头痛的规范化诊治讲义

1、头痛的规范化诊治头痛的负担头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病，全球约90%的人一生中都会有至少一次的头痛经历，而仅10%的人可以终生幸免；在全球范围内，头痛的患病率为46%，而偏头痛为11%，紧张型头痛为42%，慢性头痛为3%；头痛是神经系统最常见的症状，少数头痛是威胁生命的疾病，而大多数头痛为良性的；我们国家对头痛的重视不足，诊断和治疗不尽如人意。原发性与继发性头痛的年患病率以头痛为主诉头痛主诉患者占普通神经科门诊的近1/5；原发性头痛，特别是偏头痛和紧张型头痛为最常见的头痛类型；偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些慢性头痛是最常见的头痛类型，尤其是偏头痛和紧张型头痛，同时也是导致头痛伤

2、残最常见的原因；一位头痛患者可以有多种头痛类型。各种原发性头痛的年患病率原发性头痛年龄分布头痛的诊断头痛病史采集头痛诊断缺乏有用的诊断检测；“病史特征”在头痛诊断尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断中起着很重要的作用；预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊断尤其重要。病史采集的内容头痛类型：患者可以有多少种头痛类型,每种类型均须有明确病史！头痛时间：病程；发作频率，及类型（发作性，每日/持续性）；每次持续时间？头痛特征：部位（固定？游走性？） 头痛程度? 头痛性质? 伴随症状？ 诱发原因：触发因素？加重和（或）缓解因素？处理措施：头痛时正在做什么事情？日常生活或社会功能有多少被限制？服用药

3、物？如何服用？疗效？发作间期健康状况：完全正常？有否残留症状？对再发是否关注，焦虑、担心？诊断和检查 详细的病史及检查初步诊断 原发性头痛?NO继发性头痛诊断性检查非典型特征 YES病史中的预警症状任何新发头痛均应谨慎对待；雷劈样头痛：爆裂样或突然发作的强烈头痛常常提示蛛网膜下腔出血；先兆持续1小时，或包括运动乏力的非典型先兆头痛，可以是TIA或卒中的症状；仅有先兆，但既往无先兆偏头痛病史，常提示TIA或卒中；在使用复合口服避孕药的患者中首次出现先兆，提示有卒中的危险；50岁的新发头痛患者，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎；头痛进行性加重，持续数周或更长，可提示颅内

4、占位性病变；体位改变或做其他升高颅内压的动作时出现的头痛或加重头痛，可提示颅内肿瘤；有肿瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新发头痛。头痛患者的辅助检查：血液检查：对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。脑电图(EEG)无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况；经颅多普勒超声（TCD)检查不能帮助偏头痛的诊断；腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛；凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查；当患者病史或体征提示为继发性头痛时，进行神经影

5、像学检查是有必要的；常见类型头痛特征 偏头痛主要有两种亚型：无先兆偏头痛和先兆偏头痛；同一个患者可能同时符合两种亚型。常见类型头痛特征 偏头痛无先兆偏头痛的诊断标准：A.至少5次发作符合标准 BDB.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯D.在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患 常见类型头痛特征 偏头痛先兆偏头痛诊断标准A.至少2次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可

6、恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患 常见类型头痛特征 紧张型头痛根据每月发作的天数可分为： 1 次/月：偶发性紧张型头痛； 1-14次/月(频发性紧张型头痛) ； 15 ( 慢性紧张型头痛)。后

7、两种在临床中尤为重要。常见类型头痛特征： 紧张型头痛A. 至少有符合BE 标准的10 次发作。B. 头痛持续30min7d。C. 疼痛至少具有以下2 个特征: 压迫/ 紧缩感(非搏动性)；轻或中度(不影响日常生活) ；双侧性；日常生活如行走或上楼梯不加重疼痛。D. 具有以下一项: 无恶心和/ 或呕吐(可以厌食) ；通常无畏光和畏声,或仅出现其中之一。E. 不归因于其他疾病。常见类型头痛特征： 丛集性头痛A. 有5次以上头痛发作符合下列BD项的条件B. 未治疗时为单侧性的重极重度头痛,存在于眶、眶上或颞部中的至少一处,发作持续15180分钟C. 在头痛的一侧,至少伴有下列特征的一项: 1. 结膜

8、充血和/或流泪 2. 鼻塞和/或流涕 3. 眼睑浮肿 4. 额部和面部出汗 5. 瞳孔缩小和/或眼睑下垂 6. 无法冷静或兴奋的样子D. 发作频率为1次/2日8次/日E. 排除其它病因常见类型头痛特征： 丛集性头痛周期性：如钟表一样规律发作性丛集性头痛：丛集期：7天至1年，间歇期14天，甚至数月或数年，偶尔小发作（3月；b单纯镇痛药15 天/月，规律使用3月；在过度用药期间头痛进展或明显加重；偏头痛紧张型头痛（TTH）丛集性头痛（CH）流行病学女性18%，男性6%青春期前儿童4%成年90%，311岁儿童35%男性0.4%，女性0.08%发作形式反复发作性头痛，持续4小时至3天；频率通常为1-2

9、次/月，但发作频率可为1次/年到2次/周；发作间期症状完全缓解。发作性TTH：呈发作性头痛，持续2小时至7天；每月发作1-14天；发作之间有间歇期。慢性TTH：头痛发作15天/月（通常为天天头痛并且呈持续性不缓解）发作性CH：发作持续时间短（15-180分钟）；丛集期频繁地反复发作（典型发作1次/天）；丛集期持续6-12周，每1-2年一次，然后逐渐缓解。慢性CH：同上，但发作期间持续不缓解典型头痛特征常为单侧和（或）搏动性头痛可为单侧但更常见于整个头部的疼痛；颈部可能受累；被典型描述为压迫性或紧缩性头痛严格单侧，为眼眶周围的疼痛头痛程度中到重度轻到中度极重度伴随症状恶心和（或）呕吐；畏光和（或

10、）畏声无（轻度恶心，但无呕吐，可能见于慢性TTH）伴有同侧的自主神经症状：结膜充血和流泪，流涕或鼻塞，上睑下垂中的任何一项行为反应避免体力活动（可能卧床休息）；喜欢安静和黑暗的环境无特殊的行为显著的激动或兴奋头痛患者的管理 认识头痛的负担反复失能头痛发作不仅给病人造成负担，也会对其他人产生影响，包括患者的家人、同事及其雇主；反复失能头痛发作可能造成患者生活方式的改变，如发作时的反应或为避免发作所导致的生活方式改变；因此，发作性头痛会给患者的生活带来持久性的影响。 头痛治疗的现实目标头痛不能被彻底治愈，但是大多数病人可以得到有效的控制；头痛患者步入老年后，头痛常可自发的缓解或消失；积极寻找诱因，

11、并尽量避免；鼓励患者记录头痛日记。头痛的治疗 防止原则 偏头痛的治疗分两种：急性止痛和预防性治疗；急性止痛；止痛药，必要时加用止吐药非特异性药物：非甾体类抗炎药、苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂阿片类药物、类固醇类特异性药物：曲普坦类急性止痛：非甾体类抗炎药解热镇痛药剂量（mg）证据级别推荐强度不良反应及禁忌症阿司匹林3001000 IA主要有胃肠道的副反应及出血危险。禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。布洛芬200 - 800IA同ASA。萘普生2501000IA同ASA。2岁以下儿童禁用。双氯芬酸50100IIA不良反应主要有胃肠道

12、的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。对乙酰氨基酚1000 IIA 警惕肝肾功能衰竭。阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂250，200250 50IA同 ASA 和对乙酰氨基酚。急性止痛：曲普坦类药物剂量（mg）证据级别推荐等级副作用和禁忌症舒马曲坦25，50，100 (口服，包括速释剂)，25（栓剂），10和20 (鼻腔喷剂)，6 (皮下注射)AAAA副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史 、妊娠、哺乳、严重的

13、肝功或肾功不全、18岁以下和65岁以上者。佐米曲坦2.5，5 (口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂)A利扎曲坦5, 10 (口服，包括糯米纸囊剂型)A麦角胺咖啡因IIB副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)IB恶心、呕吐、头晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。止吐药及促胃动力药药物证据级别剂量（mg）不良反应禁忌症甲氧氯普胺III10-20口服20 直肠10 im/iv锥体外系症状10 岁儿童，肌张力障碍，癫痫

14、，妊娠，哺乳期多潘立酮 I20-30 口服1 2岁儿童急性期治疗药物的选择和使用原则根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定；“阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物； “分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物；医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。药物使用应在头痛的早期足量使用；在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物；特异性治疗频率应不超过每周2天。预防性治疗目的：减少头痛发展频率及头痛程度；减轻头痛发作所导致的功能损失；增加对急性治疗的反应。预防性治疗的指证总的来说

15、，何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：（1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；（2）每月发作频率在2次以上；（3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；（5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；（6）偏头痛发作持续72小时以上；（7）患者倾向（尽可能少的发作）。预防性治疗策略长期性：如头痛频繁，伴难以区分的紧张型头痛；周

16、期性：如月经性偏头痛；间断性：如有明显诱因诱发的头痛，体育锻炼，性行为；预防性治疗药物受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔等；钙离子通道阻滞剂：氟桂利嗪，维拉帕米等；抗癫痫药物：丙戊酸盐，托吡酯等；抗抑郁药：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、辅酶Q10等药物日剂量mg推荐级别副作用禁忌症美托洛尔50-200A常见：心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低；少见（3月；单纯镇痛药15 天/月，规律使用3月；在过度用药期间头痛进展或明显加重；2个月内中断过量使用药物可使头痛缓解或恢复为先前的类型。 MOH的治疗MOH的管理进行早期教育比治疗更好；一旦药物过度使用发生，应及早干预；对已发展

17、成药物过度使用性头痛唯一有效的治疗就是撤退疑似过度使用的药物；药物过度使用性头痛的长期预后主要取决于过度使用药物的时间。MOH治疗目标第一个目标是成功撤退过度使用的药物；第二个目标是从药物过度使用性头痛中恢复过来；第三个目标是重新检查和评估潜在的原发性头痛（偏头痛或者紧张性头痛）； 第四个目标是预防复发。MOH治疗原则正确认识“治疗”在头痛治疗中的作用，往往是头痛治疗成功的关键；确保患者药物撤退后的情况良好；大多数患者突然撤药是非常成功的，很少需要到医院接受治疗；撤药的初期可能会导致头痛的恶化，应该避免一些非必要的生活方式的干扰（可给予12周的病假）；通常在撤药后12周，头痛的症状将有所改善；完全恢复需要持续数周甚至数月。难治性偏头痛定义DHE = dihydroergotamine; ICHD-II = International Classification of Headache Disorders, 2nd edition; MIDAS = migraine disability score. 头痛患者的转诊以下情况可推荐给头痛专家详细询问后头痛诊断仍不确定；丛集性头痛的诊断（大多数病例最好由专家处理）；头痛进行性恶化持续数周或更久；伴有高颅压或低颅压性质等