日志工程名称：监理单位（盖盖章）：总监理工程程师（签字字）：（ 年年 月 日 年 月 日）施工监理日日志 日 期年 月 日 天气施工情况：存在问题（包包括工程进进度与质量量：）处理情况：其它（包括括安全、停停止等情况况）现场监理：JL-B0009工 程 签签 证 单单工程名称： 编号号： 内 容容：项目经理：年 月 日日承包单位：监理单位：实施单位：（盖章）年 月 日

26、日（盖章）年 月 日日（盖章）年 月 日日JL-B0010分部分项工工程交工证证书工程名称： 标段段合同编号号：下列施工作作业已完成成，现申请请交工报验验：工程部位：质量保证资资料：时间 年年 月 日承包单位项项目经理签签字：监理工程师师收件日期期、时间和和签字：监理工程师师评语： 总监理理工程师： 年 月 日 JL-B0111分部工程开开工令工程名称： 编编号：致： 你方方 年 月 日日报送的 工程程项目开工工申请，现现已通过审审核。你方方从即日起起，按施工工计划安排排开工。项目监理机机构（章）： 监理工程师师： 日 期： 年 月月 日 今收到 分部工程程开工令 承包单位（章章）： 项目经理

27、： 日 期期： 年年 月 日 JL-B0012合同（项目目）开工令令（监理【 】合开开工 号）合同名称： 编编号：致： 你方方 年 月 日报送的的 工程项目目开工申请，已经通过审核。你方从即日起，按施工计划安排开工。本开工令确确定此合同同项目的实实际开工日日期为 年年 月 日。监理机构： 总监理工程程师： 日 期： 年 月月 日 今收到 合同项目目开工令 承包人： 项目经理： 日 期： 年 月 日日JL-B0013工程款支付付证书 编号：工程名称日期致_（项目承承担单位或或其委托的的项目实施施单位）：经审核 （承承包单位）的的付款申请请和报表，并并扣除有关关款项，同同意本期支支付工程款款共计（

28、大大写）_，（小小写）_，请请按合同规规定及时付付款。附件：合同额申报数核定数应扣款本期应付款款至上期末合计支付至本期合计支付项目监理机机构审查意意见：总监理工程程师(签字)： 日期：实施单位审审批意见：负责人(签签字)： 日期：C类表目录录CO01 项目目工程质量量评定表 C002 单位位工程质量量评定表C003 分部部工程质量量评定表C004 单元工工程质量评评定表C005 地基基验槽记录录COO6 砌体体工程质量量评定表C007 土地平平整(坡改改梯)工程程质量评定定表C008 灌溉溉与排水（沟渠及UU型槽）工程质量量评定表C009 水泥泥稳定粒料料基层及底底基层工程程质量评定定表C01

29、0 涵洞工工程质量评评定表C011 路基现场场工程质量量评定表C012 水泥混凝凝土面层现现场质量评评定表C013 抹灰工程程质量评定定表C014 田间道道手摆片石石工序质量量评定表C015 泥结碎碎石路面面面层质量评评定表CO16 沥青表表处路面质质量评定表表JL-C0001土地整理项项目工程施施工质量评评定表 编号： 号号工程项目名名称 土地整理项项目实施单位工程等级设计单位建设地点监理单位主要工程量量承包单位开工、竣工工日期评定日期序号单位工程名名称单元工程质质量统计分部工程质质量统计单位工程质量等级备注个数(个)其中合格(个)合格率(%)个数(个)其中合格(个)合格率(%)123456

30、78910单元工程、分部工程程合计评 定 结结 果承包单位意意见：工程质量等等级：评定人：负责人：地勘单位意意见：工程质量等等级：复核人：负责人设计单位意意见：工程质量等等级：复核人：负责人：监理单位意意见：工程质量等等级：复核人：负责人实施单位意意见：工程核定等等级：核定人：负责人：接收单位意意见：JL-C0002土地整理项项目单位工工程质量评评定表 编号： 号号工程项目名名称 实施单位单位工程名名称开工日期分部工程名名称竣工日期施 工 单单 位评定日期序号分部工程名名称质 量 等等 级备 注合 格（个个）优良（个）1234567分部工程共共 个个，合格 个，优优良率 %，其其中主要分分部工

31、程合合格率 %原材料质量量中间产品质质量金属结构、启闭机制制造质量机电产品质质量外观质量应得 分，实实得 分，得得分率 %施工质量检检验资料质量事故情情况承包单位自自评质量等等级：评定人：项目负责人人：地勘单位意意见：等级复核人：负责人：设计单位意意见：等级：设计代表：负责人：监理单位意意见等级：复核人负责人：实施单位意意见等级：负责人：JL-C0003 分部工程质质量评定表表编号： 号号工程项目名名称 实施单位单位工程名名称承包单位分部工程名名称施工日期分部工程量量评定日期项次单元工程类类别工程量单元工程个个数合格个数其中优良个个数注12345合 计主要(重要要、关键)单元工程承包单位自自评

32、意见地勘单位意意见工程质量等等级：质检部门评评定人：负责人：工程质量等等级：复核人：负责人：设计单位意意见监理单位意意见实施单位意意见工程质量等等级：设计代表：负责人工程核定等等级：核定人：负责人：工程核定等等级：核定人：负责人：JL-C0004地基验槽记记录承包单位： 工程名称及及部位验收日期 年 月 日基壁土层分分布情况及及走向（附附示意图）槽底土层、岩层或地地基处理后后的情况基坑实际尺尺寸长： 米，宽宽 ： 米，深深 ： 米，底底标高： 米验收情况及及结论意见见勘察单位（项目负责责人签字） 年 月 日设计单位（项目结构构设计负责责人签字） 年 月 日承包单位监理单位实施单位（项目负责责人

33、签字）（项目总监监签字）（现场代表表签字）槽底土质或或岩层情况况由勘察单单位填写，地地基处理情情况由检测测单位填写写。JL-C0005砌体工程质质量评定表表工程名称： 部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况砌体强度符合设计要要求砂浆强度符合设计要要求砂浆饱满度度80%回填质量回填材料、方法及感感观密实度度符合设计计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏偏差值应检查点数数合格点数合格率12345678910轴线位移5cm每处砌体工工程检查22点砌体厚度3cm每100平平方米检测测2点表面平整度度2cm每100平平方米检测测2点灰缝平直度度+1cm每100平平方米检测测2点共实测 点，合合格

34、 点，平平均合格率率 %。承包单位自自评结果：监理单位评评定结果：评定等级 负责人人： 监理工程程师： 年年 月 日 年年 月 日JL-C0006土地平整(坡改梯)工程质量量评定表工程名称： 部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况表土剥离符合设计要要求表土回填均匀覆盖地面平整度度15cmm地面坡度5度土块粒径5cm土埂边坡符合设计要要求土埂密实度度符合设计要要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏偏差值应检查点数数合格点数合格率12345678910有效土层厚度35ccm每个田块检检测2个点耕作层厚度度35ccm每个田块检检测2个点土埂高度10cmm每条土埂检检查2个点点土埂顶宽10cmm

35、每条土埂检检查2个点点共实测 点，合合格 点，平平均合格率率 %。承包单位自自评结果：监理单位评评定结果：评定等级 负责人： 监监理工程师师： 年 月 日 年年 月 日JL-C0007 灌溉与排水水（沟渠及及U型槽）工工程质量评评定表工程名称： 部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况砌体（预制制件）强度、尺寸寸符合设计要要求砌缝外观质质量砌缝基本平平直、缝宽宽合格率80%砌缝砂浆砌缝砂浆基基本饱满回填质量回填材料、方法及感感观密实度度符合设计计要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏偏差值应检查点数数合格点数合格率12345678910渠底高程2cm每100米米检测1个个点比降2cm每10

36、0米米检测2个个点渠道中心位位置2-3ccm每200米米检测1个个点渠道边坡顺顺直度2-3ccm每200米米检测1个个点渠道宽度5cm每200米米检测1个个点压顶顺直度度、平整度度1-2ccm每200米米检测1个个点土埂顶宽1cm每条土埂测测2个点共实测 点，合合格 点，平平均合格率率 %。承包单位自自评结果：监理单位评评定结果：评定等级 负责人人： 监理工程程师： 年 月 日 年 月 日JL-C0008水泥稳定粒粒料基层及及底基层工工程质量评评定表工程名称： 部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况使用材料符合设计要要求道路纵坡符合设计要要求道路横坡符合设计要要求实测项目允许偏差检查频率

37、各实测点偏偏差值应检查点数数合格点数合格率12345678910厚度2cm200米11点平整度2cm200米22点强度（MPPA）符合设计要要求每个工作日日或 50立立方米1组组宽度3cm100米11点共实测 点，合合格 点，平平均合格率率 %。承包单位自自评结果：监理单位评评定结果：评定等级 负责人： 年 月 日 监理工程程师年 月 日JL-C0009 管管涵工程质质量评定表表工程名称： 部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况砌体（管材材）强度符合设计要要求覆土厚度符合设计要要求管径符合设计要要求流水断面符合设计要要求管道防腐（钢钢管、铸铁铁管等）符合设计要要求实测项目允许偏差检查频率

38、各实测点偏偏差值应检查点数数合格点数合格率12345678910轴线偏位2每座涵洞长度5cm每座基座宽度2cm每座共实测 点，合合格 点，平平均合格率率 %。承包单位自自评结果：监理单位评评定结果：评定等级 负责人人： 监理工工程师： 年 月 日 年年 月 日JL-C00010路基工程质质量评定表表工程名称： 部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况路基边坡符合设计要要求纵坡符合设计要要求横坡符合设计要要求其他符合设计要要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏偏差值应检查点数数合格点数合格率12345678910平整度3cm100米11点宽度+5-100cm100米11处其他等级级道路按公路

39、标准准)弯沉相关行业标标准相关行业标标准压实度相关行业标标准相关行业标标准其他相关行业标标准相关行业标标准共实测 点，合合格 点，平平均合格率率 %。承包单位自自评结果：监理单位评评定结果：评定等级 负负责人： 监理工程程师： 年 月 日 年 月 日JL-C0011水泥混凝土土面层质量量评定表工程名称： 部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况基面处理符合设计要要求钢筋布设符合设计要要求模板安装相关标准止水及伸缩缩缝符合设计要要求强度符合设计要要求外观质量相关标准纵坡（道路路）符合设计要要求横坡（道路路）符合设计要要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏偏差值应检查点数数合格点数合格率12345678910平整度2cm100米11处厚度1cm100米11处宽度1-2cmm100米11处共实测 点，合合格 点，平平均合格率率 %。承包单位自自评结果：监理单位评评定结果：评定等级 负责人人： 监理工程程师： 年 月 日 年年 月 日JL-C0012抹灰工程质质量评定表表工程名称： 部位名称：工序名称：检查项目执行标准质量情况抹灰表面光滑,分格格缝清晰砂浆强度符合设计要要求实测项目允许偏差检查频率各实测点偏偏差值应检查点数数合格点数合格率12345678910立面垂直度度1cm每100平平