压力性损伤的分类和相关护理措施

1、学习内容一：压力性损伤的定义二：压力性损伤的分期三：各期压力性损伤的处理成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院四：压力性损伤的风险管理成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院一：压力性损伤的定义局部损伤 骨突出处的皮肤和/或皮下组织损伤是压力和剪切力的结果有很多其他因素和压力性损失发生相关其他因素需要进一步阐述摩擦力垂直压力剪切力剪切力垂直压力摩擦力损伤皮肤表皮损伤深层组织造成皮肤缺血性损害相互作用压力性损伤的形成成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院压力性损伤易发人群长期卧床肥胖消瘦水肿老年人营养不良大小便失禁高热使用医疗器具多汗糖尿病婴幼

2、儿成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院消瘦好发部位年份1998年2007年2016年术语名压疮 压力性溃疡压力性损伤分期（ 一 ）淤血红润期 （ 二 ）炎性浸润期 （ 三 ）浅度溃烂期 （ 四 ）坏死溃疡期可疑深部组织损伤 期压疮 期压疮 期压疮 期压疮 不可分期1期：指压不变白红斑，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露3期：全层皮肤缺失4期：全层皮肤和组织缺失不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色分期数字罗马数字(、)阿拉伯数字（1.2.3.4）更改可疑深部组织损伤深部组织损伤新增医疗设备相关压力损伤粘膜压力

3、性损伤1压疮2压力性溃疡成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院红斑受压部位发红产生红斑压之有无褪色1疼痛观察患者疼痛情况2皮温感受骨隆突处皮肤温度是否有发热3硬度观察皮肤是否有硬结判断受压程度4颜色观察皮肤颜色5皮肤破损观察皮肤破损情况6成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院去除危险因素，防止进一步恶化成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院去除危险因素，防止进一步恶化成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院减压，保护，破裂，感染。大小水泡的处置皮肤全层缺损，可存在腐肉和

4、（或）焦痂不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院全层皮肤和组织的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。3、4期压力性损伤的处理：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织。成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐

5、肉和坏死组织去除后，将呈现 3 或 4 期压力性损伤。（不明确分期3 / 4 期）该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院 不可分期压力性损伤的处理:1、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。2、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人体自然的覆盖予保留。3、清创是基本的处理原则。还有减压、控制感染。成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。伤口可能

6、会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院深部组织损伤的处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥。如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院医疗设备相关压力损伤由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械

7、形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。粘膜组织对医疗设备如：氧气管、气切管、导尿管等，对压力的耐受力差，大部分损伤为非疤痕性愈合。成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院1、明确引起压力性损伤的原因。2、排除或减少引起压力性损伤的危险因素。3、根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。压力性损伤的处理原则成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院压力性损伤预防措施2、改善全身状况。3、去除原因（体位，翻身、技巧）。1、评估，宣教，参与4、使用减压工具，成都市郫都区犀浦镇社区卫生服务中心/郫都区中西医结合医院1、入院后尽快使用风险评估工具初评（8h）2、随病情变化，动态评估。3、全面的皮肤评估以