镇静镇痛在神外ICU的安全护理5课件

1、神经外科ICU镇静患者的安全护理宣武医院神经外科监护室王军催眠肌肉松弛镇痛 Sedation comes from the Latin word sedare. Sedare = to calm or to allay fear神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in

2、the critically ill adult crit care med 2002,119-141 镇静是ICU治疗最基本的环节 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见 中华外科杂志 2006,1158-1166指南推荐神经外科需要镇静吗？支持：控制躁动谵妄降低脑代谢率，降低ICP降低儿茶酚胺风暴神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容镇静治疗中医生顾虑多J Crit Care.

3、 2010;25:51程序化镇静掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静方案设计 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容Crit Care Med 2008; 36:20542060护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案

4、明显提高累积拔管成功率 研究组对照组神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容 ICU程序化镇静流程示例 MV患者根据循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制芬太尼1mg+NS至50ml力月西 50mg+NS至50mlICU程序化镇静流程示例维持量: 芬太尼： 0.35-1.5ug/kg/h力月西：常规按3-5ml/h的维持量持续

5、静脉滴注（可用剂量范围2.412ml/h） 老人、肝肾功能衰竭者酌情减量负荷量: 吗啡5mg/芬太尼0.1mg，镇痛后评估疼痛评分力月西：每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平 负荷量和维持量ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内停药，观察患者反应，重新镇静每小时增加力月西 1mg维持原剂量继续输注镇静评估与镇静剂量调整给药的注意事项选择微量泵泵入的方式在输液通路的最前端单独管腔输注静推时缓慢用药后观察有无呼吸减慢、停止（特别关注无人工气道及呼吸机的患者）神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外IC

6、U镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容镇静镇痛评估的内容疼痛的评估镇静的评估主观指标疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈主、客观评分系统面部表情疼痛评分法 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍数字疼痛评分尺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍现有镇静评分系统主观评分系统Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）.客观评分系统脑电双频指数（BIS）有前

7、途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 心率变异系数食道下段收缩性病人状态指数（PSI）诱发电位个体化选择;主客观结合;注意频次;镇静较浅时,主观评价重复性更好，深度镇静或肌松时，客观指标有益 Ramsay 评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应Ramsay 评分 的特点简单、易于记录与其它评分系统一致性好不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大25分之间难以

8、准确区分Ramsay评分的临床应用对于一般的病人宜在3对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 分值定义描 述7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合无

9、外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)：什么是BIS？脑电双频谱指数监护（ BIS ）一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，范围0100（无脑电活动清醒状态）反应大脑的兴奋与抑制变化最早应用于术中麻醉，评价催眠和镇静状

10、态的一种可靠而且有效的方法，成为防止术中知晓的标准监测手段定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)， BIS指数趋势图90 实时脑电图爆发性抑制比肌电图脑电信号质量指数BIS 指数脑电双频指数BIS ICP 控制和镇静镇痛镇静不足时 病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；血压高、心率快等；亚低温治疗患者体温增高 镇痛镇静过深时 病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等；瞳孔过小；亚低温治疗患者体温降低 镇静监测与评估中的生命体征变化应结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU

11、镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容病情观察神经科患者特别要注意瞳孔、肌力、生命体征等观察神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容镇静剂的主要副作用及护理对策镇静镇痛治疗合并症的预防与护理呼吸机相关性肺炎下肢深静脉血栓胃肠功能障碍欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量”的程序化镇静治疗比例仅为2040中国31家三级甲等教学医院ICU调查结果显示，程序化镇