事故事件管理程序

1、事故事件管理程序文件编号：QG/HBYT088-2014修改次数：0发行版本：D页码：1/421范围本程序规定了公司范围内各类事故、事件的报告、调查、记录、统计等内容。本程序适用于公司各单位、机关各部门。规范性引用文件国务院令第493号生产安全事故报告和调查处理条例中油安字2007571号中国石油天然气集团公司生产安全事故管理办法安全2013387号中国石油天然气集团公司生产安全事故调查规则安全2013387号中国石油天然气集团公司生产安全事件管理办法术语及定义本程序采用下列定义。工业生产安全事故，是指在生产场所内从事生产经营活动中发生的造成单位员工和单位外人员人身伤亡、急性中毒或者直接经济损

2、失的事故，不包括火灾事故和道路交通事故；具体分为员工伤亡事故、生产事故、设备事故和其他生产安全事故。中国石油华北油田公司2014-08-08发布2014-08-08实施员工伤亡事故，是指由于企业的设备和设施不安全、劳动条件或作业环境不良、管理不善及领导指派到企业外从事与本企业有关的活动所发生的人身伤亡、急性工业中毒事故。生产事故，是指由于违反操作规程、违章指挥及管理原因造成停（减）产、跑料、串料、油气泄漏、危险化学品泄漏，但没有人员伤亡的事故。设备事故，是指在生产过程中造成机械器具、动力设备、电力通讯设施、仪器仪表、锅炉压力容器、管道及建（构）筑物损坏，但没有人员伤亡的事故。其他生产安全事故，

3、是指在生产经营活动中，发生井喷失控等，虽未造成人员伤亡，但造成财产损失、社会影响严重的事故，以及电气生产事故致使区域大面积停电等。道路交通事故，是指各单位车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。火灾事故，是指失去控制并对财物和人身造成损害的燃烧现象。以下情况也列入火灾统计范围：民用爆炸物品爆炸引起的火灾；易燃可燃液体、可燃气体、蒸气、粉尘以及其它化学易燃易爆物品爆炸和爆炸引起的火灾；机电设备因内部故障导致外部明火燃烧需要组织扑灭的事故，或者引起其它物件燃烧的事故；车辆、船舶以及其它交通工具发生的燃烧事故，或者由此引起的其它物件燃烧的事故。环境事故：是指违反国家、地方法律、法

4、规、规章和公司环境保护管理规定的行为以及意外事件或不可抗力等原因致使环境受到污染、自然环境遭受破坏、人体健康受到危害、社会经济与人民财产受到损失，造成不良社会影响的突发事件。工业生产安全事件:是指生产场所内从事生产经营活动过程中发生的造成企业员工和企业外人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况。道路交通事件:是指企业车辆在道路上因过错或意外造成的人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况。火灾事件:是指企业生产、办公以及生产辅助发生的意外燃烧或燃爆现象，造成的人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的情况。其他事件:是指上述三类事件以外的造成人员轻伤以下或直接经济损失小于1000元的

5、情况。风险事故损失的保险索赔没有及时办理，索赔的金额不准确（k）。事故损失统计或计算不齐全、不准确。赔付、罚款结算的项目不完整。由企业承担的损失未经有效审批（k）。对于重大财产损失未披露。职责质量安全环保处是事故事件的归口管理部门，组织或参与事故调查。负责事故、事件统计上报工作。公司及各单位生产、设备、运销等专业部门负责组织或参与各自业务范围内的事故调查。公司及各单位工会、人事、监察等有关部门，应参加事故调查，并依据事故调查结果，按照有关程序和职责权限，对事故有关责任人进行处理。财务处负责人对会计报表附注中涉及的重大财产损失事项进行审核。总经理和总会计师在“财务会计报告”和“管理层声明书”上签

6、字确认。各单位负责事件的调查和上报工作。事故事件管理流程图事故事件界定及等级划分生产安全事故等级划分按照造成的后果大小，事故分为一般事故、较大事故、重大事故和特别重大事故四个级别。一般事故a）一般事故A级，是指造成3人以下死亡，或者3人以上10以下重伤，或者10人以上轻伤，或者100万元以上1000万元以下直接经济损失的事故；b）一般事故B级，是指造成3人以下重伤，或者3人以上10人以下轻伤，或者10万元以上100万元以下直接经济损失的事故；c）一般事故C级，是指造成3人以下轻伤，或者10万元以下1000元以上直接经济损失的事故。较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以

7、下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；7.1.1.3重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；7.1.1.4特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故。本条所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。环境事故界定及等级划分根据突发事件的性质、严重程度和影响范围等因素，环境事故分为：特大环境事故（I级）、重大环境事故（II级）、较大环境事故（III级）、一般环境事故（IV级）、一般环境事故（V级）、一般环境

8、事故（VI级）共六级。.1.2.1特大环境事故（I级，下列条件之一）a）发生30人及以上死亡，或中毒（重伤）100人及以上；b）因环境事件需疏散、转移群众5万人以上，或直接经济损失1000万元以上；c）区域生态功能严重丧失或濒危物种生存环境遭到严重污染；d）因环境污染使当地正常的经济、社会活动受到严重影响；e）利用放射性物质进行人为破坏事件，或1、2类放射源失控造成大范围严重辐射污染后果；f）因环境污染造成重要城市主要水源地取水中断；g）因危险化学品（含剧毒品）生产和贮运中发生泄漏，严重影响人民群众生产生活；敏感区的油品泄漏量超过100吨，造成严重污染的事故。重大环境事故（II级，下列条件之一

9、）a）发生10人及以上、30人以下死亡，或中毒（重伤）50人及以上、100人以下；b）区域生态功能部分丧失或濒危物种生存环境受到污染；c）因环境污染使当地经济、社会活动受到较大影响，疏散转移群众1万人以上、5万人以下；d）1、2类放射源丢失、被盗或失控；e）因环境污染造成重要河流、湖泊、水库及沿海水域大面积污染，或县级以上城镇水源地取水中断;f）发生在环境敏感区的油品泄漏量为15100吨，以及在非环境敏感区油品泄漏量超过100吨，造成重大污染的事故。较大环境事故（III级，下列条件之一）a）发生39人死亡，或中毒（重伤）50人以下；b）因环境污染造成跨地级行政区域纠纷，使当地经济、社会活动受到

10、影响；c）3类放射源丢失、被盗或失控；d）发生在环境敏感区的油品泄漏量为1吨及以上、15吨以下，以及在非环境敏感区油品泄漏量为15100吨，造成较大污染的事故。一般环境事故（IV级，下列条件之一）a）发生12人死亡；b）因环境污染造成跨县级行政区域纠纷，引起一般群体性影响；c）4、5类放射源丢失、被盗或失控；d）发生在环境敏感区的油品泄漏量为1吨以下，以及在非环境敏感区油品泄漏量为15吨以下，造成一般污染的事故。7.1.2.5一般环境事故（V级，下列条件之一）a）人员中毒死亡的；b）人群出现明显中毒症状或受到伤害的；c）对环境造成严重危害的；d）因环境污染造成直接经济损失五十万元以上一百万元以

11、下的。一般环境事故（VI级，下列条件之一）a）人群出现中毒症状的；b）人员出现明显中毒症状或可能导致伤残后果的；c）对环境造成较大危害的；d）因环境污染造成直接经济损失十万元以上、五十万元以下的。7.1.3事件的等级划分生产安全事件分为：限工事件、医疗处置事件、急救箱事件、经济损失事件、未遂事件五级。a）限工事件:是指人员受伤后下一工作日仍能工作，但不能在整个班次完成所在岗位全部工作，或临时转岗后可在整个班次所转岗位全部工作的情况。b）医疗处置事件:是指人员受伤需要专业医护人员进行治疗，且不影响下一班次工作的情况。c）急救箱事件:是指人员受伤仅需一般性处理，不需要专业医护人员进行治疗，且不影响

12、下一班次工作的情况。d）经济损失事件：是指没有造成人员伤害，但导致直接经济损失小于1000元的情况。e）未遂事件:是指已经发生但没有造成人员伤害或直接经济损失的情况。7.2事故报告程序事故发生后，当事人或最先发现者要及时采取自救、互救措施，保护事故现场，立即报告基层单位负责人。发生交通事故同时立即报告当地公安交通部门。基层单位负责人在接到事故报告后，要立即报告厂级安全环保部门，并按照事故类别，同时报厂级业务主管部门。厂级安全环保部门要立即报公司安全环保部门；同时，厂级业务主管部门报公司相应主管部门。对承包商发生的生产安全事故，单位应当按7.2.2、7.2.3规定报告。发生事故，情况特别紧急时，

13、可用电话口头初报，随后填写事故快报表（见附录A）和书面报告。书面报告至少包括以下内容：7.2.4.1事故发生单位概况；事故发生的时间、地点以及事故现场情况；事故的简要经过；事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；已经采取的措施；其他应当报告的情况。对于道路交通事故，事故所在单位在公安交通部门下达事故责任认定后72小时内将事故责任认定书复印件报公司安全环保部门。在交通事故结案书下达后2日内，将事故结案情况向公司安全环保部门汇报，并送事故结案书复印件一份。在外地发生的交通事故、承包单位发生的伤亡事故，都应按上述规定报告。事故情况发生变化时，应及时续报。自事

14、故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。各类事故均要按时上报。对迟报、漏报、瞒报事故的单位，视情节取消其年度先进单位评选资格或直接定为年度安全环保不合格单位。生产安全事件报告程序：任何生产安全事件都应报告和统计分析；发生生产安全事件，当事人或有关人员应视现场实际情况及时处置，防止事件扩大，并立即向属地分管领导报告；公司各单位应对及时发现和报告事件的部门（单位）和个人进行奖励，对隐瞒生产安全事件的部门和个人进行处罚。对不认真组织分析生产安全事件和落实整改措施的各级管理人员应该进行处罚。

15、外部承包商发生的生产安全事件应及时报告建设单位，建设单位按照本办法的规定进行分析、上报、并录入HSE信息录入。事故应急事故发生后，事故单位应当立即启动相应的事故应急预案，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。发生事故后，事故单位负责人和相关部门负责人，应当立即赶赴事故现场，组织抢险救援，不得擅离职守。发生较大及以上事故，或者已经发生一般事故A级，并可能造成次生事故时，公司主要负责人和相关职能部门负责人应当赶赴事故现场。公司主要领导公出在外时，接到事故报告后，应当立即赶赴事故现场。发生一般事故A级，或者已经发生一般事故B级，并可能造成次生事故时，公司业务分管领导或者分管安全工作的领导和

16、相关职能部门负责人应当赶赴事故现场。发生一般事故B级、C级时，公司所属事故单位业务分管领导或者分管安全工作领导和相关职能部门负责人应当赶赴事故现场。事故发生后，事故单位应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭有关证据。QG/HBYT088-2014页码： /437.5.5事故调查内容：因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。事故事件调查一般C级事故、一般环境事故（VI级）及各类事件由事故事件所在单位组织调查；一般B级、一般环境事故（V级）及以上事故由公司组织或配合调查

17、。员工伤亡、交通、火灾事故及交通、火灾事件由安全环保部门组织调查；生产事故、事件由生产部门组织调查；设备事故、事件由设备管理部门组织调查；其他生产安全事故、事件由相应业务主管部门组织调查；涉及建设方与承包商双方的事故、事件，由双方共同组成调查组。无论事故、事件大小均应坚持“四不放过”原则。按管理权限组织安全、生产、设备、人事劳资、监察、工会等相关部门人员组成调查组。调查结束后形成事故、事件调查报告（事故调查报告格式见附录4）。事故调查组履行下列职责：查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；认定事故的性质和事故责任；提出对事故责任者的处理建议；总结事故教训，提出防范和整改措施；提交

18、事故调查报告。（事故调查报告应当附有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。）QG/HBYT088-2014页码： /43生产安全事故调查一般工作程序：成立事故调查组、勘察事故现场、询问相关人员、开展技术鉴定、进行事故分级、提出防范措施、编制调查报告、资料归档。接到事故报告后，依据事故报告级别及影响成立事故调查组。事故调查组赶赴事故现场前，应根据了解的事故初步信息，明确调查人员、职责分工、收集事故调查所涉及的法规、标准和技术规范等有关资料，准备事故调查所需的工器具。事故调查组到达现场后，事故调查组组长应组织召开会议、听取事故情况介绍，明确事故调查工作内容、工作程序、工作要求、时间安

19、排、工作纪律等。事故情况介绍主要内容包括：事故发生的时间、地点、经过、初步确定的事故原因、应急处置措施、人员伤亡、财产损失等情况。事故现场勘察工作内容包括：现场物证：破损部件、碎片、残留物、致害物及位置等。在现场搜集到的所有物件应贴上标签、注明地点、时间、管理者;所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的物件，应采取不损坏原始证据的安全防护措施，明确保管人和保管地点；事故单位及相关人员情况：事故发生的单位、地点、时间，事故相关人员开始工作时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）个人防护状况；事故发生的证实性资料：事故发生前设备、设施的性能和合规状况；事故现场气候、照明、湿度

20、、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作状况、有毒有害物质取样分析记录及其他可能与事故致因有关的细节或因素；有关设计和工艺方面的技术文件；规章制度、体系文件、操作规程、施工方案、工作指令、作业许可、工艺卡片、应急预案等资料及执行情况；施工记录、运行记录、交接班记录、巡检记录、监督监理记录、相关会议记录等证实性材料；有关合同及其他与事故相关的文件；7.5.6.4图像证据材料：显示物证和伤亡人员位置、可能被清除或践踏的痕迹、反映事故现场全貌的所有照片或影像资料；事故现场示意图、流程图、现场人员位置图等。地方政府调查组在现场取走的物证，事故企业应留有相应的影像资料和纸质复印件等证据材料。事故现场应急处

21、置结束后，应开展对有关人员的咨询工作，（询问笔录格式见附录B）根据事故情况确定询问对象，主要包括现场操作人员、当事人、目击者、知情人、管理人员，事故涉及的建设单位、总承包商以及设计、采购、施工、安装、监督、监理等单位的相关人员。询问对象可根据情况进行调整；根据询问的目的和对象，拟定询问提纲，内容一般包括：询问对象的基本情况、事故发生过程、现场目击状况、现场人员情况、异常变化情况、应急处置情况以及与事故有关的其他情况；询问应由2名及以上调查人员进行。询问前，调查人员应向询问对象告知其有提供有关情况的义务，并对其所提供情况的真实性负责。询问过程中，应做好相应笔录。根据需要，开展现场痕迹和物品的分析

22、鉴定工作。现场调查不能完全确定事故原因或性质时，可委托有资质单位对使用的材料、介质、相关产品等进行物理性能、化学性能实验分析或质量性能鉴定，也可委托开展模拟实验，通过技术鉴定进行深入的技术分析。在现场勘察、人员询问、技术鉴定的基础上，从人、物、环境、管理四个方面对事故中暴露出的问题进行分析和归纳，确定造成事故的直接原因、间接原因和管理原因。事故事件原因因素分析参照表见附录C。直接原因：是指由于人的不安全行为、物的不安全状态而导致能量失控的直接因素。间接原因：是指导致事故直接原因产生或存在的因素。如技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工

23、和材料使用中存在问题，作业现场环境不良等。管理原因：是指由于管理上存在问题导致事故发生的间接因素。如未建立组织机构或不健全，职责分工不清，劳动组织不合理、安全生产投入不足，未制定相关规章制度、操作规程不健全，个人劳动防护用品、用具缺乏或有缺陷，员工不具备上岗条件、缺乏安全操作技能和知识，没有或不认真实施安全防护措施，对现场工作缺乏检查。依据事故原因分析结论，认定事故性质。事故调查组根据事故调查分析结果，提出改进建议。现场调查结束后，调查组组长组织召开会议，在事故原因分析、性质认定的基础上，形成事故调查报告，（报告格式见附录D）事故调查报告一般包括下列内容：事故简要概述（发生时间、地点、单位名称

24、、事故类型、人员伤亡状况、直接经济损失等）；事故单位及其相关单位概况（成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、生产能力、劳动组织情况等，以及事故单位与其他相关单位的关联关系）；事故相关生产工艺流程、主要设备设施及生产运行状况；事故发生经过和事故救援情况；事故造成的人员伤亡和直接经济损失；事故原因分析及性质认定；事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见；事故预防和整改措施建议；附件（与事故直接相关的痕迹和物件的照片，事故现场示意图、工艺流程图、技术鉴定结论、直接经济损失统计表，与事故调查报告有关的其他重要材料）。事故结案处理时间原则不超过60天。事故调查组有权向有关单位和个

25、人了解事故有关情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。事故调查组成员在事故调查过程中应当恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。事故理赔事故发生后，事故发生单位安全管理部门在第一时间通知相关部门出险，保险管理部门通知保险公司出险。所属单位保险管理部门负责人审批索赔金额。事故调查组组长对事故损失情况进行审核，确保事故损失统计、计算齐全准确。所属单位安全管理部门会同财务资产部门、保险管理部门有关人员，对已经发生的事故损失结合商业保险赔付的情况，确定事故未赔付的损失部分金额，报分管领导审批。污染事故赔偿结算协议应采取一事一议的方式进行，所有事故的赔偿费用由发生事故单位承

26、担。事故事件汇报事故汇报在事故基本调查清楚后，应向上级正式汇报。汇报时应带事故调查报告、事故现场影像资料及其它有关材料，汇报期限一般不超过事故发生后的20天。发生一般安全事故C级、B级或一般（IV级、V级）环境事故，事故发生单位主要领导、分管领导及相关部门负责人到公司汇报；发生一般安全事故A级或一般（IV级）环境事故，公司分管业务领导、事故发生单位主要领导和公司相关部门负责人向集团公司主管部门汇报；发生较大及以上安全事故或发生较大及以上环境事故，公司主要领导、分管领导及相关部门负责人向集团公司汇报。事件上报生产安全事件发生后各单位应在5日内将事件信息、录入HSE信息系统，需验证的应在整改工作完

27、成后及时补录。事故事件记录、档案和统计事故发生后5个工作日内，一般安全事故C级、B级由工区级单位填写事故记录表，并将事故信息录入到HSE信息系统；一般安全事故A级及以上和环境事故由厂级相关管理部门填写事故记录表（人员伤亡、交通、火灾和环境事故由安全环保部门填写，生产事故由主管部门填写），并将事故信息、录入到HSE信息系统。各种事故记录表应及时报厂级安全部门，并留存一份。任何事故处理结案后，应建立完整的事故档案。事故档案至少包括以下资料：事故信息快报；事故调查组织工作的有关材料；事故调查报告书及附件；现场勘察过程中形成的材料；伤亡人员名单及相关证明；调查取证、询问笔录等；事故调查工作有关的会议记

28、录或纪要；政府部门事故处理批复或结案通知；对事故责任单位和责任人的责任追究落实情况的材料。事故档案为永久性保存资料，应分级保存。一般安全事故C级及一般（VI级）环境事故由公司各单位存档；一般安全事故B级、一般（V级）环境事故及以上事故由公司存档。对发生一般A级及以上事故和升级管理的单位，应制作事故案例专题片，开展事故案例教育活动，认真汲取事故教训，防止类似事故再次发生。事件的记录、档案、统计事件责任单位应对发生的生产安全事件进行分析，填写生产安全事件报告单（见附录E），原因分析可参考事故事件原因因数分析参照表（见附录C）；公司所属二级单位应组织相关业务主管部门对生产安全事件报告单进行审核确认；

29、所属企业应定期对上报的生产安全事件进行综合统计分析，研究事件发生规律，提出预防措施。事件责任单位应将生产安全事件作为安全经验分享的重要资源，汲取教训。填报事故报表公司各单位安全管理部门要在每月27日前，将当月事故事件情况和安全统计基本数据输入HSE信息系统。如有事故事件，录入前必须经质量安全环保处审核；质量安全环保处于每月月底前将当月安全统计基本数据输入HSE信息系统，并形成公司事故统计报表。相关文件QG/HBYT080-2014工伤认定管理程序记录事故快报表（集团公司设置，公司各部门和各单位使用，永久保存）生产安全事故调查询问笔录（集团公司设置，公司各部门和各单位使用，永久保存）事故事件原因

30、因数分析参照表（集团公司设置，公司各部门和各单位使用）事故调查报告格式（集团公司设置，公司各部门和各单位使用，永久保存）生产安全事件报告单（集团公司设置，公司各部门和各单位使用，永久保存）A事故快报表填表时间：填表人：事故单位事故类型事故时间事故地点伤亡情况初步直接经济损失事故简要经过：初步原因分析：目前处理情况：事故单位安全部门负责人签字：B生产安全事故调查询问笔录时间:地点:被询问人:性别:年龄工作单位:职务:岗位地址:电话:邮箱询问人:记录人:C事故事件原因因素分析参照表类别项目具体内容备注一、人的因素（一）身体条件是指身体自身存在的且短时间内难以克服的固有缺陷或疾病1视力缺陷上岗前已存

31、在上岗后伤病所致上岗后视力持续下降2.听力缺陷上岗前已存在上岗后伤病所致上岗后听力持续下降3其他感官缺陷上岗前已存在上岗后伤病所致4.肢体残疾上岗前已存在上岗后伤病所致5.呼吸功能衰退原有伤病所致上岗后伤病所致6.间歇发作且具有突发性质的身体疾病7.身材矮小8.力量不足9.学习能力低（智力上岗前已存在类别项目具体内容备注障碍）上岗后伤病所致10.对物质敏感11.因长期服用毒品、约物或酒精导致的能力下降12.其他因素（二）身体状况是指身体因自身因素或外界环境因素导致的短期的或暂时性的不适、身体障碍或能力下降1.以前的伤病发作2.暂时性身体障碍3.疲劳因工作负荷过大因缺乏休息因感官超负荷4.能力（

32、体能、大脑反应速度及准确性）下降因极限温度因缺氧因气压变化5.血糖过低6.因使用毒期内或暂时品、约物或酒精致使身体能力短性的下降7.其他因素（三）精神状态是指对事故的发生有着直接影响的意识、思维、情感、意志等心理活动1.注意力其他问题分散了注意力类别项目具体内容备注不集中打闹、嬉戏暴力行为受到药物或酒精的影响不熟悉环境且未收到警告/警示不假思索的例行活动其他2.高度紧张、慌张、焦虑恐惧等致使反应迟钝、判断失误或指挥不当3.忘记正确的做法4情绪波动（生气、发怒、消极怠工、厌倦等）5.遭受挫折6.受到毒品、药物或酒精的影响7.精神高度集中以致忽略了周围不安全因素8.轻视工作或工作中漫不经心9其他（

33、四）行为是指导致事故发生的当事人、指挥者管理者的行为1.不当的操作省时省力避免脏、累或不适吸引注意恶作剧2.操作过作业时用力过度类别项目具体内容备注程3.出现偏差作业或运动速度不当举升不当推拉不当装载不当其他操作偏差4.关键行为实施不力正确的方式受到批评不适当的同事压力不适当的激励或处罚制度不当的业绩反馈5.习惯性的错误做法6.冒险蛮干7.违章操作个人违章集体违章8.不采取安全防范措施而进行危险操作9.不听从指挥10.偷工减料11.擅自离岗12.擅自改变工作进程13.未经授权而操作设备14.未经许可进入危险区域类别项目具体内容备注15.指挥者违章指挥16.指挥者不当的指挥或暗示17.指挥者不当

34、的激励或处罚18.误操作19.其他因素（五）知识技能水平是指对事故的发生和危险危害因素的处置有着直接影响的知识技能水平1.缺乏对作业环境危险危害的认识2.没有识别出关键的安全行为要点3.技能掌握不够技能基础知识掌握不够技能实际操作培训不足技能操作方法不正确4.技能实践不足5.其他因素（六）工具、备、车辆、材料的储存、堆放、使用是指工具、设备、车辆、材料的使用过程中人的不当行为1.设备使用不当2.工具使用不当3.车辆使用不当4.材料使用不当5.设备选择有误6.工具选择有误类别项目具体内容备注7.车辆选择有误8.材料选择有误9.明知设备有缺陷仍使用10.明知工具有缺陷仍使用11.明知车辆有缺陷仍使

35、用12.明知材料有缺陷仍使用13.工具、设备、车辆、材料放置或停靠的位置不当14.工具、设备、车辆、材料储存、堆放或停靠的方式不正确15.工具、设备、车辆、材料的使用超出了其使用范围16.工具、设备、车辆、材料日的人员使用日未经培训合格17.使用已报废或超出使用寿命期限的工具、设备、车辆、材料18.其他因素（七）安全防护技术、方法、设施的运用是指安全防护技术、方法、设施的运用过程中人的不当行为1.安全防护技术、方法运用不当2.安全防护设施使用不当3.个体防护用品使用不当4.个体防护用品选择不当5.未使用个体防护用品类别项目具体内容备注6.明知安全防护设施有缺陷仍使用7.明知个体防护用品有缺陷仍

36、使用8.安全防护设施、个体防护用品放置位置不当9.安全防护设施、个体防护用品的使用超出了其使用范围10.安全防护设施、个体防护用品由未经培训合格的人员使用11其他因素（八）信息交流1.同事间横向沟通不够2.上下级间纵向沟通不够3不同部门间沟通不够4.班组间沟通不够5.作业小组间沟通不足6.工作交接沟通不足7.沟通方式、方法不妥8.没有沟通工具或沟通工具不起作用9.信息没有被传达被忘记人为故意设备、网络故障10.信息表达不准确11.指令不明确类别项目具体内容备注12.没有使用标准的专业术语13.没有确认/重复验证14.信息太长15.信息被干扰16.其他因素二、物（设备、材料、技术）的因素是指因身

37、原因设计、制造、施工、安装、维护、检修以及设备、材料自所导致的各种事故原因（一）保护系统1.防护或保护设施不足2.防护或保护设施缺失3.防护或保护设施存在缺陷或失效4.防护或保护设施被解除或拆除5.防护或保护设施设置不当位置设置不当参数设置不当6.个体防护用品不足7.个体防护用品缺失8.个体防护用品存在缺陷或失效9.个体防护用品配备不当10.报警不充分11.报警系统存在缺陷或失效12.报警被解除或报警系统被拆除13.报警系统设置不当位置设置不当类别项目具体内容备注参数设置不当14.无报警系统15.其他因素（二）工具、备及车辆1.设备有缺陷2.设备不够用3.设备未准备就绪4.设备故障5.工具有缺

38、陷6.工具不够用7.工具未准备就绪8.工具故障9.车辆有缺陷10.车辆不符合使用要求11.车辆未准备就绪12.车辆故障13.工具、设备、车辆超期服役14.工具和设备的不当，拆除或不当替代15.其他因素1设计缺陷设计基础或依据过时设计基础或依据不正确类别项目具体内容备注（三）工程设计、制造、安装、试运行无设计基础或依据凭经验设计或随意篡改设计基础设计计算错误未经核准的技术变更设计成果未经独立的设计审查设计有遗漏技术不成熟设备选型不对设备部件标准或规格不合适人机工程设计不完善对潜在危险性评估不足材料选用不当或设备选型不当因资金原因删减安全投入或降低安全标准其他因素2.制造缺陷未执行或未严格执行设计

39、文件制造技术不成熟制造工艺有缺陷制造工艺未被严格执行材质缺陷焊接缺陷类别项目具体内容备注其他因素3施工安装缺陷施工安装设计图纸未被严格执行施工安装工艺未被严格执行施工监督不到位施工安装工艺有缺陷强力安装设备未固定或安装不牢靠焊接缺陷其他因素4.开工方案有缺陷5.运行准备情况评估不充分6.初期运行监督不到位7.对新技术、新工艺、新装备不熟悉或不适应8.其他因素三、环境因素（一）工作1.火灾或爆炸2.作业环境中存在有毒有害气体、蒸气或粉尘3.噪声4辐射5.极限温度6.作业时风沙类别项目具体内容备注质量受到外在不良环境的影响自然环境恶劣心、力雨水雷电蚊虫野兽地形地势7启然灾害8.地面湿滑9.高处作业

40、10.维护运行中的带能量设备机械装置带电设备压力设备高温设备装有危险物质的设备11.其他因素（二）工作1.拥挤或身体活动范围受到限制2.照明不足或过度3.通风不足4.脏、乱5.作业环境中有毒有害气体或蒸气浓度超标类别项目具体内容备注环境自身存在不安全因素6.设备厂房布局不合理7.安全间距不足8.疏散通道设置不合理9.消防通道设置不合理10.疏散指引标识缺失11.疏散指引标识设置不合理12.安全警示标志等安全信息缺失13.安全警示标志等安全信息设置不合理14.安全控制设施设置位置不合理，难于操作15.作业位置不在监护的视野或触及范围内16.其他因素四、管理因素（一）知识传递和技能培训1.知识传递

41、不到位教员资质不合格培训设备不合格或数量不足信息表达不清信息被误解2.没有记住培训内容培训内容未能在工作中强化再培训频度不够3培训达不到要求培训课程设计不当新员工培训不够新岗位培训不够类别项目具体内容备注评价考核标准不能满足要求4.未经培训5.其他因素（二）管理层的领导能力1职责矛盾报告关系不清楚报告关系矛盾职责分工不清职责分工矛盾授权不当或不足2领导不力无业绩考核评估标准权责不对等业绩反馈不足或不当对专业技术掌握不够对政策、规章、制度、标准、规程执行不力能力不足3.管理松懈明知管理有漏洞而放任之放任违章违纪行为而不制止规章制度不落实处罚力度太轻而不足以遏制违章违纪行为缺乏监督检查4.对作业场所存在的危险危害因素识别不允分类别项目具体内容备注5.对作业场所存在的事故隐患排查不充分或者发现不及时6.对作业场所存在的事故隐患不能及时整改或防范7.作业组织不合理8.频繁的人事变更或岗位变更9.不当的人事安排或岗位安排10.组织机构不健全11.监管机制不健全12.奖罚机制不健全13.责任制未建立或责任不明确14.国家有关安全法规得不到贯彻执行15.上级或企业自身的安全会议决定或精神得不到贯彻执行16.消极管理17.其他因素（三）承包商的选择与监督1.没有进行承包商资格审查2.资格审查不充分3.承包商选择不妥4