2022医学课件动脉粥样硬化和高血压

1、第七讲动脉粥样硬化和高血压Atherosclerosis and Hypertension第一页，共一百零七页。心血管疾病 （cardiovascular disease, CVD ） 发病率和死亡率居所有疾病之首 发病率：90年代-200万/年以上 2000年-1700万，总死亡人数1/3 2020年-2500万 80%在发展中国家第二页，共一百零七页。第三页，共一百零七页。第四页，共一百零七页。 一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹性动脉和较多弹性纤维的肌性动脉，病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积，引起内膜灶性纤维性增厚，病灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的粥样物质（

2、粥样斑块=纤维帽+脂质核）。 动脉粥样硬化（atherosclerosis）第五页，共一百零七页。第六页，共一百零七页。第七页，共一百零七页。Atherosclerotic plaque has 2 main components: a soft, lipid-rich core and a hard, collagen-rich fibrous cap. In stable plaques, a thick fibrous cap may represent 70% of plaque volume. It stabilizes the plaque and prevents it from

3、 undergoing rupture. In contrast, unstable plaque has a thin fibrous cap and is at greater risk for rupture. In unstable plaque, the lipid-rich core may represent the majority of the plaque volume.The core is rich in extracellular lipids, which are formed by trapping blood-derived lipids, notably lo

4、w-density lipoprotein, or by lipid-filled macrophages, known as foam cells. The plaque destabilizes due to inflammation by foam cells and other inflammatory mediators that make the plaque more vulnerable to rupture. This commonly occurs at the junction of the plaque and the less diseased vessel wall

5、. As a result, the lipid core may be exposed to flowing blood leading to platelet-mediated thrombus formation.Falk reviewed the work of other investigators regarding the severity of stenosis and its association with the risk of MI. Results showed that 86% of MIs resulted from lesions that were 70% s

6、tenosed. Most experts prior to Falk thought that patients had heart attacks because of blockages that increased in size until they blocked the blood vessel and caused a heart attack.1Based on the findings of Falk, we now know the primary cause of a heart attack is the rupture of unstable plaques tha

7、t are 70% stenosed and are clinically silent. Approximately 200 patients from 4 studies were studied to generate these results, which have been confirmed in other studies.1第八页，共一百零七页。不稳定斑块（unstable plaque） 指脂质核较大、病变偏心、纤维帽较薄、炎症细胞浸润较重、在受到外力作用时容易破裂的斑块，又称脆性斑块（vulnerable plaque）。 稳定斑块（stable plaque）第九页，共

8、一百零七页。第十页，共一百零七页。第十一页，共一百零七页。第十二页，共一百零七页。第十三页，共一百零七页。第十四页，共一百零七页。oxLDL可能参与动脉粥样硬化发生开展的全过程：1.对内皮细胞的作用 使内皮细胞损伤，诱导内皮细胞表达多种黏附分子，增强单核细胞和T淋巴细胞黏附及向内皮下移行2.对单核巨噬细胞的作用 促使单核细胞向巨噬细胞转化，吞噬脂质形成泡沫细胞。3.对平滑肌细胞的作用 使平滑肌细胞由收缩型向合成型转变，并促使平滑肌细胞游走；诱发细胞增殖的基因表达，促进平滑肌细胞增生4.对血小板的作用 可引起血小板黏附、聚集，促进血栓形成第十五页，共一百零七页。sLDL：LDL亚型中的小颗粒低密

9、度脂蛋白：具有经LDL受体去除缓慢、易粘附于血管壁及抗氧化能力低等特点第十六页，共一百零七页。3.脂蛋白（a）和载脂蛋白B100增高 ApoB100： LDL的主要组成部分 介导LDL的摄取 LP（a）： 与LDL结构类似 与ApoB100相结合 2. 甘油三脂增高 冠心病、 LDL、HDL 高血压、肥胖、糖尿病 第十七页，共一百零七页。第十八页，共一百零七页。第十九页，共一百零七页。 （四）糖尿病 “胰岛素抵抗”“代谢综合症” （糖尿病、动脉粥样硬化、高血压等）（五）其他因素 年龄，性别，体重，遗传 同型半胱氨酸 等 第二十页，共一百零七页。第二十一页，共一百零七页。第二十二页，共一百零七页

10、。第二十三页，共一百零七页。 血管内皮细胞 血管平滑肌细胞 血小板 单核-巨噬细胞【参与病灶形成的主要细胞】第二十四页，共一百零七页。1. 血管内皮细胞 慢性和重复的血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化病灶形成过程的始动环节。 第二十五页，共一百零七页。第二十六页，共一百零七页。第二十七页，共一百零七页。2. 血管平滑肌细胞收缩型 (contractile phenotype) 合成型 (synthetic phenotype) 第二十八页，共一百零七页。第二十九页，共一百零七页。SMC在动脉粥样硬化病灶形成中的作用第三十页，共一百零七页。第三十一页，共一百零七页。第三十二页，共一百零七页。第三十三

11、页，共一百零七页。第三十四页，共一百零七页。（二）炎症假说 （Inflammatory hypothesis）炎症与AS的关系非常密切，参与了 AS启动、进展和继发病变的全过程。 第三十五页，共一百零七页。第三十六页，共一百零七页。第三十七页，共一百零七页。第三十八页，共一百零七页。第三十九页，共一百零七页。冠状动脉 主动脉 脑动脉 肾动脉肠系膜动脉 四肢动脉第四十页，共一百零七页。严重冠状动脉粥样硬化 （一）冠状动脉粥样硬化 冠心病 心肌缺血第四十一页，共一百零七页。严重的主动脉粥样硬化（二）主动脉粥样硬化动脉瘤第四十二页，共一百零七页。 脑卒中第四十三页，共一百零七页。三脑动脉粥样硬化 脑

12、缺血、脑萎缩、脑卒中 四其他 肾动脉粥样硬化 缺血性肾病、肾性高血压 肠系膜动脉粥样硬化 肠缺血、肠坏死 四肢动脉粥样硬化 下肢运动障碍、足坏疽第四十四页，共一百零七页。第四十五页，共一百零七页。第四十六页，共一百零七页。 第二节 高 血 压 hypertension 第四十七页，共一百零七页。 高血压“无声杀手” 三高：发病率 死亡率 致残率 三低：知晓率 服药率 控制率一、概述第四十八页，共一百零七页。 指体循环动脉血压持续高于正常水平收缩压140mmHg (18.6kPa)和/或舒张压90mmHg (12.0kPa)。高血压第四十九页，共一百零七页。继发性高血压：症状性高血压 5-10%

13、 (secondary hypertension) 原发性高血压：高血压病 90-95% (primary /essential hypertension，EH) 1、按发病原因 高血压分类第五十页，共一百零七页。缓进型高血压病：良性高血压 95% （chronic hypertension） 急进型高血压病： 恶性高血压 5% （accelerated hypertension） 2、按病程长短第五十一页，共一百零七页。3、按对盐负荷或限盐的血压反应 盐敏感性高血压 盐不敏感性高血压 中间型高血压第五十二页，共一百零七页。第五十三页，共一百零七页。遗传异常主要表现在：肾排钠功能障碍和细胞膜对

14、Na+、Ca2+等离子的转运异常结果容易引起钠潴留和血管平滑肌细胞对缩血管调节的反响性增高第五十四页，共一百零七页。2.环境与生活因素长期精神紧张与心理负担过重；肥胖；体力活动过少；食盐摄入过多，钾钙摄入缺乏；吸烟与饮酒过量等城市居民高于农村兴旺国家高于开展中国家经常遭受生活事件刺激者第五十五页，共一百零七页。 3. 胰岛素抵抗 （insulin resistance, IR) 机体组织细胞对胰岛素的敏感性或反应性降低，引起血浆胰岛素水平代偿性分泌增加，以此为中心环节，患者表现高胰岛素血症、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血症和高尿酸血症等一系列代谢紊乱性疾病（“代谢综合症”）。第五十六页，共一百

15、零七页。IR 高胰岛素血症通过VEC诱导NO生成扩血管效应减弱提高交感神经系统兴奋性抑制Ca泵活性提高VSMC对缩血管的调节的反响性促进肾小管对Na+重吸收增强血管紧张素2刺激ALD合成释放促进VSMC BP第五十七页，共一百零七页。二继发性高血压发病的原因 第五十八页，共一百零七页。第五十九页，共一百零七页。三、原发性高血压的发病机制动脉血压 第六十页，共一百零七页。血压的影响因素第六十一页，共一百零七页。(一总外周阻力增高 Total Peripheral resistance-TPR第六十二页，共一百零七页。1. 外周血管收缩 (1) 缩血管物质增多 (2) 血管对缩血管物质的反应性增强

16、 (3) 扩血管物质减少 (4) 血管对扩血管物质反应性降低 第六十三页，共一百零七页。第六十四页，共一百零七页。肾素-血管紧张素RAS)的调节反响增强Ang作用 1直接激活相应受体引起VSMC收缩；使血管内皮细胞合成释放内皮素等缩血管活性物质，促进VSMC收缩 2使肾血管收缩和促ALD分泌，促进水钠潴留 3提高交感中枢和边缘系统兴奋性，促进AVP释放 4调控生长基因的表达、活化。促进血管壁和心肌改建等作用。 RAS活性抑制剂及阻断剂，是目前抗高血压治疗的主要药物之一。第六十五页，共一百零七页。(2) 对缩血管物质反响性增强 交感神经末梢NE贮存量增多，小血管壁缩血管活性物质的受体数量和亲和力

17、增加第六十六页，共一百零七页。(3) 扩血管物质减少第六十七页，共一百零七页。第六十八页，共一百零七页。Ca2+ 血管舒张第六十九页，共一百零七页。第七十页，共一百零七页。2血管重塑 Vascular remodeling (一总外周阻力增高 第七十一页，共一百零七页。血管重塑分类非肥厚性血管重塑 (vascular non-hypertrophic remodeling) 肥厚性血管重塑 (vascular hypertrophic remodeling)根据形态学分为：第七十二页，共一百零七页。第七十三页，共一百零七页。第七十四页，共一百零七页。第七十五页，共一百零七页。第七十六页，共一百

18、零七页。二心输出量增多 三、原发性高血压的发病机制第七十七页，共一百零七页。二心输出量增多 第七十八页，共一百零七页。第七十九页，共一百零七页。2. 心脏因素交感兴奋肾上腺素和去甲肾上腺素 对心脏产生正性变力和正性变时作用 心肌收缩力 心率 （二）心输出量增多 第八十页，共一百零七页。第八十一页，共一百零七页。第八十二页，共一百零七页。四、对机体的影响 左心室肥大 心力衰竭 冠心病 脑血管病 肾功能障碍 周围血管疾病 第八十三页，共一百零七页。四、对机体的影响 (一)脑卒中（Stroke)Haemorrhagic Necrosis第八十四页，共一百零七页。(二)高血压性心脏病 Left Ven

19、tricular Hypertrophy第八十五页，共一百零七页。(三) 肾功能衰竭Leathery Granularity Nephrosclerosis第八十六页，共一百零七页。五、防治原则（一）培养健康的生活方式 （二）抗高血压药物治疗 （三）保护靶器官 第八十七页，共一百零七页。六、治疗环节第八十八页，共一百零七页。第八十九页，共一百零七页。三、肾素血管紧张素RAAS Ang升压作用比NE大1040倍血管收缩 肾血流 醛固酮第九十页，共一百零七页。 高血压病血浆肾素变化 低肾素型高血压 正常肾素型高血压 高肾素型高血压第九十一页，共一百零七页。第九十二页，共一百零七页。第九十三页，共一百零七页。四、血管内皮功能受损ET-1: ET-1缩血管作用为Ang10倍，NE100倍 NO ：NOS活性减低第九十四页，共一百零七页。