氧气疗法与排痰技术课件

1、第十三章 吸入疗法与排痰技术教学目标1.掌握氧疗的指征、种类2.熟悉吸入疗法的概念、目的及注意事项，氧疗的不良反应及预防。3.了解缺氧的类型。第一节吸入疗法吸入疗法：是吸入氧气或将药液变成气雾，由呼 吸道吸入的方法。氧气吸入疗法： 是通过提高吸入气体中的氧分压，从而提高动脉血氧分压（PaO2）和氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，以促进代谢、维持肌体生命活动。 氧疗的原则是以最小供氧量获取预期治疗效果。病人不吸氧也能维持适当动脉氧合时应停氧。测定脉搏血氧饱和度是指导氧疗的基础，脉搏血氧饱和度大于或等于95可排除低氧血症；脉搏血氧饱和度低于90时，应增

2、加氧流量或吸入氧浓度。氧疗的原则. PaO2是反映缺氧的主要指标，是决定是否给氧的重要依据，其正常值为80100mmHg，当患者PaO2低于50mmHg时，应给与氧疗。. 氧浓度和氧流量的换算方法 吸氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）氧疗的指征1、动脉血氧合不全，如肺泡通气量下降与肺毛细血管间氧的弥散不良、肺泡通气与血流灌注比值失常等。2、血携氧能力下降，如贫血、红细胞变性、心排血量下降、右向左分流等。3、组织细胞氧释放障碍，如微循环障碍、氧离曲线右移等。4、组织细胞氧耗增加或组织细胞中毒，不能摄取和利用氧。缺氧的原因 1、轻度低氧血症：PaO2 50mmHg，SaO2 80，患者无发

3、绀，一般不必给氧，若有呼吸困难，则可以给氧。2、中度低氧血症：PaO2 3550mmHg, SaO2 6080，患者出现发绀，一般应予以氧疗。3、重度低氧血症：PaO2 35mmHg, SaO2 60% ,患者显著发绀，是氧疗的绝对适应症。缺氧程度的判断 1、低氧血症：在成人及儿童（新生儿除外），血氧分压低于75mmHg，为低氧血症，大部分危重病人及严重外伤一般都有低氧血症，因此，一旦发现他们有呼吸困难应立即给氧治疗。2、组织缺氧、休克、严重贫血、一氧化碳中毒、高代谢状态。3、预防性给氧。氧疗的适应症 方 式 氧流量Lmin 所得氧浓度鼻导管 2 28 3 32 4 36 5 40 6 44简

4、单面罩 56 40 67 50 78 60有袋面罩 6 60 7 70 8 80 9 90 10 99氧气筒、氧气表装置 是临床常用的一种装置氧气枕氧气管道装置高压氧舱 为一圆形耐压舱体，分手术舱、治疗舱、过渡舱供氧装置鼻咽管法多用单鼻导管，将导管插入软腭后的鼻咽部，它能提供较高的氧浓度，但高流量的氧通过鼻腔时会使病人极不舒服，而且氧浓度不易控制，因此目前已渐少用。双鼻导管法将两个有短插头的导管分别插入两侧鼻前庭，此法病人较为舒适，但同样不易控制氧浓度，因此只适用于慢性病人或急性病人恢复期。 面罩法简易面罩法简易面罩是一个开放系统，氧气通过导管供给病人，病人呼出的气体则由侧孔排出，这样，在低流

5、量时会吸入很大一部分空气。估计在氧流量5Lmin时， 氧浓度可达30，氧流量10Lmin时氧浓度可达50，但如果氧流量低于5Lmin时，可能会有过多的CO2重新吸入，可导致PaCO2增高。而且即使氧浓度大于10Lmin，亦不能使氧浓度大于50，故此法只适用于中度缺氧病人。 简易有袋面罩 简易有袋面罩是在简易面罩的基础上加储氧袋，可在同样的氧流量下增加氧浓度。例如在氧流量510L/min时，吸氧浓度为50左右，在氧流量为15Lmin时氧浓度可达80100。3、活瓣有袋面罩：活瓣有袋面罩是在简易有袋面罩的基础上加两个单向活瓣制成。每次吸气时一个活瓣打开，另一个活瓣关闭。氧及空气可同时进入面罩，改变

6、氧气流量可调节吸入氧浓度，当氧流量为1015Lmin时，吸入氧浓度可达100，呼气时二氧化碳可经面罩上的另一单向瓣排出，高流速的氧流可将二氧化碳经面罩冲出，而不致潴留在面罩内。简易呼吸器由面加压球、出气阀、氧气及空气入口构成，为一可加压、有活瓣的吸氧罩，使用时以面罩罩住病人的口及鼻部，术者手捏球囊，呼吸器可向病人呼吸道送气，简易呼吸器的单向活瓣使气体单向流动，加压时入气口活瓣打开，出气口关闭，气体进入病人气道，不加压时入气口活瓣关闭，出气口打开，气体从病人呼吸道经出气阀流出。 高压氧舱是向舱内输入压缩氧气，使舱内形成高压环境，病人在舱内高压环境下吸入氧气，达到治疗目的。 脉搏氧饱和度及动脉血气

7、分析，这是估计气疗效果最客观的方法，一般于吸氧后氧饱和度立即上升，可定期监测血气分析的变化，合理调节氧流量。 吸入气的情况：鼻导管给氧或通气管造口、气管内插管给氧，干燥气体未经过上呼吸道生理湿化区直接进入下呼吸道，可使分泌物粘稠、干结，呼吸道纤毛运动减弱。 保证病人呼吸道通畅，注意病人应有足够的通气量，防止CO2蓄积。 慢性呼吸衰竭病人应予持续低流量给氧治疗，以免呼吸进一步衰竭或停止，此时发绀的消失并不意味着通气满意。 在较高浓度给氧时，应注意防止氧中毒的发生。 加压辅助给氧，压力不应过高，以防止肺压伤。 防止交叉感染，有关器具应定时更换消毒。 氧治疗的同时应及时找出缺氧的原因，及 时予以排除

8、。氧疗副作用氧疗常见的并发症有氧中毒、二氧化碳麻醉、吸入性肺不张等，尚有抑制支气管纤毛和白细胞功能、改变肺泡表面活性物质产生及其活性。 吸收性肺不张吸入氧浓度超过50有引起吸收性肺不张的危险。正常情况下，氮气是肺泡和血液中的主要气体，高浓度氧吸入数分钟后即可引起肺泡和血液中氮缺乏。血液中氮大量排出使静脉系统总气体压力降低，静脉血和其他体腔之间的气体弥散梯度增大。呼吸高浓度氧时，肺泡与肺毛细血管之间形成较大的压力梯度，大量氧气弥散入血。肺泡内氧气持续弥散，又没有氮气填充肺泡，肺泡内总气体压力降低，发生肺泡萎陷和肺不张。吸收性肺不张使肺内分流增加。应用镇静药、手术后疼痛或中枢神经系统障碍等可增加吸

9、收性肺不张的危险。呼吸抑制对因通气障碍而致的低氧血症，氧疗后降低了缺氧对外周化学感受器的刺激，导致呼吸减慢或暂停使通气量下降，二氧化碳潴留加重。眼晶状体后纤维组织增生仅发生于接受氧疗的早产儿或低体重儿。PaO2过高可引起视网膜血管收缩和坏死。以后大量新生血管形成和成纤维细胞浸润，发生视网膜纤维化。新生血管出血导致视网膜后瘢痕形成，引起视网膜脱离和失明。美国儿科学会推荐，维持PaO2在90mmHg以下是减少视网膜纤维化的最好方法。一个发人深醒的案例2004年5月4日一个小生命在某市妇幼保健院诞生了，可不幸的是小生命过早地来到了人间，被诊断为“早产儿、低出生体重儿、低钾血症、呼吸暂停”，后经抢救才

10、逃过一却。同年5月22日家属要求出院。后开始在广东省中医院珠海医院进行检查，但中医院没有告知其患儿眼部病变情况。出生3个月后，奶奶意外发现孩子的眼睛不怎么动，对着光也没有反应，当地医院怀疑孩子的眼睛 是白内障，建议赶紧去大医院就诊，在中山大学眼科中心，医生的第一句就问，孩子出生后有没有吸过氧？早产儿过量吸氧会直接导致失明。孩子父亲立即赶回某市妇幼保健院，找到当时孩子所在的新生儿科主任医生询问，可对方却答复他没有吸过氧！然而，孩子的住院收费清单上1300元的吸氧费用却清楚记录着孩子刚生下来不仅吸过氧，而且时间还很长！医院撒了谎。致盲的罪魁祸首？不恰当的吸氧过量吸氧内 幕孩子出生后连续吸氧8天，但

11、院方在法庭上提供的病历上，医嘱里竟出现了“预防氧中毒、把患儿危重情况告之家长”这类原来没有说过的话。更奇的是经治医生从5月4日一直到5月23日连续19天上班不休息，所有医嘱都是他一个人的笔迹。法律的天平倒向何方？经过司法鉴定中心对住院病历笔迹进行了鉴定，确认病历进行过涂改伪造，病历是出院后很长时间形成的。判决结果 结论：吸氧过量，疏于看护，吸氧8天，没有将可能出现的不良后果告知其父母，出院的医嘱中也没有明确告知患者家属早产儿出院后定期进行眼科复查的必要性，没有履行将患儿病情如实告知家属的义务，负有因果责任。 赔偿： 某市妇幼保健院共赔偿304804.75元省中医院珠海医院赔偿50730.25元

12、。我们应记取什么教训？ 1、吸氧前应将吸氧对早产儿的必要性和危害性告知其父母。2、出院前也应将出院后要对患儿的眼睛进行定期检查进行告知。3、吸氧时间不宜过长、浓度不宜过高。4、吸氧过程中应对吸氧浓度进行定期监测和记录。教 训卫生部2004年4月27日出台了早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 早产儿给氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（Pa02)100不能进入气道10010口腔105 鼻咽腔52传导气道21肺泡4ml，理想的喷射产生的气雾微粒AMMD应在24um，设置压缩空气或氧气的驱动流速6-8L/min氧动喷射雾化器普通喷射雾化器Ventstream 呼吸辅助雾化器超声

13、波雾化/喷射式雾化吸入法对比 1、呼吸道感染性疾病患者氧疗法很重要，超声雾化吸入雾量冲力比空气中氧的流量强，吸入气体含氧量也低于正常空气中的氧，导致缺氧状态。2、超声雾化吸入气的湿度往往过高，降低了吸入氧的浓度，可使动脉血氧分压下降，感到胸闷气急加重。3、特别是慢性阻塞性肺疾病的病人肺通气及换气功能障碍时，大量超声雾化不仅影响正常氧气进入，同时不利于CO2排出。4、氧驱雾化吸入以O2为气源，氧流量610L/min，符合呼吸道感染性疾病的氧疗原则，氧气雾化吸入有雾化药液浓度高，颗粒小对生命体征干扰小，排痰效果好，不易发生刺激性呛咳反应，操作简便等优点，易于被患者接受且无任何副作用，故氧驱雾化器更

14、适合呼吸道感染性疾病的病人。 但对于有CO2潴留患者可能造成呼吸中枢抑制，高浓度O2加重CO2潴留，建议用压缩空气驱动。 喷射式雾化和超声波雾化的比较喷射式雾化器雾化容积小(2ml)用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长超声波雾化器雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短雾化吸入的适应症哮喘急性喉炎急慢性咳嗽上呼吸道感染喘吸性肺炎支原体肺炎慢性阻塞性肺疾病肺心病其它气道炎症类疾病雾化吸入疗法的药物糖皮质激素普米克令舒（抗炎强度是地塞米松的100

15、0倍，FDA批准唯一可雾化吸入皮质激素、FDA批准孕期B类用药，目前没有配伍禁忌）支气管扩张剂博利康尼（特布他林雾化液） 沙丁胺醇（万托林）抗胆碱药 爱全乐（异丙托溴铵）化痰药物 沐舒坦（盐酸氨溴索） 抗病毒药物利巴韦林雾化吸入过程中的问题雾化器雾量过小或不出雾检查雾化器的喷雾孔是否堵塞(可用细铜丝通一下)以氧气作动力时，注意是否会因氧气的流速过低或漏气，而导致雾速减低,流量减少雾化器一定要保持与地面垂直，倾斜也可导致不出雾五、雾化吸入疗法中的注意事项 （1）超声波雾化和喷射式雾化每次雾化吸入时间不应超过20min。（2）预防呼吸道再感染。由于雾滴可带细菌入肺泡，故有可能继发革兰阴性杆菌感染。

16、细菌来源:口腔、上呼吸道、雾化液的感染。所以不但要加强口、鼻、咽的护理，还要注意雾化器、室内空气和各种医疗器械的消毒 。（3）有增加呼吸道阻力的可能。当雾化吸入完后，呼吸困难反而加重，除警惕肺水肿外，还可能由于气道分泌物液化膨胀阻塞加重之故，即治疗矛盾现象 ，雾化吸入后，再辅助肺叩打、吸痰等护理。（4）如超声波雾化和喷射式雾化用液体过多，液体量应归入液体总入量内，特别是患儿，若盲目用量过大有引起肺水肿或水中毒的可能 。（5）给哮喘患者特别是婴幼儿面罩氧气雾化吸入，由于面罩的溢气孔太少，二氧化碳不能溢出，患者实际上在面罩中重复呼吸二氧化碳，其血中PaCO2 迅速上升，呈急性呼吸性酸中毒，哮喘病情

17、加剧 ，所以雾化吸入时间不超过510min。（6） 吸入激素的主要副作用是口腔、咽喉的局部作用，如声音嘶哑、霉菌感染等，所以用药后漱口，可明显减少副作用 。（7）在氧气雾化吸入过程中，注意严禁接触烟火及易燃品。雾化前先漱口，清除口腔内分泌物、食物残渣。雾化时应做深而慢的吸气，使药液充分吸收。观察病人有无呛咳或气管痉挛，并及时报告医生。雾化吸入后应漱口，防止激素在咽部聚积，用面罩者应洗脸。氧动雾化吸入应注意安全用氧三雾化吸入器种类及吸入的方法 1 定量吸入器 是利用手压制动、定量喷射药物微粒的递送装置。携带方便，操作简单，助推剂是氟里昂。 代表：万托林气雾剂，爱全乐气雾剂 ，必可酮气雾剂万托林（

18、沙丁胺醇）吸入器的种类2 干粉吸入器 由于可与吸气同步，吸入效果较好，且不含氟里昂。主要有旋转式、碟式和涡流式3种。指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重要的。 吸入气雾之后须屏气10s。若屏气不足将降低雾化吸入的效果代表：普米克令舒（布地奈德）、舒利迭普米克（布地奈德气雾剂）舒利迭（沙美特罗）准纳器的用法 打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。 缓慢恢复呼气。关闭:关闭

19、准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。喷射式雾化器工作原理雾化吸入疗法的药物糖皮质激素普米克令舒（抗炎强度是地塞米松的1000倍，FDA批准唯一可雾化吸入皮质激素、FDA批准孕期B类用药，目前没有配伍禁忌）支气管扩张剂博利康尼（特布他林雾化液） 沙丁胺醇（万托林）抗胆碱药 爱全乐（异丙托溴铵）化痰药物 沐舒坦（盐酸氨溴索） 抗病毒药物利巴韦林选择合适的雾化器不同的病人应选择不同的雾化口器。一般病情轻、可自行配合的病人，可选用口含式喷头，并嘱其将口腔内分泌物吐出或咽下，勿反流至雾化罐内，影响药液浓度。对于意识不清、长期卧床

20、者，则需选择面罩式喷头。雾化吸入操作流程准备好经消毒的雾化吸入装置打开普米克令舒包装将普米克令舒药液加入雾化罐连接装好药液的雾化吸入装置连接动力装置(壁氧或雾化泵)让患者将口唇紧密包裹咬嘴并平静呼吸压缩泵和空气导管的清洁喷雾器清洁和消毒过程雾化器雾量过小或不出雾检查雾化器的喷雾孔是否堵塞(可用细铜丝通一下)以氧气作动力时，注意是否会因氧气的流速过低或漏气，而导致雾速减低,流量减少雾化器一定要保持与地面垂直，倾斜也可导致不出雾雾化吸入过程中的问题雾化吸入治疗的注意事项雾化前先漱口，清除口腔内分泌物、食物残渣。雾化时应做深而慢的吸气，使药液充分吸收。观察病人有无呛咳或气管痉挛，并及时报告医生。雾化

21、吸入后应漱口，防止激素在咽部聚积，用面罩者应洗脸。氧动雾化吸入应注意安全用氧。第二节 排痰技术排痰的目的保持呼吸道通畅，避免痰液淤积提高药效，促进病情恢复预防感染，减少术后并发症影响排痰效果的因素相关因素 痰液粘弹性 气道黏膜纤毛清除功能无效咳嗽惧怕疼痛,咳嗽无力痰液粘稠排痰方法欠规范或执行不到位促进有效排痰指导有效咳嗽湿化气道胸部叩击与胸壁震荡体位引流机械吸痰指导有效咳嗽 有效咳嗽有助于病人气道远端分泌物的排除和呼吸道通畅。坐位和立位时的咳嗽可产生较高的胸内压和气流速度，其效果更好。无效咳嗽可使病人疲倦、胸痛、呼吸困难及支气管痉挛加重。因此，教会病人有效咳嗽至关重要。咳嗽训练的常用方法包括有

22、效咳嗽技术和有力呼气技术。 有效咳嗽的训练：1）病人取坐位或立位，上身可略前倾。 2）缓慢深吸气，屏气几秒钟，继而咳嗽2-3次，咳嗽时收缩腹肌，腹壁回缩。或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。 3）停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出 4）再缓慢深吸气，重复以上动作。连做2-3次，休息几分钟后可再重新开始。5）如深吸气诱发咳嗽，可试断续分次吸气，使肺泡充分充气，增加咳嗽效率。胸腹部外伤或手术后病人，为避免因咳嗽而加重伤口疼痛，可采用双手或用枕头轻压伤口两侧，起固定或扶持作用，以抑制咳嗽所致的伤口局部牵拉。对胸痛明显者，可遵医嘱服用止痛剂30分钟后在进行深呼吸和有效咳嗽，以减轻疼痛。用力呼气技术由1-2次用

23、力呼气组成（用力呼气时不必关闭声门），然后咳嗽或进行有效咳嗽，然后放松呼吸（最好用膈肌）一些时间再重新开始.湿化气道适于痰液粘稠难于咳嗽者。有超声雾化吸入法和蒸汽吸入法。常用湿化剂有蒸馏水、生理盐水、低渗盐水（0.45%，较常用）。临床上常在湿化的同时加入某些药物如痰溶解剂、抗生素、平喘药等，起到祛痰、消炎、止咳、平喘的作用。湿化气道时应注意： 防止窒息：干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，应帮助病人翻身、拍背，及时排痰，尤其是体弱，无力咳嗽者控制湿化温度：一般应控制在35-37湿度过高可引起呼吸道灼伤；而温度过低则可能有诱发哮喘、寒战反应。避免湿化过度：湿化时间不宜过长，一般以10-20分钟

24、为宜。过度湿化可引起粘膜水肿、气道狭窄、气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛，也可导致体内水潴留，加重心脏负荷。防止感染;定期进行湿化装置及病房环境的消毒，严格无菌操作，加强口腔护理用药注意：有严重肝脏疾病和凝血功能异常者禁用糜蛋白酶；严重呼吸功能不全的老年病人和哮喘病人慎用乙酰半胱氨酸（痰易净）。防止药物过量与中毒，某些药物过量与中毒，某些药物如异丙肾上腺素由病人自行吸入时极易过量而出现危险。雾化吸入的抗生素尽量与全身用药一致。胸部叩击与胸壁震荡适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力的病人.咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者，禁做胸部叩击和胸壁震荡。胸部叩击的方法操作者

25、手指和拇指并拢、手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1-3分钟。叩击时发出一种空而深的叩击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。胸壁震荡的方法操作者双手掌重叠，肘部伸直，并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的上下抖动，即快速收缩和松弛手臂和肩膀（肘部伸直），震荡病人胸壁约5-7次，每一部位重复3-4个呼吸周期。胸壁震荡法胸部叩击与胸壁震颤的注意事项操作前准备：向病人解释操作的意义

26、、过程和注意事项，以配合治疗；监测生命体征，必要时做肺部检查以明确病变部位；宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低叩击时的震荡效果。叩击时应避开乳房和心脏，勿在骨突起部位进行，如胸骨、肩胛骨及脊柱，避开纽扣、拉链。操作力度、时间和病情观察：叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；每次叩击和（或）震荡时间以5-15分钟为宜。应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，以避免治疗过程中发生呕吐；操作时随时观察病人的反应。操作后护理：协助做好口腔护理，询问病人的感受，观察痰液情况，测生命体征，听诊肺部呼吸音及啰音变化。体位引流体位引流是利用重力作用使肺、支气管内的分泌物排出体外

27、，又称重力引流。适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅时。引流体位应根据病人的病灶部位，如湿化啰音集中的部位，线胸片提示的病灶所在的肺叶或肺段，再结合病人的自身体验（有利于咳嗽的姿势）来确定。体位选择的原则是使病变部位处于高处，引流支气管开口向下，使病变部位处于有效的引流位置。严重高血压、心功能不全、有明显呼吸困难、发绀者、近1-2周内曾有大咯血史、或年老体弱不能耐受者禁忌体位引流。体位摆放机械吸痰适用于无力咳嗽而痰液量多粘稠、意识不清或排痰困难者。如昏迷、危重、有气管插管者。常用的有电动吸引器吸痰法、注射器吸痰法、中心吸引装置吸痰法。可经病人的口腔、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。吸痰前应对病人或其家属讲解吸痰的意义及过程。吸痰注意事项 插管动作要轻、稳，插管时不可有负压，以免损伤呼吸道粘膜或口腔黏膜。 每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟。在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症。密切注意外周血氧饱和度变化，如果低于85%立即停止吸痰操作。吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。吸痰管前端用生理盐水湿润，插入深度以15-20cm为宜，不宜过深或过浅。注意无菌操作，使用一次性吸痰管，避免重复使用，加重感染；贮液瓶内贮液量不可过满，应及时倾倒，连续使用不超过2小时。吸痰盘内的用物应每班更换。定时吸痰，发现喉