妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜与产后溶血性尿毒症课件

1、妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜与产后溶血性尿毒症河南省人民医院 武海英1概念血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是罕见的致死性疾病，以微血管病性溶血性血栓和血小板减少为 特征。1924 年 Moschcowitz 首次提出 TTPTTP 具有起病急、病情重、进展快、漏诊率高和病死率高等特点，病因不清，偶可 发生在妊娠晚期和产后早期。近年来，使用血浆置 换（plasma exchange，PE）和血浆灌注 （plasma infusion，PI）治疗 ，TTP 生存率从不足10%提升到接近 80%。 病因不明目前认为：TTP是由

2、于血浆中存在超大分子的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF），正常情况下存在经vWF裂解蛋白酶(Vwf-CP)降解为不同大小的多聚体或者二聚体，酶由ADAMTS13基因编码。遗传性或先天性存在ADAMTS13 基因突变。部分患者为获得性，由于机体产生抗Vwf-CP抗体，抑制Vwf-CP酶的活性所致妊娠与 TTP 的相互影响与妊娠有关的 TTP 多 生在妊娠期，少数在产褥初期，可能与妊娠期生理性凝血因子增加（ 蛋白原、因子和 vWF 在妊娠晚期可能增加 3 倍）而 纤溶下降有关，也与妊娠1216 周至 产褥早期ADAMTS13活性呈 渐进性下降， 妊娠中、 晚期生

3、理性 ADAMTS13 活性下降至正常水平的 25%30%以及 妊娠后血液高凝状态有关，这些生理性改变可触发 妊娠前有遗传性或获得性血小板减少症的妇女出现 TTP， 而且遗传性 TTP 妇女在妊娠期复 发率是 100%。妊娠合并 TTP 未及时治疗 ，造成胎盘 梗死， 致流产 、胎儿生 受限（FGR）、死胎，但无新生儿先天性 TTP 的报道。 临床表现：起病急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱，少数起病缓慢有肌肉和关节痛等前驱症状。典型的三联症（发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血）或者五联症（三联征+中枢神经系统和肾脏受累）大多数患者于 病后 3 个月内死于出血、血管意外或 脏器功能衰竭，

4、少数表现反复发 作且加重。 以皮肤粘膜为主，表现为瘀点、瘀斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血，严重者颅内出血。1.血小板减少引起的出血2.微血管性溶血性贫血40%的患者出现溶血性贫血，约1/2的患者出现黄疸、间接胆红素升高。20%有肝脾大，少数情况下有雷诺现象。4.肾脏症状约85%患者出现肾脏损害，表现为蛋白尿、血尿和管型尿，以及肾功能不全，重者可发生急性肾衰竭。5.发热90%以上患者有发热，不同病期均可发热，多为中等程度，原因不明。6.其它心肌多灶性出血坏死、心肌有微血栓形成，并发心衰或者猝死；肺功能不全；腹痛、肝脾肿大、皮疹、恶性高血压、皮肤和皮下组织有广泛性坏死、动脉周围

5、炎。TTP 妊娠 妇女 会出 现全身紫癜、 阴道出血、死胎、胎 盘早剥、死产 ，也常合并 HELLP 合征。5.免疫学检测 部分患者为自身免疫性疾病6.ADAMTS13活性检测 患者血浆酶活性不能测出或者很低时，一般可以确定有遗传性或者获得性TTP。7.其它检查：脑脊液及脑电图检查、病理学检查、转换生长因子1增加、心电图、胸片等诊断及鉴别诊断鉴别诊断TTP 常需与因败血症而致的弥散性血管内凝血（DIC）、HELLP 合征、 溶血性尿毒征（HUS）、系统 性 红斑狼疮（SLE）、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）等鉴别。治疗：主张多学科（ 科、血液科、麻醉科和新生儿科）合作，常需在重症 室（ICU）高

6、级生命支持。治疗血浆置换、糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、抗血小板集聚治疗、待血小板升高后的抗凝治疗妊娠合并TTP一旦确诊，应及早进行血浆置换，如果为遗传性TTP，建议整个孕期及产后定期补充ADAMTS13，获得性的妊娠患者在妊娠期应检查ADAMTS13，以判断预后及是否需要支持治疗。产后溶血性尿毒症也称为产后自发性肾功能衰竭，指在产后以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭三大特征为主的综合征。HELLP综合征、子痫前期、子痫、产后出血和胎盘早剥等易诱发。大多数发生在产后。系产后当天至10周发生不可逆急性肾功能衰竭伴血小板减少及微血管病性贫血，是一种比较少见、原因不明、预后

7、不良、死亡率甚高的疾病。产后溶血性尿毒症妊娠过程平稳，产后10周内发病，以经产妇多见，少数患者在起病前有一系列前驱症状包括呕吐、腹泻等，病情急剧，先出现高血压和水肿，迅速发展至急性肾功能衰竭。妊娠期表现：头晕、乏力、阴道流血、鼻出血、便血和紫癜。产后溶血性尿毒症血红蛋白进行性下降，可降至60g/L或更低。周围血涂片有形态不规则的破碎细胞。血小板进行性下降，功能异常。血清胆红素增高，20.5 mol/L,以间接胆红素升高为主凝血酶原、凝血酶及部分凝血活素时间延长。纤维蛋白原降低。Coombs（直接抗人球蛋白）试验阴性。血清肌酐、尿素氮升高。尿肌酐清除率下降。产后溶血性尿毒症治疗应该尽快终止妊娠，依据孕