国家计生委全国县级计生服务站站长培训班

1、中华医学会计划生育分会生殖健康热点话题首都医科大学附属北京妇产医院 李坚 2012-7-27Page 2中华医学会计划生育分会卫生保健临床技术Page 316.0%35.3%21.7%65.4%Your TextYour Text53.4%19.3%2000200220032010孕产妇健康城市农村全国 孕产妇死亡率全国妇幼卫生监测及年报Page 40-10-20-30-174.8江苏、上海浙江、天津广东、江西山东、辽宁福建、北京山西、河南湖北、陕西河北广西、黑龙江安徽、海南四川、重庆湖南、吉林宁夏甘肃、内蒙贵州、云南新疆、青海西藏孕产妇保健 孕产妇死亡率（1/10万）2010Page 5孕产

2、妇保健住院分娩与孕产妇死亡率的相关性 - 住院分娩：70%97.8% - 孕产妇死亡率：95% 20% - 住院分娩率= 孕产妇死亡率孕产妇死因构成 - 产科出血 27.1% / 全部死因（第2位），农村 31.1%， 城市19.8% - 内科合并症（第1位），城市中 34.3% - 直接产科原因 38% - 重点：农村控制产科出血，城市提高合并症和难治病症诊治水平Page 6防治的要求 更高9.23%149.9/万109.8/万35岁分娩比例出生缺陷20002010Page 7出生缺陷20002005200720092010总唇裂（14.07）先心病（23.96）先心病（25.09）先心病（

3、28. 82）先心病（32.74）多指 / 趾（12.45）多指 / 趾（14.66）多指 / 趾多指 / 趾多指 / 趾（16.39）神经管缺陷（11.96）总唇裂总唇裂总唇裂总唇裂先心病（11.40）神经管缺陷神经管缺陷（7.20）神经管缺陷脑积水（6.02）脑积水（7.10）脑积水脑积水脑积水神经管缺陷（5.74）1/万顺位Page 8出生缺陷抗生素与出生缺陷 - 青霉素、红霉素、先锋霉素，风险未明显增加 - 磺胺类、呋喃妥因有关糖尿病与出生缺陷 - 母亲超重/肥胖、患有糖尿病，风险明显增加 - 妊娠期糖尿病，通常风险增加不显著体重指数与先心病 - 超重和肥胖+妊娠，发生先心病的风险显著

4、增加 - 妊娠期糖尿病的孕妇关联程度最大吸烟与颅缝早闭 - 孕期重度吸烟显著增加风险 - 孕早期戒烟风险未明显增加生殖泌尿系感染与腹裂 - 孕前和孕早期患有疾病是无感染者的4倍 - 出生缺陷患儿的母亲衣原体感染占43%，正常儿的母亲18%USA-CDC网站Page 9孕前健康核心评价指标加强产前保健和各种干预措施，改善产科结局孕前妇女的最佳健康状态是改善孕产妇和新生儿健康结局的一个重要的组成部分 慢性疾病对生殖健康的影响成为既定或新的关注点生殖健康服务的重要切入点Page 10慢性疾病识别、管理、控制性传播疾病诊治体重控制和叶酸增补孕前健康孕前健康核心评价指标Page 11二级指标二级指标二级

5、指标二级指标二级指标一般健康状态生活满意度健康自我评价社会决定因素教育程度经济状态保健服务提供保健服务可及性口腔服务科可及性生殖健康服务服务内容和质量生殖健康计划生育早产史胎儿死亡、流产或死产史生育间隔妊娠意愿避孕措施辅助生殖技术烟草、酒精、药物吸烟饮酒二手烟暴露营养、体育锻炼蔬果食用肥胖、超重叶酸增补体育锻炼心理健康一般心理应激焦虑、抑郁产后抑郁情感和社会支持家庭暴力适当支持慢性疾病糖尿病高血压哮喘感染HIVSIDs免疫孕前健康核心评价指标美国 CDCPage 12生殖风险因素孕前筛查1家族史：妊娠史:受孕间隔双方年龄母亲健康状态女性SIDs精液分析性心理评估预防风疹接种水痘、流感疫苗2中止

6、COC、IUD保护生殖细胞避免妇女职业危害检查妇女激素水平增补复合维生素建议检查牙齿饮食指导适宜锻炼指导3评价筛查结果增补复合维生素实现最佳妊娠尽早确诊妊娠避免先天畸形和其他风险发生告知孕妇相关的重要信息产前筛查和诊断的知识孕前3个月的准备最佳时期和状态提供更好的保护孕前保健服务的三个步骤初级保健筛出高风险的夫妇危险因素进一步判断必要的中级护理Page 13环境暴露：给予孕前和产前有效建议汞 - 神经毒素导致智商低下、语言和运动发育不良 - 食用无污染的鱼，停止使用美白化妆品铅 - 母体血铅10g/dL导致胎儿暴露， 10g/dL导致早产、低体重儿的几率增加、与妊娠高血压疾病关联， 30g/d

7、L与出生缺陷、自发流产和胎盘位置异常关联 - 减少暴露，保证铁、钙的摄入，改变生活方式农药 - FGR、神经发育异常、白血病 - 避免暴露，不建议检测，清洗食品，更换衣物EDCs - 存在于个人洗涤护理用品、软硬塑料、聚氯乙烯管中、罐头食品内衬、收银机收据、老式家具 - 减少应用Page 14青春期孕前孕期分娩期产后（母）产后（儿）社区、家庭初级卫生保健转诊医院计划生育（激素或屏障避孕）预控SIDs叶酸补充铁剂、叶酸破伤风疫苗预防疟疾防控SIDs预防高血压戒烟预防使用宫缩剂采取措施治疗产后出血社会支持计划生育建议和避孕药营养咨询服务保暖尽早母乳喂养脐带和皮肤护理初级卫生保健机构转诊医院计划生育

8、（激素、屏障、手术避孕法）梅毒防治防治先兆子痫、子痫治疗高血压预防早产儿呼吸窘迫安全流产产后处理积极处置胎盘处理产后出血筛查和治疗HIV筛查、开始或继续实施HIV抗逆转录病毒治疗治疗贫血使用气囊、面罩实施新生儿复苏早产儿与低体重儿的袋鼠护理早产儿与小儿喂养支持处理新生儿黄疸有接触史的小儿预防性抗逆转录病毒治疗转诊医院计划生育（激素、屏障、手术避孕法）使用外倒转术减少胎位异常引产，以处理早产胎膜早破实施符合指征的剖宫产术后应用预防性抗生素对过期妊娠实施引产处理产后出血检查和治疗产后重度感染有细菌感染预防应用抗菌素预防正压给氧管理小儿重症感染基本干预措施：减少孕产妇、新生儿死亡，促进生殖健康Pag

9、e 15无医学指征的剖宫产122医疗机构，10.7950万次分娩 - 总体27.3%，阴道助产3.2%。中国46.2%（最高）、柬埔寨14.7%（最低） - 主要与进入监护病房和输血有关短期母婴风险-严重健康结局 - 产妇：孕产妇死亡，进入ICU，产后7日内输血，子宫切除 - 围产儿：胎儿死亡，生后7天内死亡，进入NICU的时间多于7天 - 风险是自然分娩3倍（42%o / 15%o） - 临产前5.93倍 - 临产后14.29倍 加强机构医疗服务提供能力，增加手术安全性Page 16应急情况下的生殖健康服务Reproductive Health in Crisis Situations生殖健

10、康（reproductive health，RH） - 是指在生命的所有阶段的生殖功能和过程中的身体、心理和社会适应的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。 - 是一项权利，即使是因灾难而流离失所的人们，同样拥有这项权利，就像拥有其他人权一样。应急情况 - 联合国难民署将“应急情况”定义为“如果不立即采取适当行动，难民的生命和健康将受到威胁的任何情况，要求作出迅速的反应和采取的非常措施 - 难民或难民状况，受自然灾害影响，流离失所等情况Page 17应急情况下的生殖健康服务应急干预 - 提供足够的食物、清洁饮用水、避难所、卫生设施和初级卫生保健服务（primary health care, PH

11、C) - 应急干预经常是把所有注意力放在挽救生命上，生殖健康保健没有得到优先考虑 - 在应急阶段，生殖健康服务不应该被认为是可选择的或者是特殊的服务项目。生殖健康服务应该被及时地整合入初级卫生保健和社区服务活动中 - 尽管提供生殖健康服务要求特殊的安排和资源，但这并不是延误和忽略的理由 - 灾难时的不安全形势使得妇女的生殖健康问题复杂化，同时妇女所受的生殖健康问题的影响最大 - 以往的家庭支持网络破裂，意味着男、女青年失去了原有的信息来源、支持和保护 - 丧失收入使得自由选择的能力降低 - 妇女可能独自承担家庭的责任，精神和身体的负担和压力较大Page 18应急情况下的生殖健康服务生殖健康干预

12、 - 生殖健康的干预不仅应是及时的，还应是适宜的 - 要与国家的法律和优先发展的领域相一致 - 涉及个人生活的许多方面，因此必须特别尊重难民的宗教信仰、价值观和文化背景最基本、最初始生殖健康服务包（minimum initial service package MISP) - 母亲安全 - 性暴力及性别暴力 - 性传播疾病和艾滋病 - 计划生育Page 19应急情况下的生殖健康服务紧急情况下计划生育工作需要评估的重点 - 希望继续使用危机发生之前的避孕方法 - 迫使妇女生育以增加人口的压力 - 由于孩子的死亡或失踪，需要再生育 - 紧急情况下没有妊娠的需要 - 由于家人的分离没有采取避孕措施的

13、必要 - 生活的变故毁损了妇女对生育的控制能力 - 缺少计划生育服务，导致非意愿妊娠和不安全流产的发生增加应急情况下的计划生育服务提供 - 提供避孕药品，口服或注射 - 提供避孕套 - 给予放置宫内节育器Page 20应急情况下的生殖健康服务生殖健康应急服务包 - 1级服务包括6个物品包，供社区和基本医疗保健服务机构使用。 - 每个物品包设计容量为满足10000人3个月的需要。 - 这一级别物品包内主要为一次性用品。 - 编号主要用途颜色代码 1号物品包家庭内清洁分娩包（A+B部分） 深蓝色7号物品包儿童微营养素补充品包橙色 8号物品包避孕套包 红色 9号物品包性传播感染治疗包青绿色 10号物

14、品包性暴力后处理包（A+B部分）粉红色 11号物品包口服和注射避孕药包白色Page 21应急情况下的生殖健康服务生殖健康应急服务包 - 2级服务包括5个物品包，供基本医疗保健和接受转诊机构使用，内有一次性和可重复使用的材料。 - 这些服务包可以满足30000人群3个月的需要。需要说明的是，这并不意味着少于30000人口的地区不能获得或购买这些服务包，只是使用的时间可以延长。 - 编号主要用途颜色代码 2号物品包临床助产包（住院分娩用）褐色 3号物品包宫颈/阴道裂伤缝合和阴道检查包紫色 4号物品包阴道助产器械包灰色 6号物品包流产和流产并发症的处理包黄色 12号物品包宫内节育器包黑色Page 2

15、2应急情况下的生殖健康服务生殖健康应急服务包 - 3级服务包括1个物品包，供接受转诊/可开展产科手术的机构使用，包含一次性和可重复使用的物品。 - 在大多数国家，这些物品可供150000人群使用3个月。 在紧急状况下，伤员或病人通常被转诊至最近的医院，这些医院都会需要额外的设备和物资来确保可以为增加的病人提供基本服务。 - 编号主要用途颜色代码 5号物品包接受转诊机构的产科手术物品包（A+B部分）荧光绿色Page 23宫腔镜下输卵管绝育Page 24宫腔镜下输卵管绝育Page 25ESSURE组成：柔软、不锈钢内芯包绕聚乙烯纤维，外套弹力镍钛合金螺旋圈原理： - 金属膨胀紧贴输卵管壁 - 聚乙

16、烯纤维诱导管壁纤维组织增生 - 3月内完全闭塞输卵管管腔效果 - 植入成功率88% - 24月，98%的耐受良好 - 36月，无妊娠 西班牙：安全、有效、方便。美国2002年上市 首个经宫颈宫腔镜植入的输卵管绝育装置米索前列醇与催产素在治疗产后出血的比较催产素是防治产后出血的标准药物 被认为作为预防产后出血的首选，米索作为不可能使用前者是的另一种选择米索对于引产、清宫、治疗产后出血有效 - 合适作为一线替代用药。寒战和发热明显更常见 - 米索的副反应呈剂量依赖，在预防给药的基础上治疗给药，使产妇暴露于高剂量药物状态 -子宫破裂的风险随之增加 Page 26反复流产的未知原因美国生殖学会（ASRM）：不同于不孕症、至少二次妊娠失败 - 所有妊娠中自发流产的发生率0-15%。 - 连续妊娠失败的次数与再次妊娠时流产的风险呈正相关病因学 - 多种因素和病变相关 - 多数发生在孕早期 - 早孕期与中孕期的病因常不同 - 20-40%存在先天或获得性子宫异