严重创伤患者治疗整体观课件

1、辨证地关注器官与器官严重创伤患者治疗整体观您期望获得哪些信息？创伤评估的整体观创伤治疗的整体观损伤控制（重症医学与损伤控制性外科的理念）保护器官功能（器官与器官的理念） 昔有医人，自媒能治驼，曰：“如弓者，如虾者，如曲环者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治驼。乃索板二片，以一置地上，卧驼者其上，又以一压焉，而即蹦焉，驼者随直，亦复随死，其子欲鸣请官，医人曰：“我业治驼，但管人直，那管人死！”不顾全局，不从整体着眼，将会整体与部分对创伤的指导意义办事情要从整体着眼，寻求最优目标搞好局部，使整体功能得到最大发挥祖国医学整体观念辨证论治（个体化治疗）损伤控制性诊断创伤处理必须掌握四个原则严

2、重伤优先处理原则不必因诊断不明确而延误有效的治疗详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始时是不必需的选择必须检查项目并合理安排检查顺序 诊断不足与检查过度不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重老年病人：脏器功能减退，基础疾病多，反应迟钝多发创伤手术、低灌注可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间 由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序DCS雏形损伤控制外科起源Damage contro

3、l Surgery（DCS） 上世纪5070年代麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治损伤控制外科起源Damage control Surgery（DCS）理念的提出1981 Feliciano 重提填塞止血的有效性10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%1983 Stone 建议术中出现凝血障碍应立即仃止手术进入监护病房治疗以后再作进一步手术1990 腹部穿透性伤增多

4、，手术死亡率高Pennsylvania大学提出”Damage Control”的概念Rotondo MF: An Approach For Improved Survival In Exsanguinating Penetrating Abdominal InjuryJ of Trauma 1993 35:375383 （Survival 10/13 77% vs 1/9 11%）Damage control surgery 目的 (Damage control operation)原意：控制出血，减轻污染，避免加重损害迅速控制复杂、危重伤员的伤情 ，利于抗休克、复苏避免过多操作、延长手术时间

5、、增加损伤（damage control）减轻第二次打击既要控制原发损伤，又要控制后继的（医源性）损伤改变外科医生二进宫禁忌概念严重创伤后将产生”致命三联”（lethal triad）病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭凝血障碍低温酸血症预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施酸血症（acidosis）的原因低血容量（hypovolumia）组织低灌注（tissue hypoperfusion）乳酸酸中毒（lactic acidosis）髙氯血症（hyperchloremia 1105mmol/L ）纠正酸中毒(Corre

6、ction of Acidosis) 纠正低温、氧债后酸血症多自能纠正 (2mmol/4h 2 )pH 7.2时可给予碳酸氢钠Abramson et al 报告在创伤病人，乳酸血症在24h得到纠正者成活率达100%，不能纠正者成活率仅14%Toschlog Moomey报告近600例创伤病人的观察乳酸血症是一有价值的预后指标外科手术与处理酸中毒要整体观需要按损伤控制性外科（DCS）处理的情况 血 pH 7.3Temp 90分非机械性出血输血量 10单位红血球(PRBCS) DSC The Intensivists Role 2006 J Intensive Care Med 21:5-16大多

7、数多发伤都可以通过期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术DCS 的处理分 5阶段1.选择应行DCS的病人 2.手术、术中再判定3.进入ICU强化治疗4.再入手术室行确定性手术5.腹壁重建Germanos S. Int J Surg 2007 May 13将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理既把创伤对患者的损害降到最低限度又最大限度地保存

8、机体生理功能是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现DCS理念是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现Organ cross-talkOrgan cross-talk循环中的呼吸、肾脏、颅脑呼吸中的循环、肾脏、胃肠道肾脏中的循环、呼吸、肝脏for example：trauma shock ARDS sedation CPR sepsis 演变历程关注器官与器官起点终点复苏目标？整体观认识的发展血压？流量(CO）？器官功能？我要一个万能的指标，适用于所有的病人！我要一个万能的技术，解决所有的困惑！心输出量目标值：5-8 L/min镇静状态心衰低温高热脓毒症躁动CO数值本身并不反映组织灌注状态当单一的指标不能

9、告诉我们患者是否正常时我们该何去何从多个指标的联合也许会有用！!加强对早期预警指标的重视治疗流程整合多参数信息形成目标EGDT达标是复苏终点吗？尿量0.5mlkg/平均动脉压65 mmHgCVP812 mmHg SCVO70%很多病人在EGDT达标后依然存在乳酸高等组织灌注不足表现有没有一个目标适合所有病人有没有一个终点适合所有病人46.530.549.233.356.944.3In-hospital mortality (%) 28-day mortality (%) 60-day mortality (%) EGDT带来的希望也许只是告诉我们需要不断寻找目标，治疗反馈，达到终点修正的EGD

10、T方案：将P(cv-a)CO2纳入复苏目标 修正的EGDT依然不是终点也许还需要更多的指标信息的整合根据什么确定组合指标整合，确定目标阶段性目标要做什么？能做什么？ 能忍受吗？远期的目标最终的预期最好的结局关注器官功能平衡的整体治疗观是关键现阶段休克的共识是由不同原因造成组织有效血流量减少，引起急性微循环障碍，导致细胞代谢及重要器官功能障碍的综合征。特点：多因而同果 有效血容量急剧减少组织灌注不足-关键细胞代谢紊乱、器官功能受损-后果治疗目标组织灌注导向器官功能导向从抢救生命的复苏到目标导向性的最优化复苏，由点到面，关注器官与器官的整体观治疗理念！ARDS：仅仅只是肺部的表现和治疗吗？ARDS是血流动力学紊乱在肺部的改变肺循环阻力肺动脉压力肺毛细血管通透性肺组织水肿肺间质水肿肺泡水肿 循环对呼吸的影响ARDS是全身炎症反应 在肺部的表现感染对呼吸的影响肾脏对呼吸的影响胃肠道功能对呼吸的影响目标导向的镇静治疗降低氧耗，纠正组织缺氧降低机械通气相关性肺损伤降低脑代谢，控制颅内压调节免疫失衡，控制炎症反