护理质量考核细则

1、 护理工作质量考核细则(草稿）为了稳步提高我院医疗护理质量，保障患者安全，增强医院各科室及护理人员对核心制度的执行力度，根据医院管理的相关要求，结合我院实际情况制定本院护理质量与安全管理考核细则一、“三基”考试考核1、考试：理论60分合格，操作90分合格。2、凡无故不参加医院组织的各种考试考核者（特殊情况经护理部批准者除外）每人每次扣2分。3、凡考试考核成绩未达合格分数者，每人次扣2分，补考不合者扣3分，舞弊者成绩作0分处理，同时扣3分。4、全年平均考试考核成绩纳入个人技术档案，与外出进修、学习、评优、晋升、晋级、续聘挂勾。5、年度继续教育学分达标者，扣2分，且影响当年晋级晋升。6、三基理论考

2、试获得前三名给予奖励2分。（二）、护理质量与安全1、护理部、大科每月质量检查一次，不合格项目每项扣2分，综合排名末位者扣3分。2、护理不良事件扣分标准：发生3-4级护理不良事件主动报告者，可免责处罚，不及时上报，一次扣责任人1分，隐瞒不报者扣2分。发生1-2级护理安全（不良）事件，扣10-20分，造成不良后果按照医院规章执行，非责任人主动报告者奖2分。3、科室有过期药品、物品，发现一次扣科室5分，护士长2分。4、凡治愈一例院外带来期压疮者，奖该科室1分。治愈一例期压疮者，奖该科2分（以上均须护理部鉴定认可）。非评估性院内压疮扣5分，经评判不合乎难免压疮条件发生压疮，扣1分，发生压疮未在规定24

3、小时内上报护理部扣1分。5、对输液病员不按时巡视患者或巡视不认真，液体渗漏造成肢体肿胀、管道脱落每次扣1-2分，各管道不通畅，扣1分；对病情变化未及时发现，一次扣1分，发现病情变化未及时报告，扣2分；以上情况若造成不良后果按医院规定处理。6、不认真交接班，抽查对科室危重病员病情未掌握，一次扣0.5分，危重病员安全防范措施落实不到位，扣1分，若造成不良后果按医院规定处理。7、执行医嘱不及时，扣0.5分，造成不良后果者2-5分，引起纠纷者按医院规定处罚。8、不遵守操作规程，进行违规操作，发现一次扣1分，造成不良后果按医院规定处理。9、治疗室、办公室各种物品放置凌乱、不规范，未按规定进行整理，一次扣

4、0.5分。10、病室物品未按规定放置，床单元凌乱、脏，当班护士未进行有效管理，一次扣0.5分。11、交接班发现床单元有血迹、污渍、尿液浸湿未及时进行更换，扣交班者0.5分/次。12、冰箱内存放私人物品，每次扣0.5分。13、病区吵闹、未及时干预，每次扣0.5分。14、负责领取一次性物品不计划，造成物品堆积或不够用，每次扣1分。17、各项管理记录未按要求执行，扣责任人0.5分。18、各班对所有病人必须严格执行床头交接班（新收病员、危重病员、术前术后病员、分娩者、病情变化的病员、特殊检查治疗、特殊需求的病员、精神科（三防病员、保护性约束、输液病员等），未按要求扣1分，造成不良后果按医院规定执行。2

5、0、对新入院的病员未做入院宣教、行护理评估或不全面，发现一次扣0.5分/次；住院期间对病员特殊的治疗、检查等未认真交待、指导，延误检查或治疗，发现一次扣2分；出院时未做护理评估及健康指导，扣1分，造成不良后果按医院规定处理。21、漏执行医嘱，视情节轻重，未对患者造成不良后果，每次扣1分，情节轻者扣2分，较重者扣3-5分，若引起医疗纠纷还需承担医院处罚责任。22、因查对不认真，给病员加错药、输错液，未按规定时间输入等但未造成不良后果者，一次扣2分，造成不良后果扣责任人5-10分外，还需承担其他的处理责任。23、 精神科病房发现有危险物品，一次扣2分，护栏、门窗损坏未及时发现，或维修，扣2-5分。

6、24、病员进（禁）食、服药未按规定执行，一次1分，造成不良后果将加重处罚。25、精神科约束病员未实行隔离管理、专人监护，发现一次扣3分，未遵医嘱执行3分，约束期间未加强巡视，关注病员的心理感受，发现一次扣1分，若造成损伤，扣2-5分，造成严重不良后果按医院规定执行。26、测量生命体征弄虚作假，发现一人次扣1分27、病人蒙头睡觉或衣着不适时，工作人员未发现或未干预，扣1分28、病员衣着、颜面不洁、有臭味、指甲长、胡须、头发长，每项目扣1分。29、病房有臭味，扣1分，地面不洁、有水迹、果皮等扣1分。30、住院期间危重、行动不便的病员检查无工作人员陪送，发现一次扣1分。31、无执业资格护士单独操作，

7、发现一次扣当事人1分，带教老师扣2分。32、执行非抢救的口头医嘱，发现一次，扣1分，33、卧床患者未按时翻身，每次扣0.5分，若因此发生压疮，则扣2-5分。34、对岗位职责、本科常见应急预案、安全指引不熟悉，抽查护士不知晓，每次扣0.5分。35、急救车管理未实行专人管理、护士长未定期督查、物品、药品不齐全、无交接、摆放乱等每项扣1分。36、急救设备未处于功能状态，发现一次扣2分。37、毒麻药、精神类药、特殊药品等，未进行交接，用后未及时登记、补充，扣1分；高危药品及危险化学物品管理未进行分区放置、专人管理、无醒目标识，扣1分/项。38、抢救患者及时，若医生反映护士抢救患者流程不熟悉，配合欠佳，

8、扣1分。39、护理记录不真实、存在捏造，每次扣1分，若因此引发护理纠纷，按医院规定处理；护理记录不及时，欠规范等每次扣1分，各项护理记录缺执业护士签字的每处扣1分.41、护士在实施治疗护理操作时需要暴露病员隐私，未采取保护措施，发现一次扣1分，操作中接接电话，扣2分，造成不良后果按医院规定执行。42、危重、手术、老年等因安全防范措施未落实，发生患者坠床，扣5-10分，造成不良后果按医院规定执行。43、输血前，无二人查对发血单及血制品（查血袋标签、各项内容、有无破损、血液颜色是否正常）；输血时，无二人带病历共同到病床旁查对相关内容（床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型、病室等）；输血毕，未按规定

9、签字，未将血袋于24小时内送检验科保存备查，缺一项扣责任人1分，护士长未对每次输血进行督查，扣2分。44、病人发生私自外走，尚未出住院楼就及时发现，立即追回的不扣分。一旦出了住院楼1小时内找回的扣3分，6小时内找回的扣5分， 24小时找回或找到下落，扣10-20分，延后找回或未找回扣30分外，还需按医院规定另行处理。45、带病人辅助检查时，工作人员认真履行职责，病人发生出走，及时追回，不扣分。若工作人员在带检查的过程中，与人聊天或玩手机等不再工作状态，病人出走未及时发现，未出医院大门即被追回者，扣2分，一旦出医院大门，按照从病房内出走进行考核。46、不节约用水、用电等一次扣1分。47、高风险环

10、节（输液卡、医嘱单、长期医嘱执行单、输血单、各科皮试结果、手术病人核对与交接、危重病人交接、入院评估单、交班报告等）的签字，必须真实、及时、字迹清楚，做到谁执行、谁签名，谁负责，不得代签或提前签名，一项未做到扣0.5分。48、禁止重复使用一次性医疗用品，禁止双手回套针帽，禁用手直接接触污染的针头、刀片等锐器，否则扣当事件0.5分/次。49、科室所有备用药品、一次物品至少每月清点一次，并有记录。未按要求做扣2分/项。50、各科医疗设备、危险物品、无菌物品、抢救物品、手术室(标本、二氧化碳)、冰箱等必须实行专人管理、明确职责、管理人员定期督查，并有相关记录，一项未做到扣2分。51、手术室必须坚持术

11、前术后访视制度，术后必须与病房护士当面交接，并签字，未做到扣责任人1分，护士长1分。52、门诊护理按要求做好病人的预检分诊工作，设立体温测量站，引导发热病人、肠道病病人及传染病人到指定科室就诊，未执行每次扣责任人1分，护士长0.5分。53、门诊护士应加强各诊室、大厅等似乎病员的巡视，对病情较重的病员要优先安排就诊，亲自护送到相关科室就诊、检查、住院，未做到每次扣1分。54、消毒供应中心应严格掌握清洁、消毒、灭菌的程序和时间，每锅均有质量监测，一环节未做到，扣责任0.5分，发出的无菌包潮湿或未达到灭菌要求，一次扣1分。55、各种医疗器械包需按标准打卡、打标、打包消毒灭菌，包内指示卡必须注明包名、

12、日期、找包者，包外必须落实双人签名。否则每次每项扣责任人0.5分。56、各室拖把、抹布分开挂放，标志明显无误，缺一项扣责任人0.5分。57、对出院病员未做床单元终末消毒，扣0.5分。58、凡是急危重病员到科室，护士应立即采相应的护理措施，如安置床位、吸氧、输液、监护仪等，并立即通知医生。未做到扣1分/次，若病员有投诉，扣2-5分。59、未落实三级护理查房，一次扣责任组长2分，护士长2分。（三）、医德医风1、与病人、陪护争吵者，发现一次扣当事人1分（病人无理取闹例外）。2、工作人员之间上班时间发生吵架扣当事人各2分。3、因服务态度恶劣、生硬，与患者争吵、顶撞，由病人、陪护人员反映到护理部，经调查

13、情况属实者，扣当事人2-5分。造成不良影响者，按医院规定处罚。4、未实行首问首诊负责制，发现一次扣2分，造成不良后果按医院规定处理。5、接待患者不热情、主动，发现一次扣1分，对病员及家属提问不耐心解释，造成患者投诉，每次扣2分。6、接电话时、与患者交流时、对待来访者，态度冷淡、言语生硬、不热情，每次扣1分7、按标准收费，实行清单制，如发现科室多收、少收、错收、漏收和巧立名目乱收费等现象，扣科室2分。8、对病员及家属提出的问题未积极处理，发现一次扣0.5分。9、体罚、辱骂病员发现一次，扣5-10分，造成不良影响者按医院规定执行。10、患者最满意护士奖1分（每月一次），收到病员表扬信，一次奖1分。

14、11、接受病人吃请，一次扣1分，收病员红包扣2分，主动索取扣5-10分。（四）、护士素质1、上班仪表端庄，衣着整洁，佩戴胸牌，带表。不准穿高跟响底鞋、不准穿长裙风帽超出工作服，带燕尾帽者，长发需带发网或发结，不能有披肩发，不准化浓妆和带金戒子、耳环、耳丁、手链，操作时不接手机、不接电话等，凡违反上述任何一项者每次扣1-2分。2、加强思想作风建设，保持严谨工作作风。上班严格遵守护理人员行为守则，按“四轻”、 “十不交接”要求。违反者，每次扣当事人1分，尤其是上班时间电话聊天、让朋友、亲朋陪坐或者睡值班室等，发现一次扣2-5分3、接待处置病人时，应按有关规定使用文明用语，否则，每次扣1分。4、缺乏

15、全局观念，工作不主动，说风凉话，造成同事间关系紧张，导致科室工作气氛紧张，经发现，每次扣1-2分。5、工作中不配合、不主动，对护士长安排的任务拖沓，不按时完成，每次扣1-2分6、工作因推诿或不配合造成不良后果，每次扣1-3分，若因此引发纠纷按医院规定处理。（五）、组织纪律1、上班迟到、早退，每次扣1分。超过半小时按半天旷工处理，超过1小时按一天旷工处理，旷工扣分标准参照医院岗位考核执行。2、上班时间不得玩手机；不得在治疗、办公室扎堆聊天、开玩笑；不得看电视及与专业无关的书籍；不得吃零食等，发现一次扣1-2分，造成不良影响按医院规定执行。3、上班时间脱岗、睡觉，每次扣3分，若因此引发患者投诉、纠

16、纷，则扣3-5分，造成不良后果者按医院规定处理。4.、经护士长同意私自换班，每次扣双方各3分。5、不服从组织领导，不服从排班，扣2-5分，不按规定完成各项目工作任务扣1-2分/次。遇有突发事件时，不服从安排，一次扣5分，不积极的扣1分。6、老师不在场时，带教学生单独执行治疗、护理者，扣带教老师1分。7、开会、学习迟到者罚扣1分（上班除外），早退扣1分，学习签字无效，不参加一次扣1分。开展各种活动不积极参加或有抵触情绪者扣0.5分。8、凡无故不参加医院、科室组织的业务学习者扣1分。9、严格执行交接班制度，做到下班不接，上班不离，违者按扣2分。10、因请假未获准而离岗者扣 2-5分。11、上班时间

17、酗酒、打架、斗殴、赌博，扣1-5分；12、严禁酒后上岗，严禁抢救急危重病人和为病人手术及正在完成各项治疗护理操作时、接听电话，发现一次扣1分。凡是未涉及内容参照医院岗位考核及科室奖惩规定执行，涉及到护理人员奖励与违规行为处理制度中的内容除了按上述扣分外，还需按照制度中的处理规定执行，奖励条款按绩效考核加分项目及医院岗位考核方案执行，护工奖惩管理参照本规定执行。（本规定适用全院各护理单元、护理人员，见习护士、护工）。护理管理人员工作质量考核管理办法1、对未本院注册的护士单独排班，发现一次扣2分，对未注册的护士、实习生未明确带教老师负责，在排班上也未体现发现一次扣1分。抽查的病历中发现有不具备独立

18、执业资格的人员独立执业扣1分。2、排班本上未如实体现出勤，发现一次扣1分。3、科室有过期药品，过期无菌包，扣5分。4、护士长对每天本科室新入病员、大手术病员、危重病员、特殊检查治疗、“三防”病员以及发生病情的变化未按要求巡视、检查，发现一次扣1分。 5、科室急救器械、设备等未处工能状态，发现一次扣2分。6、由于护理质量、护理行为、护理服务等方面的过错、过失引发护理纠纷，给医院造成不良影响的，按医疗争议规定处理外，扣1-5分。7、缓报、瞒报护理不良事件、缓报者扣1分，瞒报者扣2分，造成其他事件还要另行按医院规定处理。8、因护士服务态度引起护理投诉到医院扣1分/次，科室发生1-2级的护理不良事件扣2-5分.9、执行相关规定不力，扣2分，不执行扣3分。10、科室各项目管理记录未及时登记，扣1分/次。11、未按要求召开各