膝关节手术操作技术

1、膝关节产品外科技术PRODUCT AND SURGLCAL TECHNIQUE全膝关节置换系Total Knee SystemGKPS后方稳定型亚工关节开发BeiJing WeiYahua Artifil JoDevelopment Co.,地址：市顺义区牛栏山镇牛汇街七号：（010）69416831传真：（010）69416998参考,非商业用途产品结构 工作原理（Configuration and working principle）术前计划（Preoperative Planning）全膝关节置换术前准备全膝关节置换系统（GKPS/GKCR）一.理论与技术准备人工全膝关节置换是一项需要理

2、论基础和技术经验的专业工作。对初次开展全膝关节置换手术的医生，建议应该阅读并理解有关膝关节置换的著作，接受正规的膝关节置换训练班的培训，在模型上操作以熟悉工具的使用，并在有经验的医生指导下开展全膝关节置换手术。股骨髁的滑车与髌骨的穹隆式设计良好匹配，保证在深度屈曲时仍保持接触：圆顶型的冠状面几何形状保证在任何情况下都有良好的接触面积：三榫型设计加强抗旋转稳定性。二术前准备GKPS股骨髁病例选择：严格掌握适应症与症适应症：1.退变性膝关节骨关节炎（OA）。2.类风湿性关节炎（RA）和强直性脊柱炎（AS）的膝关节晚期病变。保留后交叉韧带设计，髁间中空，用于交叉韧带通过，远端背面有两柱植入股骨髁远端

3、。实现产品的定位及提高固定效果。在保证安装后稳定的前提下，降低了髁间的截骨量。3.其他非性关节炎引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能。4.性骨关节炎。5.大面积的关节骨软骨坏死或其它病变不能通过常规手术方法修复的病例。GKCR股骨6.性关节炎后遗的关节破坏，在确定无活动染的情况下，可作为TKA的相对适应症。7.涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节功能重建的病例。此类病例可能需要特殊定股骨托背三双翼增大骨水泥接触面积，同时防止在髓腔内旋转。制的假体。与胫骨接触面高抛光，有效减少胫骨在与之相对微动中的磨。损，减少了碎屑的产生，并且延长了假体症：1.膝关节周围或全身在活动染病灶应视为手术的绝对症。

4、2.膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病变包括肌性膝反张等。胫骨后稳定设计，经典的胫骨股骨凸轮关节设计理念，保证3.全身情况差或伴有未纠正的应在正规的内科治疗使疾病得到控制后方可考虑手术。了机械性的前后稳定，产生可重复性的前后稳定。凸轮与脊背间的圆弧型关节使滚动中的剪切力转化为压应力，从而减少磨损，4.其他可预见的导致手术和术后功能不良的病理情况。应在纠正这些以后才能考虑手术。GKPS胫骨垫延长了假体。5.对无痛长期功能位融合的病例不应作为人工关节的适应症。上曲面与股骨髁配合设计，可达最大接触面积，减少磨损的产生。啮齿卡合结构，与胫骨托可靠的连接。全身检查：GKCR胫骨垫进口分子量聚乙烯制造，具有良好

5、的弹性：五轴机床精密机包括一般的常规术前检查，特别要注意，下肢深静脉状况、及有无全身情况。加工的关节曲面使产品表面粗糙度显著降低，有效降低磨损，延长产品使用。12术前计划（Preoperative Planning）全膝关节置换基本技术全膝关节置换技术的掌握不仅是手术技巧的熟练，更需要的是对重建下肢对线与软组织平衡等膝关节检查：一般检查：通过（望）、触、动、量等常规对膝关节的外形、肿胀或关节积液、肌肉萎缩、触压痛、股四头肌与腘绳肌肌力、关节活动度及下肢对线（膝关节内、外翻）等作出初步必要的认识，以及对假体设计观念和安装要求的理解。评估。一.全膝关节置换技术的基本要求测量检查：测量在对膝关节的评

6、估具有非常重要的意义。包括下肢对线、Q角、关节活动度、全膝关节置换技术，在手术、软组织松解与平衡，纠正畸形等方面的外科处理上遵循相同髌上10cm（最好包括关节线及髌下10cm的）关节周径、髌骨位置与内外侧活动度等多参数的双膝对的原则。成功的全膝关节置换手术的应该做到以下几个方面：1. 精确的假体对线根据术前和术中测量，准确地使用配套的导向器械进行精确照测量，左、右膝关节的测量值得差异是有参考价值的。韧带稳定性检查：Laan试验和抽屉试验是检查交叉韧带功能的重要检查，利用KT-1000或的对线和截骨，在适当外翻位行股骨远端截骨，与胫骨长轴垂直在胫骨近端截骨，重建正确的下肢对线，包括建立正确的下肢

7、力KT-2000等测量工具还可以精准地测出关节的松动情况，对于评估交叉韧带的功能是十分有意义的。侧方加压试验则是检查侧副韧带功能的重要。通过上述检查，应能够作出膝关节稳定性线和关节线（见图(A.B)。将误差限制在最小的范围内。2. 良好的软组织平衡的判断，提出膝关节不稳的类型，并对韧带的稳定功能作出合理的判断。图A:正确对线膝关节的X线检查：常规X线检查在对膝关节置换术前评估中具有重要的意义。包括站立位的通过松解获得软组织在伸屈状态的平衡，纠正膝关节外翻或下肢全长的前后位片：也可通过拼接法获得全长片，以及膝关节的侧位及30/45的髌骨轴位片，屈曲挛缩畸形。对内翻畸形，松解内侧限制，外翻畸形逐步

8、这些X光片不仅可获得一般性的资料，而且对下肢多线、关节间隙、髌一一股相称性（髌骨外地松解外侧结构。假体置入后的内外侧张力保持平衡一致，不存3.相等的伸屈位间隙位，髌骨倾斜等）的测量有着重要意义。为排除不适合施行膝关节置换手术的疾病，关节穿刺以及关节液的常规和细菌学检查、CT、通过测试及必要时调整截骨获得伸直位和屈曲位相等的关节MRI、同位素骨扫描等都有一定的参考价值。间隙和稳定。图B:错误对线检查：4. 正确的髌骨轨迹可通过股骨及胫骨假体准确定位，髌骨表面精确修整，细致除常规检查外，血沉和C反应蛋白检查对排除性关节炎和为术后随访提供参照具有重要意义。的试模测量，必要时的支持带松解来建立正确的髌

9、骨-股骨滑车运动轨迹，以最大限度地减少髌骨并发症。术前评估：5. 合适的假体型号股骨侧位像评估前后位假体型号（图C）所选择型号偏小，会采用通过的膝关节评分体系对患者术前状况作出客观和量化的评估，以了解患者的术前状况和为术后随访提供资料。在屈膝时造成松动，在股骨皮质上可能产生凹痕：型号偏大则在准备假体：屈膝时过紧，加大股四头肌移动范围。胫骨假体应获得最合适的根据患者的关节病变情况、及术者的操作经验选择合适的膝关节假体。GKPS提供相应的透覆盖率。6. 可靠的骨水泥固定明模板，以便术前估计所使用的假体型号，至少准备相邻的3组型号的假体以供术中选择，尤其是要准备四种的不同厚度的胫骨垫以适应术中需要。

10、术前熟悉假体的安装程序和手术器械对保证通过可控制技术，精确安装假体，避免骨水泥过厚或不均造成假体安装误差。保证建立全面的骨-骨水泥-假体交锁来实现手术的顺利进行也是非常重要的。可靠的固定。图C34GKPS后稳定膝关节GKPS后稳定膝关节,是目前国内临床使用量最大的表面膝关节,经过4年来的临床检验,得到了医GKPS 后稳定膝关节手术步骤生的认可,目前还没有因为磨损而的病例,该产品曾在德国ENdolab做500万次临床研磨试验,取得了优异的结果:达到了国外同类产品磨损试验的平均水平,目前国内临床使用量每年达几千例。GKPS后稳定膝关节的设计特点及优点 股骨髁解剖型设计,分左右侧, 股骨髁曲率为三半

11、径设计,为真正的解剖设计,胫骨对称设计术前计划及准备高质量的膝关节正侧位X-线片及髌骨轴位片，最好下肢全长片，利于测量内外翻程度测量畸形程度，有无骨质远近段畸形影响手术操作。准备气囊止血带，确认患肢左右侧。股骨髁假体尺寸非常适合亚洲人尺寸,每个假体前后径相差3mm,方便假体选择，如当股骨髁大小介于正好介于两个假体型号之间时选择大一号或小一号均可,因为这时假体前后径大小只与股骨髁相差1.5mm,因此选择后参考截骨时不会出现股骨髁前方截骨过多或过少,或选择前参考截骨时不会出现屈伸间隙过大或过小问题,另外四合一截骨前可以进行微调 高抛光封闭髁间设计，防止对聚乙烯凸起(成骨溶解t)的磨损，防止磨损颗粒

12、进入骨-假体界面造手术步骤 股骨髁间宽度与聚乙烯垫片凸起（t）一致，利于不同型号调换匹配（以膝内翻畸形为例）皮肤切口选择有多种，前正中切口，内侧斜切口，联合切口等，本文前正中切口，从髌骨上缘5cm左右股部前正中向下达胫骨结节内缘,切口全长15cm左右。（图1） 髌骨滑槽加宽加长,因而髌骨置换为可选项(也可不置换髌骨) 胫骨托与衬垫间为简单的锁合结构,操作简便且无微动，减少面下磨损 胫骨截骨量少,最少截骨量8mm.保留了骨量.垫片有8、10、12.5、15mm四种厚度GKPS后稳定型膝关节GKCR保留后交叉膝关节股骨髁、胫骨托及胫骨垫参数图1皮下沿着髌骨内缘，切开内侧支持带、关节囊和滑膜,髌骨翻

13、向一侧，显露髌股关节，切除增生的滑膜,部分髌下脂肪垫，以便进入膝关节内外侧间隙以及髁间窝。（图2）GKPS/GKCR通用髌骨（进口UHMWPE）图256产品编码3020-01323020-01353020-01383020-0140直径32mm35mm38mm41mm厚度8mm8.5mm9mm11.5mmGKPS股骨髁/GKCR股骨髁GKPS胫骨托/GKCR胫骨托GKPS胫骨垫/GKCR胫骨垫（Coo）（Coo）（进口UHMWPE）产品名称规格ML尺寸AP尺寸产品名称规格ML尺寸AP尺寸产品名称规格厚度股骨髁1L1R57.553胫骨托1#6241胫骨垫1#8/10/12.5/15股骨髁2L2R

14、6056胫骨托2#6544胫骨垫2#8/10/12.5/15股骨髁3L3R6459胫骨托3#6845胫骨垫3#8/10/12.5/15股骨髁4L4R6761胫骨托4#7147胫骨垫4#8/10/12.5/15股骨髁5L5R7065胫骨托5#7450胫骨垫5#8/10/12.5/15去除股骨和胫骨的骨赘，尤其是那些毗邻侧副韧带的，因为这些骨赘会影响软组织的平衡。胫骨近段前方和内侧，屈曲90度并极外侧间隙一把hohmann拉钩，切除残度外旋可更充分地显露，在内侧髁的内缘余半月板，清除后外侧骨赘，更好的显露外侧。（图6）hohmann拉钩，切除前交叉韧带。（图3）图3图6股骨截骨屈曲90度，胫骨外旋

15、，后内侧分离，切除内侧半月板。（图4）图4屈曲90度，hohmann 牵开器向外翻转髌骨与股骨远端外侧之间，显露外侧髌股韧带（和外侧滑膜融合在一起），切开后利于髌骨外翻和显露外侧，有些患者髌股韧带很薄，如不影响显露可以不处理，注意不要切断外侧副韧带。（图5）图8图7长髓内杆与T 型把手连接一起，缓慢髓腔，因为髓内杆是凹槽式的，允许骨髓流出达到减压目的，避免栓塞，髓内股骨还是胫骨优先截骨均可，根据个，本文以股骨优先截骨为例，在髁人间窝内偏上5mm位置用8mm麻花钻开髓，注意保持方向不要钻出皮质外。（图7）杆要尽可能的深些。（图8）图578轻轻敲击远端金属钉，使之临时固定于股骨髁上，注意在清除股骨

16、髁远端骨赘的前提下，一定要是使一侧股骨髁远端与接骨导向器一侧接触（不一定内外股骨髁远端均与截骨板接触）另外，敲击固定钉所产生的振动可能会根据术前X 线片设定外翻角度，一般选择6度或7度，锁定。（图9）使固定外翻角度的锁定，所以一定要注意检查，必要时可以不固定，直接用手扶住即可。（图12）图12图9按住绿色箭头所示按钮，把远端截骨导向器前后移动到9mm，红箭头所示，因为股骨髁假体远端厚度为 9mm，所以远端截骨厚度为9mm，如果想要把股骨髁远端截除10mm，则红箭头处调整到10mm即可，这时打入固定钉，从最远端槽内截骨，则截骨量为10mm。（图13）取下髓内杆把手，把股骨截骨导向器各个部件连接在

17、一起。从髓内杆远端（图10）髓内。图10图13按压红色按钮，将远端截骨导向器与股骨前面的皮质接触，注意一般情况下是与外侧皮质接为了使截骨更精确，股骨髁远端截骨一般也要求外旋，截骨导向器内侧后缘显露触，用长钉，固定标有“口”字的面的皮质骨，这比外侧后缘多露出一些即可。（图11）时按着股骨导向器最远端的槽截骨则截骨量是9mm。（图14）图14图11910笔针位于前皮质骨，当笔针来回摆动不受阻即可。（图18）图15如果股骨远端想多截骨或少截骨，可以按着上面红箭头所示，在固定钉已经打入的情况下，把远端截骨导向器取出，再从+2骨2mm。（图5）放入，则多截骨2mm，反之从2放入则减少截图18从测量器上测

18、量的股骨髁大小，箭取下股骨截骨导向器其余。头所示，黑线靠近几号就是选择几号，用电动摆锯从最远端槽内截骨，一定要截骨充分，截骨前可以用飞镖或锯片检查，大致评估一下截骨厚度。如果不够，则取出导向器从+2处钉再放入则多截除2mm，或者直接在中间槽内截骨，这图中表示3号，把锁紧按钮锁紧。把测量器下面外侧的刻度也调整到3号位置，并锁紧，如图示。（图19）时多截除4mm，一般不（图16）。检查截骨面要平整。图19图16外旋3度截骨：以后参考截骨为例，按着 “内上”和“外下”的原则，也就是无论左侧或右侧置换，均为内侧选择上方的孔，外测量股骨髁大小，检查测量器各个部件是否松动，把测量器内侧面与股骨髁截骨面一定

19、紧密接触，测量器后髁与股骨髁后面紧密接触。（图17）侧选择下方的孔，分别从这两个打入长钉。外旋3度截骨的目的是使屈曲位时内外侧间隙平行。（图20）图17图201112接着是后髁截骨，再分别截除上斜面和下斜面。注意保护内外侧副韧带。（图24）取下测量器，留下两个长钉，如图示,再拔下两个长钉，留下两个钉孔。（图21）图24图21把相应型号髁间截骨器放在股骨髁上，使股骨髁前面和远端紧密接触髁间截骨板，放置为宁外勿内，利于髌骨轨迹。（图25）选择相应的四合一截骨板， 安装上把手。（图22）图22图25用4个长钉固定髁间截骨器，两侧截骨用摆据紧贴住一侧金属面。（图26）把相应型号四合一截骨板上的两个突出

20、的短钉股骨髁上的两个钉孔上，一般先从上面截除股骨前面。（图23）图23图261314Adjustable HeadSet Knob把胫骨髓外截骨导向器组装好， 膝关节置于极度屈曲位，胫骨向前半脱位、两个固定钉固定点连线上,或者胫骨后交叉韧带址前后AP 线上，中间截骨用窄骨刀或窄摆锯截骨。至此股骨截骨完成。（图27）截骨模块向后提起至近侧胫骨，并锁紧。（图30）胫骨截骨图27图30图31图32内外对线平行于胫骨轴线，内外踝的中点偏内侧,(或者背伸踝关节时远端抱踝器旋钮位于1、2趾之间, 足畸形需要综合判断)一般以3后倾截骨模块较合适。(如增加后倾角两个固定钉的位置为胫骨前后图29图28将胫骨截骨

21、AP(前后轴线) 线上,或者胫骨截骨板上的黑线位于胫骨结节内1/3位置。（图31）安装固定到髓外一般选择3度后倾截骨模块,按如图方式连接并锁定。（图29）胫骨截骨导向器连杆上，有0、3、度,可以远端抱踝器,5mm会产生约1额外斜面) ，髓外定位杆一般是胫骨近段能指，这时候倾角度约为3。（图32）2指，远端35截骨3种选择。（图28）15166抱踝器一般放在内外踝之间偏向内侧。（图33）93819387图36图33依据因为胫骨解剖不同改变切骨精确水平，内外侧横断面常与垂直方向成图35如图示胫骨内外侧下肢力线3，计划垂直于解剖轴的切骨，总是在外连线与胫骨轴线不是90度,相差3度。（图35）髁切骨。

22、（图36）将近端两个固定钉之一的探针两端各有有槽(slotted)无槽(non- slotted)标志。当从切骨模块表面行胫骨切骨时，选择笔针杆无槽端相反，当从切骨槽切骨时，选择针杆有槽端。槽与上表面相差4mm。长钉锤入胫骨上，调节旋转位固定，再把短钉一起锤入胫骨，再调节另一旋钮，向前滑动切骨块直至接触到前部胫骨，拧紧固定手柄，将截骨厚度探针的柱状基部切骨块圆柱基部切骨模块槽中，调至适当水槽隙，调至合适刻度,建议切骨8mm或平。以每格增加2mm来校准，指示要切除的骨量。10mm(以健侧为参考)。（图34）探针位于内侧或外侧髁。（图37）图34图371718确定屈伸间隙是否合适图41测量伸直位时

23、加1mm垫片，屈曲时取下1mm垫片，因为股骨假体远端截骨量是9mm。而后髁截骨是8mm，同时测量力线是否准确，如果屈伸间隙过松或过紧，可以通过松解或截骨解决，GKPS关节一般伸直间隙要求至少17mm，屈曲16mm。（图41-42）图38图39斯氏钉或1/8钻头通过标有“口”的孔钻入胫骨至刚好达后侧皮质。将切骨块，松开黑色的外侧把手，装好把手固定松开的头部，提起上杆，从切骨块上卸下。将快速连接击锤装到头部，从近侧胫骨卸下髓外导向器。移开胫骨对线器，适当切骨。（图38-39）图42确定假体旋转对位安装和股骨截骨模板一致的股骨试模至股骨髁上选择合适的胫骨托,胫骨托边缘最好不要超出胫骨边缘,并安装和截

24、骨模板型号一致的垫片试模，安放到位一般选择槽内截骨，用摆锯截除胫骨近端，一般截骨量以外侧厚度测量为8-10mm为佳（一般为健侧），如果以磨损侧内侧测量为后，地完全伸直膝关节，注竟内外侧稳定、前后及0-2mm为佳（一般为患侧）通过测量近端截骨厚度来也可以作为判断截骨量是否合适的依据。（图40）内外侧所有平面的对线。有不稳存在时，调换以更厚的胫骨垫再复位。选择衬垫的标准是提供伸屈膝的最大稳定并允许完全伸直。髌骨有向外侧半脱位或在其内侧有倾斜时，需行外侧支持带松解。（图43）图40图431920胫骨准备确定旋转位置后，用电刀在胫骨上做出标记，一般对线手柄位于胫骨结节内1/3处。（图44）图46图47

25、膝关节完全屈曲，胫骨向前半脱位，股骨托试模(Trial Tibial Tray)安装到对线手柄上，再安装到已截骨的胫骨面上。注意已建立的电刀标记的适当旋转对线。图44以二枚短固定钉标有“口”的孔固定试件。（图46-47）确定下肢力线是否正确胫骨对线手柄(Tiabial Alignment Handle)安装到胫骨试件托上，分别将2根对线杆装到手柄上。对线杆将髋-膝-踝机械轴二等分，表示静态对线正确。（图45）图32图45图481-4号假体选择小号导钻导向板和套筒及钻，5号另选大号系列。依次钻孔后用三翼松质骨打器在胫骨上打出三个翼状槽便于安装胫骨假体。（图48）2122安装假体在植入假体之前，所

26、有截骨面彻底冲洗、吸干。准备骨水泥，指压使用，以确保骨水泥最大限度进入然后松开打入器，以股骨敲击器及锤子完成坐入。用手术刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥。（图51）骨小梁,一般情况下40g 骨水泥可以股骨假体安装。用于胫骨和图51通用手柄安装到胫骨托打入器上，再装到胫骨托上。胫骨托要仔细安装，避免旋转不良。完全坐入后，在通用手柄上部锤击，进一步打入胫骨托。胫骨托打击器可用于注意锤击时的力量均衡，避免任何方向的陷入骨松质。（图49）或图49髓腔以松质骨填塞。骨水泥涂于骨的前面、前斜 面及远侧面，股骨假体后斜面的内侧预先涂上少许骨水泥。必须保护假体关节面。将股骨假体安装到股骨假体打入器上，注意正确定向

27、。平行于远侧面打入直至植入物完全与截骨面吻合。（图50）图52安装聚乙烯垫片之前也可以先用试模，再次检查松紧度和稳定性,力线是否正确,之后再伸直复位直至骨水泥硬化，之后再取下垫片,安装聚乙烯垫片。图50(小技巧:由于视松解程度和截骨程度影响,如果试模垫片放入,可以使用小一号的同厚度试模,可以容易的放入)安装聚乙烯垫片时先把后面放入胫骨托后面槽内，再把前面用打器敲入胫骨。（图52）2324检查植入后假体稳定性和侧向试验关节的稳图56图55图53定性,冲洗,放置管,缝合手术结束。（图53）1小一号，设定型号为3，使用3号切骨块，在后髁切骨8mm。因这种选择增加前部切骨量，必须注意避免切骨导板结合可

28、预防。（图55-56）部股骨皮质出现凹槽，使用参照导板与前后手术操作常见问题解答(一)使用后参照截骨时,如果股骨髁大小位于两个假体型号之间如何选择?3.53.52选大一号的假体，设定导板为4 号，使用4号切骨块，从后髁切骨8mm，前部切骨较少。因这种选择减少前部切骨量，必须注意防止髌/股轨迹过紧，髌/股轨迹过紧可发生于股骨前部切骨较少时。（图57）后参照股骨测量导板的优点是保证后侧髁切骨8mm，适合于假体后髁厚度。确保假体屈曲位平衡,然而后髁参照截骨同前参照截骨一样也有它,如股骨测定在二种型号之间，以35为例，有三种可能：（图54）图54图572526(二) 为什么要外旋3度截骨?因为股骨假体

29、远端和垫片及 胫骨假体近段的厚度是内外侧一致的,为了使假体置换后内外侧韧带平衡,因此截骨时无论屈曲间隙还是伸直间隙都要求是平行的矩形如图。（图62）图59向前移动常规导板，使用其上的毫米刻度可减少前部切骨，增加后部切骨，加大屈膝间隙。必须注意保持前侧切骨及屈膝间隙平衡。（图58-59）图62图583.53图63目前胫骨截骨按着垂直胫骨机械轴来截骨,由于按着此截骨,则胫骨外侧比内侧截骨多一些,如图,因此为了获得矩形截骨间隙,股骨截骨时要外旋截骨,一般外旋3度。（图63）图61图603第三种选择是后切骨之间分为包含小号的额外切骨，可通过设定常规导板于4号，使用3号切骨块来完成。这样将增大后侧切骨1

30、.4mm，前侧切骨1.2mm。（图60-61）2728(四) 如何对内翻畸形进行韧带松解?(三) 后髁一侧骨缺损时如何外旋定位?去除周围骨赘后，切除(1)内外侧半月板。(2)沿胫骨内侧至稍剥离内侧副韧带。对轻度小畸形者，通常已足够。（图66）股骨髁测量导板顶住后髁放置，可确定旋转对线。髁部缺损，可旋转导板，放置在与胫骨机械轴垂直线上。（图64）注意： 可先准备胫骨。此时， 股骨前后切骨将依据髁部与已准备好的胫骨切骨面的相互关系。图66(3)若需进一步松解，使用有弧度的骨凿，将内侧韧带后面的扩张部从胫骨附丽处松解。（图67）图64图67另法是先划出通髁线(内外髁(5)试件复位后的进一步松解，连线

31、也叫insall 线 )。四合一截骨模板平行是将内侧副韧带的表浅部分从胫骨附丽点松解。一般来讲，仅在与显著屈曲挛缩有关的严重畸形才需要此步骤。（图68）髁线, 这样截除的间隙也是矩形的。（图65）图65图682930(五) 如何对外翻畸形进行韧带松解?(5)外侧支持带及腘绳肌腱可从股骨髁上松解并允许向后滑动，完成进一步松解。(6)更进一步的松解，通过评价后交叉韧带，在必要时切除。（图71）去除外侧骨赘后，初步松解包括： (1)切除外侧半月板；(2)从胫骨附丽点松解髂胫束。髌骨假体试件复位后轨迹不良时，需行股四头肌外侧支持带松解。（图69）注意：步骤5及6可优先选择。(在选择较少限制的假体时，外

32、侧副韧带的松解应十分，以免导致关节不稳)图71图69(3)在纵切面上，从内侧面松解外侧支持带。注意保护膝外上动脉；膝外上动脉穿过支持带表面时，在肌间隔是游离的。当支持带切开达关节线水平上时，将其向近侧牵开：当切开向上延伸达肌间隔时，将其向远端牵开。若平衡要求再松解，则(7)向后扩大分离，游离肌间隔。(8)游离腓肠肌外侧头。注意保护后外侧神管结构。股二头肌的点位于腓总神经之上，要(4)更进一步松解可于后外侧胫骨骨较大范围的剥离。（图70）注竟保持完整。（图72）膜图72图703132(六)如何进行髌骨置换?(关节不是必须进行髌骨置换,是髌骨友好型)将髌骨周围滑膜清除。将切骨厚度标定叉爪调至先前测

33、量卡尺上标定的保留髌骨厚度。髌骨冠状面大小的测量、准确的轨迹的保持和充足骨量的保存是十分重要的。切骨不够或偏斜会导致复合体偏厚、假体植入位置不对称，继发髌骨倾斜、植入假体磨损。膝置于伸直位， 切骨厚 度标定叉爪深达髌骨前滑囊，齿钳在关节面上下边靠在髌前皮质上。（图75）充分游离髌前软组织，将测量卡尺置于前侧皮质十分重要。最大在内嵴，正常范围是20-30mm，将测得值减去相应的欲植入假体厚度值，余数为切骨保留值。髂骨较小时，最少应保证留有12mm厚度。图73图75例如(以8mm卵圆型或卵圆/圆形髌骨为例)，从25mm厚髌骨切除9mm的关节面，16mm，安放9mm厚植入物。选择能最充分覆盖关节面又

34、没有超出的模板，将手柄固定于翻转髌骨的内侧。若外侧有髌骨缺损，选择小一号的模板，但位置稍靠内恻以加大髌骨-滑车轨迹接触面。（图73-74）开关置于“LOCK”位，钳爪牢固地闭合，与髌骨咬合。（图76）依模板显示，合适的切骨量如下：图76图7433341 101 00 9 0 80 7 0 60 520 10 0髌骨大小切骨量32mm8.0mm35mm8.5mm38mm9.0mm41mm11.5mm术后处理 康复指导膝关节置换术后处理与康复指导正确的膝关节置换术后处理和康复指导是获得手术成功疗效的重要环节。术后处理失当或康复措施不力都可能直接影响手术的效果，甚至导致严重的并发症发生。一、术后处理

35、图77手术完毕后关节内放置负压装置，并自足向大腿以弹性绷带轻微加压包扎，以促进静脉回流。有条件时可使用的静脉泵或弹力袜以预防深静脉栓塞。保持负压通畅并计量，根据量决定取除的时间，一般在术后24-48h内拔除。对以摆锯切骨，保持锯片与切骨。其后移去导板，从外侧、内较多的病例应进行输血，有条件的可采用血过滤回输，避免使用止血药物。面术后使用抗生素2-3天，必要时可处长使用时间。复查血象。侧、近侧、远侧以测量规检查髌适当使用术后镇痛药，以使能够耐受康复训练。骨大小。所有测量应是相等的。用锯或骨锉处理不对称处。（图77-78）患肢抬高、鼓励肢体活动，休息时肢体应保持伸直位以防止屈曲挛缩。必要时可适当使

36、用低分子量肝素等药物预防下肢深静脉栓塞和肺栓塞的形成（延续术前用药）。二、康复措施与指导膝关节置换术后科学的康复训练是获得手术预期疗效的一个环节，术后缺乏有效的图78康复训练或训练方法的对手术效果会产生很大的消极影响。因此，掌握膝关节置换术后的康复原则，针对不同患者的键。康复原理化的术后康复指导是在接受关节置换手术后进行康复训练的关膝关节置换术后康复既要有助于增强膝关节伸屈肌群的肌力，以获得膝关节的稳定，又要获得膝关节的满意的活动度。按照这一要求，康复方案将整个康复过程循序渐进地分为四个阶段：1、起始康复阶段：旨在消除疼痛，并同时减轻肌萎缩及炎症反应。对于膝关节转换术后的患者可用冰袋加压包扎患

37、肢以减少关节积血及患肢肿胀。采用各种有效的镇痛措施包括镇痛泵、或非甾体类抗炎药物有利于减轻疼痛及炎症反应。患肢股四头肌等长收缩可有效地防止术后肌萎缩也可将锯片钳爪的切骨面任一孔，抬高浮杆，锯片因而固定于产生的槽隙内，建议以1.19mm锯片，保证切骨与切骨面平整。将手柄固定在翻转的髌骨内侧，先前选定的模板固定到切骨面上，使三个钻孔一个在外侧，两个在内侧。将模板牢固地贴附到切骨面，以相应钻头钻孔。（图79）的发生，术后早期患持续活动（CPM）锻炼有利于关节的活动，术后当天或次日开始的CPM锻练从40开始并争取在一周内超过90。2、中间康复阶段：这一阶段的目的在于在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肌力。

38、发展肌力的方法包括渐进抗阻训练进行的终末伸膝锻炼及各种下的直腿抬高训练，锻炼过程中患肢出现疼痛及肿胀则应作相应的对症处理，酌情降低训练强度。3、递进康复阶段：此阶段的目标是获得适当的关节活动范围（ROM），获得最大的肌力并提图793536术后处理 康复指导术后处理 康复指导高肌耐力。增强肌力的方法与前两阶段相似，条件允许时可臂助于各种装置协助进行训练。4、恢动阶段：这一阶段的目的是让患者选择某一项或几项特定的活动方式并继续进行发增强关节活动范围的练习（ROM练习）展肌力和增强耐力的训练，直至患膝的功能达到预期的目的。发展肌力的训练方法1、股四头肌等长收缩是能有效防止肌萎缩增强肌力的一种早期康复

39、增进关节活动范围是指针对手术后组织粘连或肌痉挛而导致关节功能的康复练习，因此。股四头肌是伸膝装其主要目的是对活动受限关节进行牵伸但又不损及正常组织。Viidik 的研究表明，弹性，表现为：组织具有粘置中的动力部分，股外侧肌和股内侧肌的扩张部有着重要的稳定和平衡作用，其中股内侧肌斜行（VMO）对维持髌股对线具有更重要的作用。取仰卧位，对侧膝关节屈曲以避免腰椎的压力。患侧股四头肌作等长收缩，每次持续5-10秒，如此往复进行。每次收缩的时间不宜过长，等长收非线性的应力一应变关系：随着牵伸应力的增大，组织内受牵伸的长度相应增加，搞应变强度也渐渐增大。数也逐步增加，组织缩使肌肉无氧代谢产生的乳酸刺激肌肉

40、微循环扩张，得肌组织摄取营养。对术后有些患者因滞后袢：在组织受应力牵引处长后，除应力组织长度不沿原来处长的轨迹恢复，一点。延长为害怕疼痛而不愿做股四头肌收缩者，可用经皮电神经刺激的方法使股四头肌收缩，刺激强度应介于其感觉和运动阈之间，每次刺激时间约10分钟，对不能耐受TENS带来的疼痛和不适的患蠕变：在组织受牵伸而处长后维持应力，组织还可以继续缓慢地延伸，并且在反复多次牵拉后有类似的蠕变，表现为牵拉至同样的长度所需的应力逐步减小。应力松弛：在组织受应力牵伸而延长后，如维持长度不变，组织内因受体牵伸而提高的张力随时间的处长而逐步下降。根据以上特性：Viidik 认为短时间大强度的牵伸主要作用于粘

41、滞弹性，当牵伸力支队后，组织倾向于恢复原长。长时间，中等力量的持续牵伸则作用于粘滞弹性和粘滞性，当牵引力去除后，不完全恢复原长，因而可获得较好的持久效果。者可于电刺激前用冰袋。2、直腿抬高锻炼可以在仰卧、俯卧及侧卧位进行。但是应该注意健侧卧位患肢的直腿抬高及髋外展是的，原因在于这非但无益于VMO的锻炼，反而加强了股外侧的肌力，加剧了VMO与股外侧肌之间的失衡，从而加重了患膝的疼痛，仰卧位的直腿抬高锻炼原动肌为股四头肌，腘强肌为拮抗肌，这样可使股四头肌、腘强悍肌的肌力均得到增强，有利于增强患膝的稳定性。最近的解剖学研究表明VMO干内收大肌腱的大部分和内收长肌键的一部分，而且髋内收时VMO电活动显

42、著高于股外侧肌，因此患侧卧位进行患肢的直腿抬高髋内收锻炼，选择性增强VMO的肌力有显著的疗效。3、终末伸膝锻炼即在屈膝小于90的范围内对抗重力作伸膝锻炼，其理论依据在于肌电图研究表明在伸膝活动的最后30VMO的活动非常活跃，因而可选择性地增强VMO的肌力。这种锻炼具有显著的临床疗效，患者对这种锻炼方式也较易耐受，锻炼时，可在患膝下垫一枕头，保持屈膝约30，面后使足跟抬离床面直至患膝伸直，如此循环往复进行。所有这些锻炼均必须在无痛的条件下进行，而且必须遵循选择性发展VWO肌力，同时最大限度大多数牵伸训练能够并且应该同患者单独完成，少数则需借助于牵伸完成。不同的治疗组根据以上原则及患者的具体病情所

43、编制的锻炼体操也各不相同。近年来有采用本体感觉神经肌肉强化技术（PNF），应用到牵伸锻炼中去，具有满意的临床效果。其原理是当原动肌牵伸至最时，拮搞肌亦将收缩，对过本体反射强中的神经肌肉通道，被牵伸的肌肉会进一步放松，从而更加利于牵伸。将PNF技术较多地应用于腘强悍肌的牵伸锻炼肌之间的不均衡的力量比，从而在短期内纠正膝关节的屈曲畸形。迅速改变股四头肌，腘强悍地减少髌股间压力的原则。一般而言，锻炼的强度为两次，每次10-15分钟，并根据患膝的功能状态按股四头肌等张收缩直腿抬高（各种渐进地进行。经典的渐进阴训练是由Delorme于1945年首次）终末伸膝锻炼渐进搞阻训练的顺序循序耐力训练，其原理基于

44、重负荷、少重复次数的练这是指以发展体力、耐力为目的的医疗训练活动。作为一种运动开工，耐力等于力、距离、重复次数的乘积。因此，耐力量指在一定强度下，一定时间内（15-30分钟）重复同一运动周期的运动得于发展肌力，中等负荷多重复次数有利于发展耐力的原则，其设计的具体方法为先测某一肌群完成重复10次的最大负荷量，取该量为其后负重搞阻练习的基数，分三组进行。第一组，取 10RM的1/2量，重复10次；第二组取10RM的3/4量，重复10次；第三组用10RM全量，重复10次。每组练习中间休息分钟，每天进行一次。每周复查10RM一次，据此修正练习时的实际负荷量，并以此作为下一周锻炼的基数。对膝关节置换术后

45、康复过程中需发展肌力的患者，不能完全照搬以上方法，而应根据患者的情况严格按照化、量力、安全和循序渐进的原则进行。3738术后处理 康复指导产品信息（Product Information）康复措施名称编码规格术后当天或次日起使用CPM装置活动膝关节，多数患者，应在出院前关节活动密度达到或超过90的活动范围从3开始递增，麻醉过后即可进行股四头肌等长收缩训练，并主动或动踝关节。活预防屈曲挛缩，由于患者的术前或术后的疼痛保护导致的腘强悍肌痉挛膝关节发生股骨髁定位支撑器3501-0700屈曲挛缩，可采用沙袋于强迫伸直位。、膝关节支具或伸直位石膏在ROM训练的间隙期使用，夜间睡眠时可使下地负重和行走训练

46、一旦疼痛缓解，患者即可使用助行器或拄拐下地。根据使用的固定方法和患者的骨质条件，决定是否适于早期负重训练。对使用骨水泥固定的假体，在膝关节呢性条件长钉3501-0800正常的情况下，反应期过后，即可在保护下进行部分或完全负重的行走训练，而对于非骨水泥固定的假体和进行了植骨的病例，则要延迟完全负重的时间。进一步的ROM训练:ROM训练应在出院后坚持进行，直至达到医生期望的假体的设计的最大范围。目前假体设计提供的ROM可以超过110甚至可达到基本正常的135。出院后应在医生的随访指导下进行压腿、主动过屈、下蹲等动作的训练。但对于因假体安装问题或某些后稳定型假体在屈曲度上的限制，应避免过屈导致后方的

47、撞击。远端截骨导向器3501-0900肌力训练：通过上述康复原则中方案循序渐进地进行等长、等张训练和抗阻训练。理疗：物理疗法包括热疗法及高频电刺激疗法等。钻头3501-10323.2mm股骨测量板（后踝定位）3501-1100股骨3501-1600膝关节术后康复指导3940产品信息（Product Information）产品信息（Product Information）名称编码规格名称编码规格髁间截骨导向器3501-14011胫骨笔针3502-0400髁间截骨导向器3501-14022髁间截骨导向器3501-14033髁间截骨导向器3501-14044髁间截骨导向器3501-14055抱踝夹

48、3502-0501髁打拔器3501-1800抱踝器连杆3502-0502长钉驱动器3501-1900胫骨对线器13502-0601间隙测量块3502-02088mm间隙测量块3502-021010mm间隙测量块3502-021212.5mm间隙测量块3502-021515mm带固定棘髓外胫对线器3502-0602间隙测量块3502-021717.5mm4142产品信息（Product Information）产品信息（Product Information）名称编码规格名称编码规格胫骨开髓钻（小）3502-1501通用手柄3502-0700胫骨开髓钻（大）3502-1502胫骨对线手柄3502

49、-0200胫骨开髓导板（小）胫骨开髓导板（大）3502-16013502-1602带帽短钉3502-1000胫骨髓腔锉（小）胫骨髓腔锉（大）3502-17013502-1702胫骨近端截骨块3502-12000胫骨近端截骨块3502-12033胫骨试模取出器3502-1900胫骨近端截骨块3502-12055胫骨测量板3502-13011胫骨测量板3502-13022快换手柄3501-1300胫骨测量板3502-13033胫骨测量板3502-13044胫骨测量板3502-13055胫骨开髓导向器（小）3502-1401撑开钳3502-1100胫骨开髓导向器（大）3502-14024344产品信息（Product