胺碘酮预防心房颤动复发的疗效及不良反应分析

1、胺碘酮预防心房颤抖复发的疗效及不良反响分析【摘要】目的讨论胺碘酮在持续性心房颤抖复律后维持窦性心律方面的作用和不良反响，同时观察心房颤抖复发的影响因素。方法对63例初诊为持续性心房颤抖的患者，经药物或电复律后给予胺碘酮2周的负荷量，以后0.2g每日1次维持，随访18个月，观察心房颤抖复发情况及药物相关的不良反响、治疗前后左心房功能的变化，并定期行心电图、血常规、肝、肾功能和胸部X射线、甲状腺功能及眼科方面的检查。结果有12例病人出现心房颤抖复发，59%发生在前3个月内，维持治疗1年后较少出现心房颤抖复发。复发者的左心房内径在观察期前后均大于未复发者P0.05。胺碘酮长期维持治疗未发现严重毒性反

2、响、副作用。结论胺碘酮对持续性心房颤抖复律后的维持治疗有一定的作用，长期低剂量维持相对平安。心房颤抖的复发与左心房功能有一定的关系。【关键词】胺碘酮；心房颤抖；心律失常；心室重构心房颤抖是成年人最常见的心律失常，胺碘酮作为一种广谱的抗心律失常药物，在持续性心房颤抖转复后的维持治疗中，其疗效早已肯定，然而其有效性又被心房颤抖的高复发率所降低；其次，随着临床的广泛应用，不良反响也越来越多。现围绕胺碘酮在持续性心房颤抖转复后维持治疗中的疗效和相关不良反响进展讨论。1对象和方法1.1病例选择2022年1月2022年6月初次在我院心血管内科门诊和病房诊为持续性心房颤抖的患者，经药物或电复律后转复为窦性心

3、律，对初次承受胺碘酮治疗并完成随访的63例患者纳为观察对象，其中男37例，女26例；年龄3271岁，平均47岁。患者的根底疾病为冠状动脉粥样硬化性心脏病18例，高血压20例，风湿性心脏病3例，扩张型心肌病2例，退行性瓣膜病变2例，原因不明18例。所有病例的心功能按纽约心脏病协会Ne，分级均在级以下。1.3观察指标对所有病例观察18个月，观察内容包括：在维持治疗期间心房颤抖复发及其他心律失常发生情况；左心房功能检查：采用HPSns5500彩色多普勒超声显像仪，分别测量治疗前后左心房内径leftatrialdiaeter，LAD、舒张末期容量end-diastlivlue，EDV、收缩末期容量(e

4、nd-systlivlue，ESV)及左心房射血分数(leftatrialejetinfratin，LAEF)；与胺碘酮相关的不良反响；与心房颤抖有关的并发症，如脑堵塞、周围血管栓塞等；其它：患者每2周到心血管内科门诊随诊并行心电图检查，每3个月行血常规、肝、肾功能和胸部X射线检查，开场的半年每3个月查甲状腺功能，以后每6个月查1次，服药期间每6个月行眼科方面的检查。2结果2.1心房颤抖复发情况在随访的18个月内有12例发现复发，其中1例复发3次，分别于维持治疗的第8天、2个月、7个月出现，3例复发2次，均在治疗的28个月内，其余8例为单次，复发的时间分别为1个月内2例、2个月2例、3个月1例

5、、6个月1例、8个月1例、14个月1例。多数患者因胸闷、心悸来医院就诊行心电图检查发现复发，2例在随诊时发现。心房颤抖复发后均经静脉注射胺碘酮再次复律。在观察期内有6例复诊时出现房性早搏，其中例曾有过次的心房颤抖复发，另有例在观察期内仅出现单次的房性早搏。窦性心动过缓例，胺碘酮减量每天至.g后心动过缓消失。2.2左心房功能情况将心房颤抖复发患者与未复发患者的左心功能进展比拟，结果发现，复发者的LAD在观察期前后均大于未复发者P0.05)。所有病例的LAD、EDV及ESV虽较治疗前有所降低，但差异无显著性P0.05。LAEF较治疗前明显增加P0.05)，见表1。所有病例心脏彩超检查未发现左心房有

6、附壁血栓。表1复发与未复发患者左心房功能的变化情况略与未复发者比拟，a：t=2.16，b：t=2.15，P均0.05；与治疗前比拟，：t=2.40，d：t=2.20，P均0.052.3不良反响5例QT间期延长，为0.430.46s，与治疗前相比不超过20%26%。眼科方面主要行裂隙灯检查，有29例病人见角膜微粒沉淀，不影响到视力和其它不适出现，仍继续原治疗。本组病人无一例出现肾功能、甲状腺功能的明显异常以及心功能不全加重的情况，1例用药3个月复查肝功能时发现天冬氨酸转氨酶AST及碱性磷酸酶升高，停药2个月再次使用又出现类似情况，给予保肝治疗并再次停药，肝功能恢复正常。胸片检查未见肺间质病变。2

7、.4并发症观察期内无一例出现脑堵塞、周围血管栓塞的病症。3讨论胺碘酮可延长心肌组织动作电位时间及有效不应期，抑制窦房结及房室结功能，延长房室传导，因此，对于心房颤抖的复律和窦性心律的维持有一定作用。本组病例在维持治疗期间共发生了17例次心房颤抖复发，59%发生在开场前3个月内，其次在48个月内，维持治疗一年后较少出现心房颤抖复发，考虑复律后经过一段时间的治疗，窦房结功能可逐渐恢复。由此认为，对于持续性心房颤抖复律后胺碘酮的维持治疗宜在1年以上。本组研究发现，胺碘酮维持治疗期间，仍有19%的复发率。心房颤抖的促发机制和复发因素主要是心房的电重构和构造重构1，源于心房电重构和构造重构的存在，使胺碘

8、酮不能从根本上消除心房颤抖的复发。本结果还从另一个侧面提醒了心房颤抖复发与心房扩大的关系：将心房颤抖复发患者的左心房内径与未复发患者进展比照观察，发现复发患者的左心房内径及容量均大于无复发者。这与Ravelli2的研究一致，说明了心房扩大是心房颤抖电重构的原因，提醒了心房颤抖的发生和维持与心房扩大之间存在正相关。观察期间有5例出现QT间期延长，均未超过0.50s，维持原治疗未见其它心律失常发生。QT间期延长正是胺碘酮发挥药理作用的表现，不属药物不良反响指征，只要QT间期延长不超过治疗前的25%30%仍属平安。因胺碘酮可使心肌复极过程均匀一致，故大大减少了致尖端改变型室性心动过速的时机，即使有改

9、变型室速的发生，多伴有低血钾、心动过缓或与洋地黄类合用等诱因，因此必须注意消除诱因。在胺碘酮的不良反响主要有肺毒性、甲状腺毒性、眼毒性和肝、神经、皮肤等方面的损害。其不良反响与维持剂量大小有关，过去使用维持剂量每天为400600g，如今多偏向小剂量，为100300g维持3。国内临床经历说明4，对心房颤抖往往只需较小剂量即可保持窦性心律，如200g隔日1次或每天200g，每周5天。肺毒性的发生率约为5%7%，但假设每天低于200g的小剂量维持，其肺毒性可降至1%左右。本组46%的病人出现不同程度的角膜下微粒沉淀，这是胺碘酮经泪腺排出沉积于角膜所致，不影响治疗，停药后可恢复，应向患者解释，使之免除

10、顾虑，但仍建议在服药前和出现视力障碍时应进展眼科方面的检查。最严重但很少见的并发症是视神经炎，一旦发生，必须停顿使用。本组有1例因肝功能损害而停药，因此建议胺碘酮维持治疗期间应每3个月查一次肝功能。在观察期间未出现脑血管栓塞或缺血性脑卒中及周围血管栓塞、甲状腺毒性事件。非瓣膜病性心房颤抖的各种血管栓塞率为65%30%，风湿性瓣膜病性心房颤抖发生栓塞或脑卒中的危险高达65%左右5。由于本组病例心房颤抖的病史不长，3例风湿性瓣膜病病人的年龄均在48岁以下，故未观察到血管栓塞事件的发生。而长期服用胺碘酮的病人甲状腺毒性的发生率为55%10%6，而甲减比甲亢多24倍，其副作用与含碘有关。另外，胺碘酮可

11、抑制甲状腺素T4向三碘甲状腺原氨酸T3转化，临床上假设仅出现血清T3降低时属正常反响。甲状腺的毒性反响一般在停药后23个月左右可逆。鉴于心房颤抖的复发主要是心房电重构的结果，因此，要减少心房颤抖的复发，就要从抑制心房电重构着手。国外动物研究结果显示7，抑制血管紧张素可阻止电重构的发生。国内李建平等8将贝那普利与胺碘酮联用预防心房颤抖的复发，较单用胺碘酮减少了41.7%的复发率，而且，在逆转左心房扩大、降低左心房压方面，较单用胺碘酮更有效。另有文献报道9，受体阻滞剂可协同胺碘酮抗心律失常作用，增高心室颤抖阈值，降低心肌耗氧量，长期应用可降低左心房压，改善预后，有利于窦性心律的维持。本组研究提醒了

12、胺碘酮在心房颤抖转复后维持窦性心律方面仍存在一些遗憾，如心房颤抖的复发，长期应用所带来的不良反响。至于如何防止复发，除了积极治疗病因和消除发作诱因，同时还协同应用可以逆转心房、心室重构的药物，降低患者对心房颤抖的易感性，并且应用时间最短不少于1年。至于维持治疗多长时间，未见相关的报道，还有待于临床进一步讨论。但笔者认为长期应用胺碘酮，患者易于耐受，药物相对平安。【参考文献】1ijffels，KirhhfJ，DrlandR，etal.AFbegetsAF：astudyinaakehrniallyinstruentedgatsJ.irulatin，1995，92(7)：1954-1968.2Rav

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14、andEletrphysilgyJ.ArhInterned，2000，160(12)：1741-1748.4中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心血管病分会.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南J.中国心脏起搏与心电生理杂志，2022，186：401-407.5耿现仓，司海芹.心房颤抖患者血栓栓塞的防治J.新医学，2002，33(6)：378-379.6PdridPJ.Aidarne：reevaluatinfanlddrugJ.AnnInteed，1995，12(2)：698-700.7AllessieA.Atrialeletrphysilgialredeling：antherviiusirle?J.JardivasEletrphysil，1998，9(12