脑卒中偏瘫患者的临床康复思维和常用技术周2课件

1、脑卒中偏瘫患者的临床康复思维和常用技术 题 目一、开拓潜能二、现实困境三、挑战软瘫四、突破痉挛五、姿势控制六、整体康复一、开拓潜能思 考康复对患者的帮助到底有多大？作业疗法(简称OT)是应用有目的的、经过选择的作业活动，对由于身体上、精神上、发育上有功能障碍或残疾，以致不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患者，进行评价、治疗和训练的过程，是一种康复治疗方法。目的是使患者最大限度地恢复或提高独立生活和劳动能力，以使其能作为家庭和社会的一员过着有意义的生活。这种疗法对功能障碍患者的康复有重要价值，可帮助患者的功能障碍恢复，改变异常运动模式，提高生活自理能力，缩短其回归家庭和社会的过程。PT 物理疗法

2、（运动疗法）它是利用力学的因子,，通过被动，或主动、运动的方法，调整和增强下肢（腿部）的机体机能，发展代偿机制，促进瘫痪的下肢、肢体功能，恢复的治疗方法。我们该成为什么样的老师，治疗师？作为未来的合格的治疗师，要理解你的病人，要通过康复治疗师与患者的共同努力把康复发挥到最大。这里不只是指力量，还有流畅性。康复治疗师应该永远想办法让患者达到目标。我的病人没有平台期，是我的技术不够好！我们的康复较比于其他学科有什么特别的优势？首先是关注焦点不一样。临床医学主要是面向疾病，着重于去除病因、把病治愈。而康复医学则不仅面向疾病，更重要的是关注患者的生活和劳动能力，也就是既要治病，又要恢复病人的功能，尽可

3、能使之病而不残，残而不废。其次是治疗方法不同。临床医学应用药物治疗、手术治疗等方法，康复医学则主要应用运动疗法、物理因子治疗、作业治疗、言语治疗以及康复工程等方法。两者虽有不同，但密切联系并相互依赖。一句话，我们该怎么样振兴康复？1.教育2.学习3.实践4.支持为什么康复可以治疗脑卒中的患者？ 大量实验及临床研究表明，中枢神经系统确实具有一定的可塑性，大脑在损伤后的恢复过程中，具有功能重建的可能性！ 注意时限！脑神经的康复就是康复治疗师去发掘患者的内在力量。治疗师的工作就是科学地重塑患者的中枢神经！ 培养观察力 这是必备本领 误区困惑急躁误 区我们该观察什么？必须先观察患者。ADL（日常生活能

4、力）的评定方法 1、提问法2、观察法3、量表评定法 1、提问法；口头提问、问卷提问二种形式 尽量让患者本人回答问题，注意区分客观存在还是主观意志 节约时间，用于对患者残疾状况进行筛查 2、观察法 在实际环境中直接观察患者情况（家庭、社区、实验室） 注意不同环境对患者的ADL表现质量影响很大 3、量表评定法 概念：采用经过标准化设计，具有统一内容、统一评定标准的检查表评定ADL。困 惑 急性期患者的肌力为0，肌张力也为0。我们除了良姿位还能做点什么。都这么长时间了，为什么很难再好一点。这胳膊，怎么都不听我的啊！都练了好久了，怎么还这么硬啊？患者问他多久能自己穿衣服，他什么时候能下地走路。急 躁不

5、适当的训练，反而会加重痉挛。比如抓瓶子练习。屈肘、屈腕旋前、屈指畸形。过早的下地练习步行，很容易出现膝反张，足内翻等。三、挑战软瘫分 析弱化（无力）：不能产生正常水平的力量是患者主要的运动功能障碍。弱化不仅出现在瘫痪侧，非瘫痪侧也有可能出现。起因于神经活动的改变和减少，而且最先发生。也就是说中枢神经系统和传导通路的弱化。继发性的肌肉活动减少等，导致肌纤维集合体的变化和萎缩。（具有正常功能的运动单位减少；不能向以前一样被激活的多个运动单位）。目 标预防痉挛的出现预防联合反应的出现预防并发症及继发性损害诱发正常的运动模式良姿位摆放环境最重要康复治疗师要创造一个患者可以在最简单、最容易，重量最轻的方

6、式去移动。一定要给一个实物目标。治疗师必须让患者把动作做完，必要时康复治疗师在不让患者知道的情况下，帮助患者完成整个动作。桥-网状结构：骨盆-肩胛带的稳定皮质网状结构：加强躯干稳定性皮质脊髓前束：随意运动（肩、肘、腕）皮质脊髓外侧束：手精细运动上丘：定向顶盖脊髓束：头眼控制延髓网状结构：上肢取物有关四、突破痉挛痉 挛上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高引起以速度依赖性牵张反射增强为特征的肌肉张力异常是以牵张反射亢进为核心的运动控制紊乱所致。痉 挛 过度紧张痉 挛(spasticity)：神经学要素 过度紧张(hypertonia)：包括非神经源要素痉挛过度紧张调节肌张力的机制调节肌张力的机制 传

7、出神经纤维运动神经元 运动神经元 传入神经纤维肌梭核囊：a 核链：腱梭：b 肌 梭肌梭能感知肌肉的绝对长度及长度变化，同时监测在运动中能精确调整肌肉长度单突触反射。肌梭密度最大的肌肉是眼外、手部以及颈部的肌肉。运动神经元运动神经元支配梭内肌（核囊与核链肌纤维）不同疾病产生的痉挛状况脊髓源性的痉挛 脊髓休克期过后，肌张力逐渐增高，腱反射活跃，出现病理反射脑源性痉挛去大脑强直Decerebrate rigidity去大脑皮层综合征（decorticate syndrome）去大脑强直去皮层强直 人类去皮层僵直及去大脑僵直 A、B、C去皮层僵直， A仰卧，头部姿势正常时，上肢半屈； B和C转动头部时

8、的上肢姿势； D去大脑僵直，上下肢均僵直 （引自Ganong第20版医学生理学概论）高级中枢对肌紧张和肌运动的作用机制 僵直易化脊髓运动神经元，直接调节肌肉收缩僵直易化脊髓运动神经元，通过系统改变肌梭敏感性而间接调节肌张力实验证明，去大脑僵直时，如切断动物腰骶部后根以消除肌梭传入的影响，则可使后肢僵直消失。说明经典的去大脑僵直主要属于僵直。结 论失去上位控制的大脑网状结构导致僵直高度兴奋的运动神经元增加肌梭的敏感性使得a、感觉神经纤维兴奋，进而导致最后公路神经元的不受抑制状态。系统在脑卒中患者痉挛的调控中起到关键作用系统的调控 受皮层对网状结构的支配降低肌张力牵伸肌力训练电疗热疗冷疗振动治疗神

9、经促进技术核心肌力训练综 述对于牵伸训练可用的证据表明其临床效果是完全没有确定结果的。 有一些证据证实牵伸训练的即可效应，但是长时效应不明。未来需要规范性和高质量的牵伸研究。未来方向应该是短时效应和长时效应。 综 述力量训练能够增加肌力，提高运动能力，不会增加痉挛。这些发现提示力量训练程序应该是脑卒中后康复的重要组成部分。没有提出什么是最佳的力量训练方法。肌力训练的策略大负荷、快速的肌力训练可以降低运动单位激活的阈值。小负荷、慢速的肌力训练不会增加运动单位激活的阈值。用合理的小阻力、慢速度去引导患者的正确抗阻模式，一方面逐步提高其运动能力，另一方面不增加其运动单位激活阈值，从而控制痉挛，使其不

10、易被激惹。这也符合Bobath治疗中“不勉强”的含义文 献Carr LJ 等用局部磁脑刺激器刺激主要运动皮质区，利用表面电极收集躯干及四肢肌肉的肌电信号。结果发现：当刺激后，可同时在双侧躯干肌表面记录到肌电反应；相反，只有在刺激灶对侧的四肢肌上可见到肌电反应。 核心肌群核心肌力训练是脑卒中患者最容易促通的患者可以利用健侧皮质脊髓束和残存的患侧皮质脊髓束合力共同提高躯干的控制Bobath认为近端的动作可以抑制远端的痉挛人体发育学理论支持五、姿势控制面对患者，我们遇到最多的一个问题是什么呢？姿势不稳姿势运动控制姿势控制是指按照自动调节机制组合的计划和步骤，实施与课题（目的）相关的运动和姿势。 姿势

11、控制是指为了达到定位和稳定，在空间上对身体位置进行的调整。姿势控制的3要素皮质水平的前馈及反应包含意识 皮质下-桥延髄-前庭-小脑为自动的脊髓水平为纯自动的 姿势调整在促进四肢功能性运动模式时也需要将姿势调整作为基础。所谓姿势调整，是为防止重心位移或将重心位移最小化，由此使运动安全且有效率。（杂技-踩球）平 衡 做某个课题需要沿运动轨迹产生位移时，将重心维持在支撑面内的能力。平衡反应在姿势运动中、起维持平衡作用的高度整合的自动性活动反应稳定极限 不改变支撑面、能够保持身体肢位的空间领域的界限。头颈部控制歩行上肢手的功能进食吞咽呼吸等姿势的稳定、姿势定位核心控制是姿势控制的1个要素 核心控制（C

12、ore Control)多裂肌等头颈部控制主动的足部支撑面腹斜肌腹横肌 核心稳定骨盆稳定性下肢稳定性上肢够取运动肌力增强与协调性只要你的身体能够善用“核心肌群”的力量，就绝对可以唤醒至今仍在你体内贪睡不醒的潜能！ （村上贵弘，2009）何谓核心？核心是指腰椎-骨盆-髋关节复合体是重心位置所在，是所有运动开始的地方。是肩胛带上肢功能和步行功能的重要基础。在常规的治疗中，核心作为“原动力”，是四肢运动的基础或发动机。核心稳定一词已被广泛应用于康复医学和运动医学，为了获得使脊柱负重最小化、末梢功能最大化的近端稳定，腰椎骨盆的健康状态。核心肌群指负责维持脊柱稳定的肌肉群，依其功能和属性，核心肌群可分为

13、两大群：深层核心肌群，又称为局部稳定肌群(local stabilizing muscles)；表浅核心肌群，又称为整体稳定肌群 (global stabilizing muscles)。scles)。深层核心肌群 组成：多裂肌、腹横肌、膈肌和盆底肌等。又称局部稳定肌群。 多裂肌：直接与椎体连接, 通过肌肉的收缩直接固定相邻椎体， 腹横肌、膈肌和盆底肌：通过各肌肉的协同收缩调节腹内压来维持各椎体间的稳定，并使腰椎维持在正中区域。在神经系统精密的运动控制下，深层核心肌群为维持腰椎稳定的第一道防线。这些局部肌肉是关节稳定的重要来源，而且是肢体高效运动的重要保证。表浅核心肌群包括腹直肌、腹内斜肌、腹

14、外斜肌、竖脊肌、腰方肌及臀部肌群等。又称为整体稳定肌群 。核心控制临床上是指躯干深部肌的多裂肌、腹横肌、腹斜肌、膈肌、盆底肌群这些要素的同时活动；共同的稳定；这些肌肉皮质神经支配较少，姿势神经支配高度发达；提高腰腹部肌肉的同时运动性，可以减弱非瘫痪侧和瘫痪侧的过度活动（联合反应）。核心稳定对肌肉的影响上肢： 近端肩袖肌群：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌； 远端肌群：共有9块，分为3层，如桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌等；下肢： 近端腘绳肌和股四头肌； 远端腓肠肌和比目鱼肌、胫骨前肌、小趾外展肌。预测性姿势调整(APAs) 姿势变化先于运动所致的姿势改变，前馈性的姿势控制是伴有运动控制的功能

15、。（转身） 预测性姿势调整的重大作用 就四肢运动所造成的不稳定的力及空间中躯干的定位而使躯干做好准备。 APAs与脑干的桥延髓网状结构的促通有关必要的理由 姿势稳定在任何的肢体活动发生之前，“前反馈”机制使那些局部肌肉就提前兴奋，为将要发生的肌体运动提供稳定的支撑和基础。上肢进行各方向运动时腹横肌先兴奋，是最先活动的躯干肌肉 。立位平衡反应踝部的策略 双侧跟骨接地时、足部背屈反应 髋关节的策略 髋部的核心稳定与脑卒中患者平衡功能有着至关重要的联系。跟骨及足部固定时、髋关节屈曲位下反应。步行的策略下肢迈步的策略 （下肢保护反应） 歩行治疗先从踝部策略开始：减轻比目鱼肌缩短、防止髋关节屈曲代偿。六、整体康复课题的整体性时间的整体性环境的整体性课题的整体性整体课题的练习 例如：够取和抓握动作等运动连续进行的动作 歩行动作：左右下肢交互转换 部分课题的练习 为了完成整个课题，先把课题分解，分别完成课题指向型学习为了完成课题对运动过程进行分析为什么患者不能做？构成要素的探究 内部的表象、身体图示 知觉运动水平，认知水平课题训练循序渐进：反复训练同一个课题时间的整体性治疗师的要求患者必须明白，“想”本身就是很好的治疗。患者必须尽早主动参与训练之中。让患者家属参与康复治疗，充分发挥家庭巨大作用。打造“24小时”康复治疗计划。环境的整体性从评定到治疗，环境对