区域卫生资源建构策略与可持续发展

1、吴汉耿基于医合体建设要点与策略区域卫生资源建构策略与可持续发展主要观点医合体的参与方整体可以分为四层，分别为政府机构一一县级医院一一乡镇卫生院-卫生室，目标是构建县乡村三级联动医疗服务体系。医合体主要包括“单中心建设模式” “多中心建设模式”两种建设模式。 “统一”是贯穿医合体管理的核心关键词，但由于基层各有其特点，统一之下保持特 色是医合体的普遍选择。医合体可以尝试探索“全域一张床” “全域一张网”。基于人才培养周期、软硬件条件等因素，医疗质量良莠不齐仍将是医合体最迫切需要 解决的问题，“输血” + “造血”将成为常态。信息化是医合体有效运行的基础，医疗数据管理和使用的重视程度有待提高。医合

2、体一般由高级别医疗机构（以下统称牵头医院）牵头，联合数家不同级别、类别的医疗机构（以下统称成员 单位）组成，是整合区域内医疗资源，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，完善医疗服务体系的重要举措，是推动分级诊疗 合理有序开展的重要布局。医合体主要包括城市医疗集团、医合体、专科联盟以及远程医疗协作网四种模式。组建由地市级医院或者代表辖区医疗水平的医院（含中医医院、社会办医院）牵头, 其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的城市医疗集团。组建由县级医院或者代表辖区医疗水平的医院（含中医医院、社会办医院）牵头, 其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的医合体。根

3、据患者跨区域就诊病种及技术需求情况，重点发挥委局属（管）医院、高校附属 医院、省直属医院和妇幼保健院专科优势，辐射和带动区域内医疗服务能力提升。结合区域全民健康信息平台建设，以委局属（管）医院、高校附属医院、省直属医 院和妇幼保健院等为主要牵头单位，重点发展面向边远、贫困地区的远程医疗协作 网，完善省-地市-县-乡-村五级远程医疗服务网络。审图与：GS(2O2OM632号 白然资源部监制截至2021年3月，全国组建医合体4028个较2015年增长329%截至2020年12月，全国内就诊率94%驱动因素患者健康需求国家政策要求医院内部需求图1医合体三大驱动因素关系医合体发展的驱动因素主要有三个：

4、政府、患者、医院。患者：伴随着社会经济快速发展，患者对优质医疗资源的需求不断增长，大 量患者涌入专科水平更高的顶尖医院，直接导致医疗供需矛盾日益尖锐。医院：在患者需求不断增加、要求不断提高背景下，医疗水平有限，大 量患者涌入省市级大型医院，严重挤压了县级医院生存空间，部分医疗机构 甚至门可罗雀。政府：为解决供需不平衡现象，缓解看病难、看病贵等问题，政府以“大病 不出县”为重要目标，出台了诸多涉及医合体的政策，推动整体医 疗服务能力不断提升。2013.012016.12关于开展医疗联合体“要探索通过医疗服务建设试点工作的指导意2000.022017.042015.03关于推进医疗联合体 建设和发

5、展的指导意见 为医合体的重要性和建 设定下政策基调。联合体等形式，改善基 本医疗卫生服务的便利 性和可及性”。全国医疗卫生服务体 系规划纲要提出，“积极探索科学有效的医合体和远程医疗等多 种方式。”见，首次提出医 共体为医合体四大组织 形式之一O关于城镇医药卫生体 制改革的指导意见， 明确指出“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”。2021.06关于推动公立医院高中华人民共和国基本质量发展的意见提出发挥县级医院在医共体中的龙头作用。管理办法（试行）的通医疗卫生与健康促进法知明确了医合体管理机制。正式施行，医合体首次 提升到国家法律层面。区域覆盖情况：样本医院分布在全国21个省区市（以

6、下统称省） 69个县市区（以下统称县），基本覆盖全国所 有大区。样本医院1-3家的省份有14个，4-6家的省份有4个，7家及7家以上的省份有3个，分别为江苏省、 省、四川省。图2样本医院按地区分布情况医合体参与方整体可以分为四层，分别为政府机构一一县级医院一一乡镇卫生院-卫生室。其中，政府机构又可以分为县委县政府和县级卫生健康主管部门：A部分县市区通过组建县委书记、县长担任主要负责人的医合体主管机构或协 调机构，高政治站位推动医合体建设；部分县市区将医合体建设任务交由本地卫生健康主管部门，令其具体负 责相关事务。在县委县政府领导下，医合体建设整体可区分为两种模式：单中心建设模式：集合全县医疗力

7、量，充分评估医疗发展水平等因素， 以县人民医院为主体，整合县中医院、妇幼保健院、乡镇卫生院等县内所有公 立医疗机构，成立单一医合体。多中心建设模式：统筹全县医疗力量，基于医疗能力、地理分布等因素，以 人民医院、中心医院、中医院乃至妇幼保健院等县级医院为单位，切块划分， 成立第一医合体、第二医合体等多个医合体组织。实现“同责同权、统一决策”是医合体重要特征，也是医合体得以有效运行的重要基础。为此，医合体在医疗卫生治 理机制上广泛探索，形成了以制度为基础，理事会/管委会领导下的多中心治理机制。整体分析发现，这一机制表现在三个方面：组织架构医合体章程是医合体内部的总纲 性制度，在其基础上，形成包括人

8、事管理 制度、质量管理制度、绩效考核制度等在 内完整统一且符合医合体发展的制度体系。成员定位医合体内组织架构可分为两类：A是牵头医院设置，成员单位不再 设置相关科室；二是成员单位单独设置的管理机构。 这一组织模式背后是样本医院已经形成条 块结合的管理模式，其具体做法为：职能 部门扁平管理，学科建设垂直管理。制度建设样本医院在明确成员单位功能定位时，普 遍采取了 “上下联动、优势互补”的方针 策略。医合体管委会主任影像中心远程会诊中心信息管理中心 远程超声心电中心远程病理中心健康管理中心资源 中心体化村卫生室图5某人民医院医合体内部组织架构将医合体内+家基层医疗卫生服务机构重新组合，整体 划分为

9、四个片区，按片区运营管理与考核。成员单位考核员工考核人员由在编和非在编两类细化为行政后勤在编与非在编、业务在编与非在编 四类。员工按工作量核发绩效奖金，下乡、值班有专项补贴，重奖职称晋升和拿证 的员工。 对中层干部实施目标管理考核，每月有目标、每月有考核，安排额度可观的目标考核奖，按照考核结果发放。图4某人民医院考核机制考核是样本医院建设医合体的重要抓手， 主要包括两方面的考核：成员单位考核1） 制定明确的医合体考核与评价方案；2） 明确考核方与被考核方；3） 邀请第三方对医合体运行情况进行考核。员工考核1） 统一医合体绩效考核管理制度；2） 人员调动不影响绩效考核；3） 将考核结果作为评优评

10、先条件。部分地方政府基于全县医合体建设目标等因素, 由县政府或县卫生健康主管部门直接出台相关 考核制度。在完善组织架构和管理体制基础上，样本医院通过“统一” “融合”等方式实现整合医疗资源的目标，推动分级诊疗切实落地。统一：主要通过政府授权、机构合并等方式，实现牵头医院对成员单位职能、业务、资源等工作统一管理。融合：在统一管理基础上更进一步，推动成员单位各项工作整体融入医合体，在充分保留成员单专科位特色的基础上逐步消除管理 的差异性。保基本加快落实分级诊疗制度0建机制图7某人民医院打造“八个合一”管理共同体医合体建设需要破解体系内人员流动和聘用的身份限制壁垒。多数样本医院从招聘、培训、调配和管

11、理等角度切入，基于医合体统 的人事权，统筹编制、统筹人员，建立统一的人才库，打造“县管乡用” “乡管村用”等人员一体化管理机制，最终形成衔接有序、 结构合理的人才梯队。工资待遇V发布医合体非事业编工资薪酬管理办法，规范 医合体编制外工作人员薪酬管理，按岗位类别 进行薪酬管理，细化薪酬组成，实行编内编外同工同酬。职称管理明确医合体内岗位聘任的基本原则及实施细则， 统一岗位聘任年限。职称申报管理统一标准实 行评聘分开，细化职称申报条件及评审记录。招聘管理根据医合体招聘实施方案，实行医合体各单位 上报需求计划，医合体人力资源部统一制定年 度招聘计划。医合体三所公立医院规范招聘录 用条件及流程，实行招

12、聘同步走。人事考核统一医合体内员工见习期/试用期、合同续签 等考核内容及流程，将诚信考核纳入人事考核 管理。规范年度履职考核细则及流程，参照事 业单位履职考核办法实行编内编外统一考核。图8某第一人民医院人员管理制度统一财务管理可以帮助政府机关及成员单位清晰了解医合体整体运行状况，可以有效降低运营成本、提高资金使用效率。样本医院主要 通过统一财务管理制度、统一财务管理部门、统一财务人员管理、统一财务管理平台等措施实现财务的统一管理。建立财务中心根据工作量平均分配账务处理工作量;人员招聘方面根据共享中心的需求,分档搭配，不同层次人员分管不同层面工作；依托IT系统建立财务共享中心。，财务运营管理流程

13、对所有成员单位采用相同的标准作业 流程；财务共享中心汇集所有成员单位的财 务数据。加强内部监督和控制进行动态财务收入分析和定期财务分 析；一 _ . 进行全面预算及预算执行分析；A加强费用集中支付管理，采用网银统图9某中医医院医合体财务管理体系一支付；统一和规范费用、收入稽核，资产和、 库存稽核。统一药械耗材管理是医合体降低成本重要举措之一。样本医院主要通过“统一目录” “统一采购” “统一配送” “统一支付” “统 一药事服务”等举措实现药械耗材统一管理，并通过建立医合体中心药房等措施实现药品制剂在医合体内部流通使用。部分医院探索新 型物资转运模式，依托无人机等先进科技实现在医合体内快速转运

14、药品耗材等关键物资。统一成员单位药品供应、配送企业。统一成员单位用药范围、产地、规与合格企业签订购销合同，建立切合统一成员单位药采账号，使用统一成员单位药款支付，牵头医牵头单位平台子账号制定采购院与成员单位统一结算，履行购计划，经审核后提交药采平台。销合同约定的回款责任。图10某中西医结合医院医合体中心药房管理体系样本医院主要通过义诊咨询、专家下沉、家庭医生、双向转诊和远程医疗等措施推动医疗服务在内有序开展。大部分医合体建设了区域影像、区域检验、区域病理等资源共享中心，并通过信息技术、智能设备等媒介保障患者在医合体内可以得到有序治疗。部分医共体还探索了 “医合体内一张床” “医合体内统一号源池

15、”等创新服务模式，最终形成医疗服务“全域一张网”。家庭医生签约服务包医合体下派专家加入家庭医生服务团队，为 患者慢病管理提供分层管理与照护，将双向 转诊全程跟踪管理纳入签约内容。开通就医直通车开展远程会诊让老百姓在家门口就能和上级医院专家面对 面交流；A远程会诊极大提升了工作效率，显著提升了 患者就医获得感；远程会诊为构建绿色快捷转诊通道奠定坚实 基础。A坚持基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的原则，开通了绵孝就医直通车，每天免费为 患者提供医合体单位往返接送就医便民化服务。A医生护士分别就下转病人的病情进行交接，全程护送，确保患者安全。根据病情需要，市人民 医院医护人员还会到基层医院查房

16、，指导患者的后续治疗方案。图11某人民医院双向转诊患者全程跟踪管理医合体提升区域内医疗能力和质量的举措总体可以归纳为“整合资源、统一标 准、人才培养”，三者相辅相成。整合资源建立统一的医疗质量与安全管理组织；整合医合体内学科资源，对资源重新配置，实现资源共享；基层医疗机构开展特色专科建设；有条件的科室实行垂直管理。统一标准统一规章制度，建立符合医合体需求的规章制度；统一技术规范，完善临床路径和诊疗规范；统一病案首页，重视病案管理；打造并完善评价与改进机制。人才培养通过专科联盟、学术会议、进修学习等形式提升牵头县级医院服务能力；通过人才下沉、对口支援、临床带教等形式提升基层医疗机构服务能力；搭建

17、远程教学系统，建立系统的业务培训机制。 区域检验中心 制定工作制度培养基层力量室间质量评价以市医院检验科为核心龙头, 包括20家成员单位。从样本采集、标本运送、标本 接收、标本检测、结果传输、 标本保存，生物安全等各个方 面都进行了规范，对检验前、 检验中、检验后三个环节进行 全程质量管理。制订一对一“家教式”帮扶计 划，每月安排专业组组长下基 层发现问题、解决问题。组织专家下乡讲课，提高基层 卫生院医生对检验项目认知。总院将乡镇医院纳入室间质评 体系。每半年对基层医院质控结果进 行评比打分。安排专门会议进行质控点评及 分析，帮助提高检验的准确度。图12某人民医院医合体区域检验中心建设方法医合

18、体发展有赖于信息化建设。样本医院普遍通过打通信息系统实现卫生健康信息的共享，在此基础上将信息互联互通融入医合体 管理的各类场景，实现信息“全域一张网”，医疗数据统一管理、统一使用。打通信息互联互通方式主要包括两种：一是通过接口连接各医疗机构原有信息系统，二是直接将牵头医院信息系统（或新建系统）移植 入成员单位。信息互联互通的应用场景包括电子病历信息共享、远程医疗、检查检验、互联网医院、健康档案共享、药事管理等。部分地市以市级医院为枢纽，为市域内医合体搭建了统一的云平台，以打通医合体间的“信息孤岛”和“业务壁垒”。公卫数据自采数据健康智能 分级系统全周期医疗数据融合医合体居民健康画像健康分级和风

19、险分析健康分级智慧化管理医疗文本健康标签提取省疾控中心健康分级指标区、镇、村、社区网络构建慢病等疾病相关管理指南数据智能质控模块牵头医院健康分级指标区域健康+医疗资源多维统计分析工作站和移动端功能集成图1某第一人民医院医合体数字化精准化全周期管理关于深入推进“互联网医疗健康”“五个一”服务行动的通知精神，对推进“一体化”共享服务、“一码通”融合服务、“一站式”结算服务、“一网办牙痈政务服务、“一盘棋”抗疫服务等5个方面、14项重点举措提出具体要求。村级乡级县级市级卫生室1卫生室N卫生院1卫生院N县医院中医院妇保院市医市二医妇保院门诊记录门诊、住 院记录门诊、住院记录.门诊、住 院记录门诊、住

20、院记录门诊、住 院记录门诊、住院记录门诊、住 院记录门诊、住 院记录公卫数据（高血压、糖尿病随访、健康档案）预防接种数据（预防针）妇幼保健数据（孕产妇保健、分娩、儿童保健等）全民健康信息平台（数据汇聚、清洗、加工）互联网医院1共享药房t区域远程 心电中心区域远程 影像中心居民全生命周期卫生健康数据（健康档案浏览器）图14某区区域全民健康信息平台建设数据主体自主管理云平台，为个人提 供数字身份码。信息系统注册登记、数据 调阅等环节，实现实人认证、授权留痕。建设铜仁市区域全民健康信息平台，由平 台连接医疗机构，统一对第三方场景应用 提供数据服务支撑。省级层面，保持省级到市级纵向专线链路 不变。市级

21、层面，横向实施电信线路上卫 健、医保、社保、财政、商保、税务等专 网融合O全市公立医疗机构统一使用云资源，不得 自行建设机房。医疗服务过程中产生的医 学影像数据，通过医疗卫生专网统一存储、 交换和调用。打包收入管理再分统一管理总额包干结余医保改革留用合理超 ,分担.图15收入与医保统一管理模式清晰有效的利益分配机制直接关系着医合体是否可以稳固运行。收入管理：可以总结为两个关键词，即“打包” “再分配”。打包：主要包括财政补助资金、基本公共卫生资金、医疗收入 等各类资金收入打包进医合体公共账户中。再分配：在收入打包基础上，医合体制定考核规则，明确牵头 医院和成员单位资金分配比例。医保改革：可以总结为三个关键词，即“总额包干” “结余留用” “合理 超支分担”。总额包干：医保基金以医合体为单位实行总额预付，包干使用。结余留用：结余资金由医合体成员单位考核后留用。合理超支分担