国际心肺复苏与心血管急救课件

1、2005国际心肺复苏与心血管急救指南的主要进展天津市第一中心医院张畔心肺脑复苏（cardiac pulmonary cerebral resuscitation,CPCR）是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及阻断并逆转其发展过程的方法，其目的在于保护脑和心肺等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。60年代出现的胸外心脏按压，加上50年代的体外电击除颤法，构成现代心肺复苏术（CPR）,并系统地提出了现代心肺复苏的基本程序，即基础生命支持（BIS），进一步生命支持(ALS)，和长程生命支持(PLS)。1985年，第四届全美复苏会议特别提出了脑复苏的概念，从

2、而诞生了心肺脑复苏（CPCR）心脏骤停的临床分型1、心室颤动：在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定型心室颤动波。心室扑动也是死亡心电图的表现，单纯室扑少见，且很快转变为室颤或两者同时存在。心室扑动心电图表现为振幅相同、快慢规则、顶端及下端均成钝圆形，无法区别QRS与T波。2、心电-机械分离：常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。这种表现是机械停搏而非心

3、电静止，为死亡率极高的一种心电图表现。3、心室停搏（伴或不伴心房静止）：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、节性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。常发生在室上速进行颈静脉按摩或行直流电击后，也可发生于心室扑动、心室颤动和严重逸搏后。在心跳骤停的三种类型中，心室颤动最为多见，其他两种少见。判断标准意识突然丧失呈深昏迷状态，Glasgow Coma Scale总评分在3分以下；大动脉搏动消失；呼吸停止或抽搐样呼吸；心电图表现为心室颤动心电-机械分离或心室停搏，其中室颤最为多见；瞳孔固定与发绀.以上标准以前两条为最重要。病理生理变化 再灌注损伤主要观点为缺血组

4、织的再灌注加重了细胞的损伤或加速了组织细胞的死亡。任何一种缺血组织获得有氧灌注即为再灌注，特别是较长时间缺血后，由于缺血缺氧，体内产生了大量有害物质（如氧游离基产生，Fe2+离子释放；大量钙离子内流等）。当对组织细胞再灌注时，这些有害物质随血流到达组织，造成再灌注损伤。一旦恢复自主循环即可发生再灌注损伤。 既然再灌注可造成组织细胞损伤，那么还要不要恢复组织的血流再灌注？ 回答是肯定的。对缺血组织的再灌注是心肺脑复苏成功的首要条件，但关键是要在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有效血液灌注，即要求再灌注血流必须达到维持组织细胞生存的最低血供（即正常血供的25%以上），同时加用钙离子通道阻滞剂、自由基清

5、除剂、前列环素等物质，以消除在无氧缺血时产生的有害物质对组织细胞的影响。总之，认识和妥善防治再灌注损伤将提高复苏成功率。体内各主要脏器对无氧缺血的耐受能力主要脏器对无氧缺血的耐受能力或阈值是不同的：大脑为46分钟，小脑为1015分钟，延髓为2025分钟，交感神经节为4560分钟，心肌和肾小管细胞为30分钟，肝细胞约为12小时，肺组织可以维持较长一些时间的代谢。大脑只要能持续获得它的正常血供的15以上，就不至于造成功能上的严重损害。无氧缺血时细胞损伤的进程 2、如心脏停搏时间过长，ATP就会耗竭，使神经细胞功能丧失，此时如加大组织灌流量，反而会促使组织细胞再灌注损伤，达到不可逆的程度。该学说认为

6、组织细胞是死亡在组织恢复灌流之时，而不是缺血缺氧时，这是目前尚未很好解决的，临床上两难的问题。 3、如组织灌注量降至正常的10以下，即所谓的“涓细血流”，此时ATP迅速耗竭，即所谓的“缺血性冻结”。在此阶段，细胞发生水肿自溶死亡，蛋白质和细胞膜变性，细胞内水肿及酸中毒，线粒体及细胞核破裂，胞浆空泡化，最终溶酶体内各种活性介质大量释放，细胞坏死，这就是不可逆阶段的一系列特征。血循环中儿茶酚胺水平变化 心脏骤停、自主循环消失后，血中内源性儿茶酚胺（水平急剧升高近50倍。如此高水平的儿茶酚胺却不足以维持动脉血压，具体机制尚不清楚，可能是一些内源性的代谢产物抑制了儿茶酚胺的作用。当给予外源性肾上腺素0

7、.010.1mg/kg后，血浆肾上腺素水平、平均动脉压均比未用肾上腺素的对照组明显升高，这就是应用外源性肾上腺素进行心脏复苏的理论依据。肾上腺素能受体的变化 严重的缺氧和酸中毒造成肾上腺素能受体脱敏感或受体下调，心脏骤停早期心脏和肾脏1受体数量明显下降，随心脏停搏时间延长，其数量又有增加趋势。心肺复苏的基本程序基础生命支持（basic life support,BLS)：A.(airway)开放气道B.(breathing)正压通气C.(circulation)胸外按压D(dfibrillation).除颤高级生命支持(advanced life support,ALS)A(airway).气

8、道控制B.(breathing)评估气道C.(circulation)静脉通道D.(differentia diagnosis)骤停可能原因长程生命支持(prolonged life support,PLS):A.(airway)保持气道通畅B.(breathing)给氧C.(circulation)评估生命体征D.(differential diagnosis)鉴别诊断复苏指南2005中的主要变化有效的心脏按压：要求用力快速按压100次/分,要使胸廓完全恢复到正常位置,压、放时间大致相等，尽量减少按压中断时间。单人CPR按压/通气比为30：2从婴儿到成人，均为30：2（单人CPR），双人救助

9、儿童行CPR推荐15：2新生儿要求仍保留3：1每次人工呼吸为1秒钟并可见到胸部起伏避免过度吹气超过时间，或过度用力心脏除颤时仅做1次电击，之后立即行CPR，每2分钟应检查1次心律2000曾建议连续3次电击，期间不做胸部按压。2005用双相波电击效果好，而3次电击延长时间中断胸部按压无必要。一次电击后立即行胸外按压，5组30：2CPR后（约2分钟）再检查患者心律。认可2003年ILCOR有关1-8岁儿童使用AED的推荐意见AED可用于1岁以上儿童1岁以下儿童不确定使用基本生命支持（BLS）仍是国际心肺复苏指南中最关注的重点单人急救应采用的院前程序 确定成人患者无反应，应首先打电话目的是急救人员带

10、来AED，对无反应儿童，应首先行CPR约5个循环或2分钟后CPR再求救，这与导致猝死的最大可能原因有关。如患者突然心脏性猝死需尽快AED，如患者可能是缺氧窒息，应先行CPR2分钟。检查是否有“足够”的呼吸及循环指征 患者没有足够呼吸，应给予2次人工呼吸，应该准备支持给氧和通气，给第一组2次人工呼吸后，应立即开始30次按压，周而复始CPR，在专业人员到达之前应不间断地CPR。每2分钟急救人员应相互轮换按压 每5个CPR之后，急救人员轮换按压，轮换应在5秒钟内完成。高级气道支持的CPR 未放置气道时，应给予30：2CPR，一旦放置了高级气道，急救人员不用再中断按压进行人工通气，取而代之连续每分钟1

11、00次按压。解除气道异物梗阻室颤致心脏骤停是按压或电击 急救人员目击成人心跳骤停，且现场有立即行AED条件，立即行AED，建议适用于医院。现场有一位以上工作人员，用AED之前，一位应行CPR，另一位打开AED开关，粘贴电极，分析心律之前继续CPR。标准做法是VF一律首先电击，但是如果心跳停搏4-5分钟，在电击前先做3分钟CPR。首次VF几分钟内给予通气不重要，但对窒息引起心跳骤停很重要。成人的单相及双相波除颤能量 使用单相波首次和系列电击的能量为360J。2000指南，第一次200J，第二次200-300J，第三次360J。双相波首次成人对于截断指数波形为150-200J，直线双相波形120J

12、。第二次能量相同，或更高。对室性心动过速的电击 如病人有多种VT，多形不稳定，应该给予高能量非同步电击，如果有疑问不要因详细分析心律失常而延误电击，因为使用非同步的低能量电击很可能引发VF。室速、无脉搏、意识丧失，应立即行非同步电除颤。对于不规律心律,如:多形室速,不可能同步。进一步生命支持（ACLS）高级气道呼吸支持 由于插管可能要中断按压，许多时间在复苏的前几分钟，插管可以稍缓，心脏性骤停时，气道管理办法可有多种选择，要监督和建立维护气道的最佳状态，减少难以察觉的气管导管位置移位，尤其在移动病人时。血管用药优先于气管给药 许多药物可以通过气管吸收，如：利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮、血

13、管加压素等，但仍首选静脉给药，气管给药没有列在ACLS的标准中，一般建议是静脉用药的2-2.5倍。使用生理盐水5-10ml稀释，直接注入气管。无脉性心脏猝死时给药时间 在检查心律后，即行CPR时給药，也可在CPR时间，除颤器充电时给药。总之不应中断CPR，在下次检查心律前，提前准备药物。心脏骤停时血管加压药的使用 在第一次或第二次电击后给血管加压药，可每3-5分钟给予肾上腺素，也可给予单剂量加压素代替第一次或第二剂量肾上腺素。VF/VT心脏骤停时抗心律失常药使用 2-3次电击后，CPR和血管加压药后仍持续VF/VT或无脉搏，应考虑使用抗心律失常药。心脏停搏和无脉搏电活动的救治 无脉电活动（PE

14、A）包括：电机械分离、假性电机械分离、心室自搏律、心动过缓型心脏停搏、除颤后心室自身心律，对心脏停搏和无脉心电活动可以考虑用阿托品，1mg，最多3个剂量。症状性心搏过缓的治疗 对高度阻滞时，在等候使用起搏器时，可反复使用阿托品，如无效开始起搏，起搏无效用肾上腺素、多巴胺。心动过速的治疗 仍建议使用同步电复律。如确定以下指标,方可考虑终止CPR(1)脑死亡诊断标准: 1.有明确病因,而且不可逆 2.脑干反射消失: 瞳孔光反射消失,中等度扩大4-9mm，眼球运动,眼头反射消失,角膜反射消失，咽反射消失，咳嗽反射消失 3.对疼痛无运动反应（昏迷） 4.呼吸停止Pco260mmHg 5.证实是试验阳性

15、 6.h重复检查结果无变化（）无心跳及脉搏以上条加上无心跳，再加上已做CPR分钟以上，可以考虑真正死亡，终止复苏终止CPR标准争议.非目击心脏骤停，原始心律不是VFVT实施CPR10minROSC。.无目击的心脏骤停，常温下未进行过CPR已超过分钟。3.心脏呼吸骤停经过电击，CPR药物及容量复苏等抢救分钟无ROSC。对创伤、电击、游泳、低温下的心跳呼吸骤停适当延长抢救时间。目前我国尚未立法，上述意见仅供参考，根据病人情况因人而宜，因地而宜。复苏十要点一、及时正确CPR二、第一阶段A、B、C、D三、第二阶段A、B、C、DA、进一步气道控制 B、评估通气是否充分C、建立静脉通道，用抗心律失常药物D

16、、识别心脏骤停的原因，鉴别诊断治疗逆转。（放在第二优先位置）四、熟悉除颤器五、寻找可逆和可治疗的原因复苏十要点六、用药应正确有效七、确定自己的位置，做优秀指挥员、组员八、熟悉复苏总体安排的分阶段处置九、力争对复苏措施作正确取舍十、学习和实践最困难的复苏技术 果断决定何种情况将不必作CPR，何时可停止CPR，如何告之家属，必须和你的同事交流，这些技术比任何其他复苏技术更为重要。复苏现场中病人家属问题亲人留在抢救现场在儿童病例中已经显示可明显降低创伤后精神紧张，在2000年的儿童复苏指南中，必须规定一个专业人员专门陪同家属，指导他们的位置，回答他们的问题，并解释抢救措施的作用。此外，陪伴人员也能观

17、察到家属各种不舒服的征象并及时终止旁观。目前缺乏成人复苏时家属在场的利弊证据，但这仅仅是因为尚无此方面研究。BLS和ACLS的伦理学和临床实践：复苏努力真的失败了吗？应记住不要用失败”这个词,在恢复心跳过程中,急救小组并未出现工作失败,也不是心脏本身对治疗没有反应,应设想心功能太差了,以致心脏停搏而不是心脏很好,不也应死亡.在高级复苏训练中，一个重要但常被忽视的问题是，我们必须不能忘记复苏小组，小组成员以及病人的朋友、亲属。只要你宣布病人死亡，你将面对和病人有关的另一组人，即亲属、朋友、以及死者挚爱的人。向家庭成员传达猝死的情况给未通知到的病人亲属打电话，向陪伴亲属解释病人情况是非常严重的，在电话里不要说明病人已经死亡。尽可能多地获取病人及死者的背景情况，仔细思考在抢救间里发生的那些事件。要求来些人带领亲属到安静的地方，介绍自己并陪伴他们，向最亲近的亲属说明情况。向家庭成员传达猝死的情况简单描述导致死亡的可能原因，反复思考在抢救间相继出现的各种事件，避免婉转的说法，如：他过去了；他不在和我们一起了；或他离开我们了。而用一些特殊的国语，如：死亡了，即将死亡或已经死了，“您母亲安静地死了，没有痛苦；她死的很安静。”向家庭成员传达猝死的情况允许亲属有一段震惊时间，允许亲属触摸死者，