急性疼痛1课件

1、急性疼痛第十四章 头痛急性头痛病因（1）牵引性头痛 紧张性头痛 肌收缩性头痛 神经炎性头痛 脑膜刺激性头痛 牵涉性头痛 血管性头痛 头痛的发病机制诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断头痛诊治流程表是脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接或间接流入蛛网膜下腔的临床急诊。蛛网膜下腔出血主要临床表现：突发性剧烈头痛、呕 吐、意识障碍、脑膜刺激征及血性脑脊液。诊断1）脑脊液检查 是蛛网膜下腔出血的最主要诊断依据。75%存在颅高压，一般在200-300mmH2O,可持续2-3周。 2）脑血管造影 是蛛网膜下腔出血最重要的检查手段。3）头颅CT4）磁共振成像5）眼底检查 4-20%的患者出现玻璃体膜下出血，具有特异性

2、。辅助检查控制继续出血，和预防再出血，解除血管痉挛，去除病因，防治并发症。治疗原则绝对卧床休息 止血适当降低血压 血压维持在160/90mmHg 降低颅内压一般治疗-很关键脑积水防治有效治疗方法是脑室外引流脑血管痉挛防治常用口服药：尼莫地平30-40mg，3次/日经血管造影发现颅内动脉瘤或动静脉畸形时，如无禁忌症均考虑手术治疗。目的是防止再出血的潜在危险。发生脑疝应行急诊手术。外科治疗高血压危象高血压脑病脑血管扩张、动脉壁急性损伤小动脉病变内膜损伤，促使血小板聚集，纤维蛋白沉积，内膜增生，微血管血栓形成肾损害肾缺血，血压升高微血管内凝血-溶血性贫血，伴红细胞破碎，血管内凝血妊娠高血压综合征妊娠

3、时子宫胎盘血流灌注减少病理生理血压突然升高，幅度较大，病程进展急剧靶器官急性损害 1 视力模糊、丧失，眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出，视乳头水肿。2 胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽甚至咳泡沫痰。3 尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高。4 一过性感觉障碍、偏瘫、失语、严重者烦躁不安或嗜睡。5 头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐、昏迷。临床表现1 高血压脑病2 急进型/恶性高血压伴器官损害3 颅内出血4 急性肾功能衰竭合并严重高血压5 急性左心衰6 急性冠脉综合症7 主动脉夹层8 子痫9 嗜鉻细胞瘤高血压急症高血压病史血压急剧升高伴有心功能不全，高血压脑病、肾功能不全、视乳头水肿、渗出、出血等靶器官严

4、重损害。诊断依据目标是静脉滴注降压药后1h使平均动脉血压迅速下降60岁，有冠心病、脑血管病或肾功能不全，其安全血压为160-180/100-110mmHg降压保护心、脑重要器官原发病的治疗过渡至常规抗高血压治疗急性胸痛急性冠脉综合症1.易致血栓栓塞血液成分全身炎性反应可活化内皮、使血小板聚集于斑块表面，斑块的炎性反应起重要作用。2.动脉粥样斑块-纤维帽破裂3.易损性心肌主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。（指南）病理生理机制临床表现：胸痛、胸部不适；体征：神志变化、周围灌注状况、出汗情况、肺部啰音、颈静脉怒张、心音改变辅助检查：心电图（ECG）、早期心肌标志物、超声心动图临

5、床特点前壁心肌梗死下壁心梗相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征梗死部位相关冠状动脉相应导联前壁左冠状动脉前降支V1V4前间隔V1、V2前壁+侧壁左冠状动脉前降支近端V1V6、aVL下壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支、aVF下壁+右室右冠状动脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支V1、V2、V7V9侧 壁左冠状动脉前降支V5、V6、aVL前侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V3V6、aVL下侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支、aVF、aVL、V5、V6后侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7

6、V9V5、V6、aVL心肌标志物开始升高时间达峰值时间持续时间CK-MB312h1824h3648h肌钙蛋白T/I312h1824h1024d心肌标志物变化的特点STEMI：胸痛持续20分钟，不缓解 ECG特征性演变； 心肌标志物升高NSTEMI：ST特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大UA ：心肌标记物不升高或轻微升高，静息心绞痛，初发心绞痛，恶化心绞痛诊断及危险分层高危组（1） 中危组（=1） 低危组（1） 有心肌梗死病史，致命性心律失常 晕厥，已诊断冠心病 青年人心绞痛 可疑心绞痛 确定为冠心病 老年人可能心绞痛 1个危险因素、无糖尿病 伴有症状的ST改变 可能有心绞痛 糖尿病和另外3

7、个危险因素 T波倒置1mm 前壁导联T波明显改变 ST段压低1mm，R波直立 正常心电图 导联T波倒置1mm 心电图及缺血性胸痛患者危险程度高危组 中危组 低危组 胸痛20分钟，休息不缓解 与缺血有关的肺水肿 ST或R波降低 合并高血压 静息心绞痛伴晕厥 ST段1mm 肌钙蛋白T、I 胸痛20分钟，已缓解 中度可能的冠心病 静息心绞痛20分钟 一个危险因素，但非糖尿病 年龄65岁 心绞痛和T波动态改变 病理性Q波或多个导联 ST段压低1mm 胸痛的频率、时间 程度增加 活动耐量降低 2周至2个月内新发心绞痛 心电图无改变 可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性对有适应证的STEMI

8、患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似早期分诊和转运对于不能急诊PCI的医院，应将适于转运的高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗早期分诊和转运急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤和心肺复苏。早期分诊和转运力争在STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图，30 rain内开始溶栓治疗，90 min内完成球囊扩张(即从

9、就诊至球囊扩张时间1020 min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。病史采集（现病史）既往史包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制的严重高血压，糖尿病，外科手术或拔牙，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)，脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)，以及应用抗血小板、抗凝和溶栓药物。病史采集（既往史）观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部啰音

10、、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。体格检查采用Killip分级法评估心功能，I级：无明显的心力衰竭；lI级：有左心衰竭，肺部啰音50肺野，可出现急性肺水肿；IV级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。体格检查心电图：应在到达急诊室后10 min内完成心电图检查(下壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9)。如早期心电图不能确诊时，需510 min重复测定与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。实验室检查肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后24 h开始升高，1

11、024 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。血清生化标志物：二维超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。影像学检查不应该因等待血清心脏生化标志物测定和影像学检查结果，而延迟PCI和溶栓治疗。注意！时间就是心肌时间就是生命强调！胸痛符合AMI心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高0.1mV新出现的或可能是新出现的左束支传导阻滞（影响ST段分析）据症状发作时间6小时溶栓治疗条件(1)发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌

12、证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I，A)。(2)患者就诊早(发病3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。适应症（指南）(3)对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。(4)对发病1224 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高01 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(1I a，B)。(5)STEMI患者症状发生24 h，症状

13、已缓解，不应采取溶栓治疗(，C)适应症（指南）(1)既往任何时间脑出血病史。(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。(4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)。(5)可疑主动脉夹层。(6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。(7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压180 mmHg或者舒张压110 mm Hg)。溶栓禁忌证（指南）(9)痴呆或已知的其他颅内病变。(10)创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。(11)近期(4周

14、内)内脏出血。(12)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。(13)感染性心内膜炎。(14)5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。(15)妊娠。(16)活动性消化性溃疡。(17)目前正在应用抗凝剂国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。溶栓禁忌证（指南）溶栓治疗 给药前巴米尔 300mg 口服波利维 300mg 口服肝素 5000单位 iv爱通立 10mg iv 在2min之内完成爱通立 50mg iv泵入 60分钟溶栓后即刻应用肝素每小时1000单位 维持静滴24小时24小时后改为低分子肝素0.4-0.6ml 腹壁iH Q12h 一周目标

15、为急诊至球囊扩张时间90min。如果胸痛持续3小时，急诊至介入治疗时间1.1小时，先行溶栓治疗3.如果症状持续3小时，可行直接PCI术介入治疗条件介入治疗主动脉夹层临床表现：多见于中老年患者，突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛，90%有高血压病史。辅助检查：ECG、胸部X 线平片、胸部CT扫描、主动脉Doppler、主动脉MRA、主动脉 DSA（数字减影血管造影术，是诊断AD的金标准。）体征：20 %的患者可有周围动脉搏动消失，根据夹层位置及变化会出现不同体征。临床特点及诊断主动脉夹层CT及B超自发性食道破裂食管病变、腹内压骤升、颅内疾病或颅脑手术后自发性食道破裂病因早期症状：剧烈呕吐后突然胸背痛，腹

16、部撕裂样疼痛，止痛剂难以缓解。常伴呕血、呼吸急促、脉律增快，血压降低等，可很快发生休克。伴随症状：形成纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿；气胸、液气胸、胸腔积液或脓气胸，严重的可发生中毒性休克。X光胸片：口服水溶性造影剂可见造影剂经食管破口逸入周围组织或胸膜腔内。胸腔穿刺：胸水化验淀粉酶增高。鉴别诊断：自发性气胸、急性心肌梗死、肺栓临床特点及诊断急诊处理-确诊后立即手术。自发性食道破裂病例急性腹痛体性痛、牵涉痛、内脏痛发病机制腹痛性质：持续性、阵发性、持续性伴有阵发性加重某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛临床特点急性阑尾炎腹痛起自上腹或脐周，逐渐转移到右下腹部；急性胰腺炎向左腰背部或才呈囊带状放散性

17、疼痛；胆结石胆囊炎可放散至右肩背部；胃十二直肠溃疡穿孔-肩痛；小肠疾病脐周痛；子宫、直肠疼痛-腰骶部；输尿管结石会阴或大腿内侧放射痛；肝脓肿向横隔穿破前肩背；脾破裂左肩放散痛；检查生命体征对症支持治疗（防治休克，纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，抗生素应用，腹胀则禁食水持续胃肠减压）慎用止痛剂、泻药及灌肠（未能排除肠坏死、肠穿孔前通常不灌肠和泻药）急诊处理怀疑是腹腔内出血；怀疑是肠坏死或肠穿孔伴发严重腹膜炎；密切观察和积极治疗后腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转，反而加重。有指征及时剖腹探查临床特点：精神紧张、脉速、面色苍白、冷汗、肢端湿冷末梢循环障碍；少尿脉搏细速、血压下降；中心静脉压和

18、心排出量降低；血红蛋白降低治疗原则积极抗休克紧急剖腹手术，控制出血急性腹痛伴失血性休克临床特点 中毒表现面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞急性腹痛伴感染性休克静脉补液抗生素经验性初始治疗物理降温清除感染灶治疗原则腹痛恶心、呕吐、食欲不振等腹膜刺激征肌紧张、压痛、反跳痛体温升高，甚至出现中毒性休克空腔脏器穿孔可出现气腹征肺肝浊界叩不清或消失，腹部X线透视膈下游离气体。腹部穿刺，常可以判断出病因继发性急性腹膜炎临床特点动态监测病情变化，胃肠减压，留置导尿管补充血容量，应用抗生素积极处理原发病灶，及时手术处理治疗原则炎症性腹痛-腹痛、发热、压痛或腹肌紧张脏器穿孔性腹痛-突发持续性腹痛 、腹膜刺激征 、气腹 梗阻性腹痛-痛、呕、胀、闭出血性腹痛-腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克 缺血性腹痛-持续腹痛随缺血坏死而出现的腹膜刺激征损伤性腹痛-外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群功能紊乱性或其他疾病所致腹痛-腹痛无明确定位+全身性疾病史+精神因素腹腔穿刺药物腹腔内注射