季国忠书记课件

1、质量提升、管理规范 -从标准到实践 季国忠主 要 内 容应 用标 准创 建建 议质 量管 理 部 分要 点 第一部分江苏省三级综合医院评审标准（2012年） -第四章医疗质量安全管理与持续改进卫生厅第一章至第六章各章节的条款核 心 标 准（重点） 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”!医院评审标准“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题医疗质量和医疗安全

2、加大过程质量管理指标权重标准条款的评价结果第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与

3、持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进评价科室层面管理标准（20条）麻醉管理与持续改进：4.7.5.1；4.7.5.2急诊管理与持续改进：4.8.4.3重症医学科管理与持续改进：4.9.1.1；4.9.1.2; 4.9.2.1药事和药物使用管理与持续改进：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.15.6.1；4.15.6.2输血管理

4、与持续改进 4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4.19.5.4；医院感染管理与持续改进：4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3考核重点质量管理体系是否健全质量、药事、院感等是否有管理诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果局部、整体考核方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性4521按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指

5、南、临床路径，规范诊疗行为。4522根据病情，选择适宜的临床检查。4523规范使用与管理抗菌药物。4524规范使用与管理肠道外营养疗法。4525遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。4526肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。4527开展单病种过程质量管理。4528对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。4-15-5 医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制4-26 其他特殊诊疗管理与持续改进用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊

6、检查部门病历（案）管理与持续改进4271 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。42711按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。42712制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。4273 加强安全管理，保护病案及信息的安全。42731医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。4274 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。42741有病历书写基本规范的实

7、施文件，发至每一位医师。42742有病历质量控制与评价组织。增加或修改部分(1)4-1-2-2各委员会定期召开会议，每年不少于4次，有记录4-2-4-3对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率904-2-6-1每年至少2次开展形式多样的全员质量与安全教育和培训4-4-1-1 综合医院至少开展临床路径40(60)个?病种,专科医院至少开展10个病种4-5-2-2 有医院间检查互认制度并落实4-5-2-8 对危重患者有生命救护小组,持续改进且有成效4-5-3-2住院1周仍诊断不明的要及时组织会诊或病例讨论4-3-6(-1-2-3-4-5-6)技术指标和要求增加或修改部分(2)4-9-1-2ICU人员

8、配置专业化，固定医师床位比50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率85%,严格执行患者入、出重症监护病房标准4-15-2-3药品库按规定设置有待验库（区）、退货库（区）、合格品库（区）等功能区域与处理流程4-15-5-1抗菌药物使用强度控制在40DDD以下4-17-6-6 病理报告需由副主任以上医师审签4-17-6-6 石蜡切片诊断的准确率98%4-22-1-3 应预留急诊专用的血液透析机4-23-1-3 严格执行食品安全法，建立完善工作人员健康档案、食品原料档案4-27-7-1按照江苏省电子病历基本规范实施细则要求质量纵向评价一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技

9、术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进二十七、病历（案）管理与持续改进 质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化

10、管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进第二部分对应用标准、创建迎评的建议一、正确理解评审的作用和意义管理的标准化、规范化、科学化、精细化明确医院的战略管理思路依法规范各种医疗行为提升科室及人员的应急能力完善医院的质量管理体系建立持续改进的工作模式增强全员的服务意识健全记录使管理有可追溯性(循证、寻证)提高绩效评估水平二、正确理解掌握新标准要全面系统(前后)地学习、掌握及适应新标准江苏省增加的内容注意交叉、重复、重叠的内容等标 准 体 现全面质量管理（TQC）全过程全员参与：医护、行政、后勤保障一切为患者着想，一切以改进执行，一切

11、以预防为主，一切以数据说话，一切按PDCA循环！标准评价【C】指标【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并【B】= 【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（过程）【A】= 【B】+改进成效（结果）调整完善相关管理委员会医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会临床路径管理委员会等等日常统计学评价指标(第七章)一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标科室质量监控指标医院质量监测系统（HQ

12、MS）建设三、重视以下科室或部门急诊科、ICU、麻醉科、手术室、介入科、放疗科、核医学科、内窥镜室超声、高压氧感染性疾病科、疼痛科血液净化科（室）供应室营养科等等 单病种质量控制 卫生部（单病种质量） 卫生部（临床路径病种）重点病种？ 重点手术？临床科室三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人

13、员积极性。 开展重点病种质量监控管理 建立医院与科室二级质量监控管理的机制，结构 过程 结果质量监控管理急性心梗塞心力衰竭社区获得性肺炎（成人/儿童）缺血性卒中/脑梗塞髋、膝关节置换术冠状动脉旁路移植术围术期预防感染等四、学习掌握及应用相关质量管理的理论知识和工具职能部门和科室负责人重视计划、落实、分析、汇总、考核再改进-再提高闭环式管理掌握质量管理的方法、手段并运用管理工作的轨迹（可追溯）？五、了解和适应新的评审方法查阅资料、调查访谈、实地访视、抽查考核个案追踪（Individual Tracer）系统追踪（System Tracer）评档C B(5分) A(5分)综合评判+案例追踪+定点检

14、查评审期前、评审期、评审期后评价步骤自 评（书面评价）现场评价（资料准备）指标评价（医疗信息统计评价，平时及现场）社会评价（第三方，平时及现场）评价什么？怎么评价？结果？过程？结果加过程重视：结构质量、过程质量、结果质量提倡：过程性改进、 持续性改进、 预防性改进、 全员参与性改进 六、重视应知应会的内容规章制度、岗位职责重点核心制度和关键流程的管理医疗事故防范措施、不良事件报告各种预案各种操作依法执业要求必备的相关法律、法规和规章 医院及职能部门、业务科室应备有相应的法律、法规、规章文本，应该制定实施文件，并抓好贯彻落实。 准确理解评审相关的法律法规法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据法传染病防治法 执业医师法输血法侵权责任法药品管理法 条例医疗机构管理条例医疗废物管理条例 护士条例病原微生物实验室生物安全管理条例准确理解评审相关的法律法规法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据处方管理办法（试行）医院感染管理办法医院投诉管理办法（试行）大型医用设备配置