医院评审评价工作介绍课件

1、1医院等级评审工作情况介绍2012年4月26日2一、医院评审评价基本情况二、医院评审评价体系介绍三、改进医院评审评价方法四、评审前准备及建议3一、医院评审基本情况医院分级管理是按照医院的功能和相应的规模、技术建设、管理及服务质量等综合水平，将其划为一定级别和等次的标准化管理。医院评审工作是做好深化医药卫生体制改革五项重点任务及公立医院改革试点工作的基本抓手，是围绕深化医药卫生体制改革大局，落实各项工作的重要措施。评审主题：“质量、安全、服务、管理、绩效”评审工作是教育过程、学习过程、帮助过程。完善制度建设质量管理。在关键部位的工作流程上要上新的台阶。凡事都应有制度、流程、培训、实施、监管、反馈

2、、整改、持续改进。凡事都应有明确的责任部门、责任人、又要有协作协调机制。做你所写的，写你所做的本次评审强调：6实现“三个转变”，即：在发展方式上要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。实现“三个提高”，即提高效率通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。 72011年4月发布三级综合医院评审标准（2011年版）2011年9月发布医院评审暂行办法2011年11月发布三级综合医院评

3、审标准实施细则二、医院评审体系81.评审组织： 评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。医院评审暂行办法103.评审周期及升降等级要求：评审周期：4年；评审结论：甲等、乙等、不合格；12坚持“以病人为中心”以评审标准为根本以体现医院整体管理理念为原则以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针 三级综合医院评审标准（2011版）14（一）医院公益性医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规

4、划的定位和要求 医院内部管理机制科学规范 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 应急管理 临床医学教育 科研及其成果 15（二）医院服务预约诊疗服务 门诊流程管理急诊绿色通道管理 住院、转诊、转科服务流程管理 基本医疗保障服务管理 患者的合法权益（知情权、隐私权、民族习惯、宗教信仰等）投诉管理 就诊环境管理 16（三）患者安全查对制度，患者身份识别口头医嘱、危急值等特殊情况的处理程序、步骤 手术安全核查制度手卫生规范 特殊（麻醉、精神、放射性、毒性、易混淆等）药物的管理 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 妥善处理医疗安全（不良）事件 患者参与医疗安全（健康宣教、身份识别等）

5、17（四）医疗质量管理与持续改进部分：重症医学科的管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进急诊管理与持续改进药事和药物管理与持续改进病理管理与持续改进输血管理与持续改进临床检验质量管理与持续改进医学影像管理与持续改进病历质量管理与持续改进介入诊疗管理与持续改进医院感染管理血液净化质量管理与持续改进医用氧舱管理与持续改进放射治疗管理与持续改进医疗质量管理责任体系建设医疗核心制度管理与落实医疗服务监控重点及指标建立执行诊疗指南、操作规范三基培训与考核医疗风险防范与培训临床路径和单病种质量管理医疗技术管理住院诊疗环节管理手术治疗及围术期管理麻醉与镇痛管理中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进精神科疾

6、病管理与持续改进18（五）护理管理与质量持续改进护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测 20（七）日常统计学评价指标1. 医院运行基本监测指标2. 住院患者医疗质量与安全监测指标3. 麻醉4. 住院患者安全类指标5. 单病种质量监测指标6. 重症医学（ICU）质量监测指标7. 合理用药监测指标8. 医院感染控制质量监测指标21三级综合医院评审标准实施细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条4272款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款

7、”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 23主要内容细则（2011年版）作为评审标准的配套文件，在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，内容更加翔实完整。除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计48项（“”标注）。24示例：基本指标26评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式-优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则：要达到“-良好”档者，必须先符合“

8、-合格 ”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。 27（二）标准条款的性质结果 评分遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action ，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无28（三）评审结果项目第1章至第6章基本标准其中，48 项核心条款 类别C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等80% 50% 10% 100% 60% l0% 30本轮评审的特点上一轮评审

9、本轮评审评审方法传统方法传统方法+专家现场追踪评审+DRGs统计评价+第三方患者满意度调查评审组织卫生行政部门组建专家组卫生行政部门组建专家组或委托第三方评审评审结论通过评审定等级甲等、乙等、不合格评审周期专家评审申请评审前，开展不少于6个月的自评评审内容关于实施医院分级管理的通知和综合医院分级管理标准(试行草案)三级综合医院评审标准及细则31（一）利用信息化手段，开展DRG评价 将DRGs的方法围绕医疗服务绩效，对住院服务能力、服务效率和服务质量进行分析评价、科学排序。32指标意义总权重数表示该医院的“总产量”DRG数量表示该医院的技术范围病例组合指数（CMI）值表示该医院收治病例的平均技术

10、难度时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该医院治疗同类病例的费用高低低/中低风险组死亡率表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率DRGs 评估的指标体系33（二）委托第三方开展患者满意度评价 患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要尺度。34（三）以病人为中心的追踪评价方法追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质和连贯性。追踪的重点在于质量和安全，核心是“以

11、病人为中心”，注重病人安全、权益及隐私保护、医院感染控制，强调患者安全及医疗质量的持续改进。35追踪方法分类个案追踪：以个别病人就医流程角度切入追踪服务过程。系统追踪：对系统中单一流程的风险管理要素进行追踪。如：感染控制、药物管理等个案追踪与系统追踪相结合36 目前使用的系统追踪方法有四种： 药物管理 医院感染 质量与安全改进 设备管理安全 3738管理组 9大类1.质量改进2.环境安全3.设备安全4.消防安全5.感染控制6.人力资源7.培训与教育8.沟通与交流9.信息管理39医疗组 8大类1. 评估病历2. 患者权利，知情同意3. 诊断服务，辅助服务4. 改善计划及执行成效5. 内部执行团队6. 交接班7. 安全文化8. 营养40护理组 7大类1. 设备安全2. 医疗人员3. 化疗疗法4. 药品管理5. 病人及家属健康宣教6. 感染控制7. 病人安全4142评价要点：身份识别，院感控制，术前准备，术中管理，术后监护等43444546前期准备阶段学习动员阶段自查整改阶段整改提高阶段督查促进阶段总结完善阶段