新版中国二型糖尿病指南贾伟平教授

1、中国2型糖尿病防治指南高血糖控制原则 (2007新版） 贾伟平上海市糖尿病研究所上海市糖尿病临床医学中心上海交通大学附属第六人民医院血糖控制目标与指南更新伴肥胖糖尿病的治疗路径二甲双胍治疗获益的思考既往糖尿病指南的血糖控制目标HbA1C （ %）餐前血糖（mmol/L)餐后血糖（mmol/L）中国糖尿病防治指南 20046.54.4-6.14.4-8.0CDA 200374-75-10ADA 2004 7 5.0-7.210IDF 20056.56.08.0HbA1c7.0 （如无明显低血糖则尽量降至正常 6%）餐前毛细血管血浆血糖 5.07.2 mmol/L餐后毛细血管血浆血糖峰值 10.0

2、 mmol/LADA 2008指南血糖控制目标2007年中国2型糖尿病防治指南血糖控制目标降低 HbA1c 减少并发症危险微血管并发症 心肌梗塞HbA1c37%14%糖尿病相关死亡21%1%Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412强化血糖控制有效降低糖尿病血管并发症Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.20406080Incidence per1,000 patient-years567891011Updated mean HbA1c (%)00NormalHbA1clevelsMyocardial infar

3、ctionMicrovascular complications推动A1C治疗达标7%控制空腹/餐后血糖黑色: 空腹血糖的贡献率(%)白色: 餐后血糖的贡献率(%) 50% 线Diabetes care2003;26(3):8815降低餐后血糖显著降低心血管疾病和全因死亡的风险2hPG (mmol/l)7.8(n=4753)7.8-11.0(n=1106)11.1(n=447)P值CVDModel 1Model 2111.3 (0.9-1.9)1.3 (0.9-1.9)3.2 (2.2-4.7)3.4 (2.1-5.4)0.0010.001全因死亡Model 1Model 2111.3 (1.

4、0-1.7)1.4 (1.0-1.8)2.9 (2.2-3.8)3.0 (2.2-4.2)0.001=30kg/m2)WHO 肥胖的定义中国糖尿病防治指南（1）WHO/WPR肥胖的定义中国慢性病预防与控制.2004年12月月第12 卷第6 期.中国糖尿病防治指南（2）肥胖的定义向心性肥胖：腰围，男85cm,女80cm中国慢性病预防与控制.2004年12月月第12 卷第6 期.全国超重人群的地区分布北方高于南方，大城市高于中小城市，中小城市高于农村，经济发达地区高于不发达地区051015202530354045BMI25kg/m2BJHBNMTJHLJXJSHHNSDJSZJ2002年中国居民营

5、养与健康状况调查综合报告向心性肥胖增加了T2DM的发病风险Adapted from Carey VJ, et al. Am J Epidemiol 1997;145:6149 96.324201612840T2DM的相对发病风险腰围(cm)Nurses 健康研究N= 43,581向心性肥胖是2型糖尿病患者心血管危险的重要因素向心性肥胖高血压血脂紊乱2型糖尿病危险因素冠心病Despres JP. BMJ. 2001;322:716-720中国2型糖尿病患者的肥胖现状与对照组比较: * P23 kg/m2与欧洲患者BMI 25kg/m2具有相似的心血管疾病风险性Asian Pacific Reco

6、mmendations 4th Edition 2005肥胖与胰岛素抵抗Goossens GH. Physiol Behav. 2007 Oct 22; 肥胖导致胰岛素抵抗的机理Goossens GH. Physiol Behav. 2007 Oct 22; 脂肪组织是炎症因子的重要来源2008 年ADA 糖尿病诊疗标准指出对于所有超重或肥胖（BMI25kg/m2）且具有1个或多个额外糖尿病危险因素的无症状成人，均应考虑进行糖尿病前期和2型糖尿病的检测DIABETES CARE, 2008; 31( SUPPLEMENT 1):S12-S54.血糖控制目标与指南更新伴肥胖糖尿病的治疗路径二甲双

7、胍治疗获益的思考UKPDS34: 格华止改善超重或肥胖患者的胰岛素敏感性，有效控制血糖UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 血浆胰岛素0 2 4 6 8 10磺脲类胰岛素饮食格华止-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)糖化血红蛋白 (HbA1C)格华止磺脲类饮食胰岛素随机分组后时间(年)中位%HBA1c678902468100大部分T2DM口服药会增加1-5公斤体重，而二甲双胍不会增加体重Shari Bolen, MD, et al. Ann Inter

8、n Med. 2007;147:386-399.ADOPT 研究结果：5年体重变化Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427-2443+4.8kg+1.6kg-2.9kg体重（kg）086100969498929088罗格列酮 vs 格华止6.9 (6.3 to 7.4), P0.001罗格列酮 vs 格列本脲2.5 (2.0 to 3.1), P0.001格列本脲格华止罗格列酮012345时间 (年)Orchard TJ, et al. Ann Intern Med. 2005 Apr 19;142(8):611-9格华止显著减少向心性肥胖发生率158933

9、930102030405060708090100向心性肥胖发生率（）格华止安慰剂*p0.001基线时不符合代谢综合征标准的受试者 基线时符合代谢综合征标准的受试者二甲双胍对脂肪分布的影响Kurukulasuriya R et al. Diabetes. 1999;48:A315 (Abstract 1399.5).数据为治疗6个月的平均值体重(kg)体重指数 (Kg/m2)总脂肪 (L)总皮下脂肪 (L)腹部皮下脂肪 (L)内脏脂肪 (L)瘦体重 与基础比较的改变值- 3.3- 1.2- 2.8- 2.1- 1.2- 0.6 0% 下降值 4% 4% 9% 7%11%15%无变化P 0.006

10、 0.006 0.014 0.025 0.0130.01NS胰岛素分泌功能及敏感性评估对2型糖尿病治疗的指导 资助项目：上海市科学技术发展基金项目编号01ZD002(1)项目主要负责人：贾伟平 教授 上海交通大学附属第六人民医院分中心负责人： 高 鑫 教授 复旦大学附属中山医院 刑惠莉 教授 上海交通大学附属新华医院 刘 伟 教授 上海交通大学附属仁济医院 刘志民 教授 第二军医大学附属长征医院 盛正妍 教授 上海交通大学附属第一人民医院 胡仁民 教授 复旦大学附属华山医院 宁 光 教授 上海交通大学附属瑞金医院 邹大进 教授 第二军医大学附属长海医院 冯 波 教授 同济大学附属上海东方医院研

11、究对象的基线临床特征例数 40 例，男：20 ； 女：20年龄 3964（ 平均52.088.74）岁体脂 BMI 26.682.95 kg/m2 W 93.307.19 cm血压 SBP 129.5315.69 mmHg DBP 83.0010.66 mmHg血糖 FPG 8.761.74 mmol/L 2hPG 13.093.32 mmol/LHbA1c 8.011.40 (%) 研究方法 多中心、分层随机、开放 第一相胰岛素分泌功能的判定 精氨酸刺激试验 TI=INS（2+4+6）/3 - FIN 正常人群的下1/4位点24.95mU/L TI/PG =（INS2/PG2+INS4/PG

12、4+INS6/PG6）/3 -（INS0/PG0） AUC=(INS0+2*INS2+2*INS4+INS6)/6 (PG0+2*PG2+2*PG4+PG6)/6 胰岛素抵抗的判定 HOMA-IR 治疗方案 胰岛功能正常：诺和龙 文迪雅 二甲双胍 胰岛功能异常：诺和龙 文迪雅 优哒灵Shanghai Diabetes InstituteSAT VATSCATIMATSFAT研究方法腹部及大腿部脂肪含量测定取样框体位标记ABD衰减系数（A-B）/（D3.0）研究方法肝脏脂肪含量测定（超声直方图）基线 治疗3月 治疗6月 治疗9月 治疗12月 二甲双胍治疗后糖代谢的改变FPG（mmol/L)2hP

13、G （mmol/L)HbA1c（%） 基线 治疗3月 治疗6月 治疗9月 治疗12月Shanghai Diabetes Institute二甲双胍治疗后脂代谢的改变 TC TG HDL LDL*mmol/L基线与基线比较：*P0.05，*P0.01治疗后6月治疗后12月Shanghai Diabetes Institute二甲双胍治疗后胰岛素分泌及胰岛素抵抗指数的改变 基线 治疗后6月 治疗后12月TI（mU/L）AUC（U/mol） TI/PG（U/mol）HOMA-IR与基线比较：*P0.05 基线 治疗后6月 治疗后12月*Shanghai Diabetes Institute 基线 治

14、疗后6月 治疗后12月 基线 治疗后6月 治疗后12月BMIWkg/m2cm二甲双胍治疗后体脂的改变Shanghai Diabetes Institute*与基线比较：* *P0.01二甲双胍治疗后腹部及大腿部脂肪分布的改变cm2 TAAT SAT VAT SCAT SFAT IMAT治疗前治疗后*Shanghai Diabetes Institute二甲双胍治疗后肝脏脂肪含量的改变 LL MR OR治疗前治疗后Shanghai Diabetes InstituteLL： 左叶剑突下纵切MR：右叶肋间切OR：右叶肋下斜切UKPDS 34: 格华止显著降低糖尿病相关终点事件的风险UK Prosp

15、ective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 终点事件患者百分比传统治疗(C)时间（年）其它强化治疗(I)格华止(M)020406003691216M vs. C： p=0.0023M vs. I ： p=0.0034超重/肥胖亚组UKPDS 34: 二甲双胍和终点事件糖尿病相关终点事件32%0.00237%NS糖尿病相关死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死 39%0.0121%NS中风41%NS14%NS微血管病变 29%NS16%NS二甲双胍磺脲类/胰岛素 危险变

16、化 p值 危险变化 p值UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 超重/肥胖亚组Thank you !STOP-NIDDM研究证明，阿卡波糖可使任一心血管事件的风险降低 STOP-NIDDM研究的随访时间较短（平均3.3年），此外心肌梗死的实际发生例数非常少（1 vs 12） 1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016心肌梗死任一心血管事件-35%P=0.012P=0.0061发病风险(%)-100-80-60-40-200发病风险(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血压-34%P=0.0059心肌梗死-91%P=0.0226P=0.0326IGT患者2型糖尿病患者12噻唑烷二酮类增加充血性心衰风险 Lancet. 2007 Sep 29;370(9593):1129-36. 结果 罗格列酮 吡格列酮 总体 P值心力衰竭 2.18 (1.443.32)