膝关节半月板损伤的临床及影像学检查

1、膝关节半月板损伤的临床及影像学检查【关键词】半月板半月板是膝关节的重要构造，其主要生理功能有负重、维持膝关节运动协调、维持关节稳定、吸收震荡、光滑关节等。半月板损伤是膝关节功能紊乱的最常见的原因之一，对其正确诊断是治疗的基矗半月板损伤的临床与影像学诊断的现状综述如下：1半月板损伤的机制半月板损伤与年龄、职业、运动程度等有较为亲密的关系，半月板受到损伤的时机、损伤的特点或类型等也各不一样。半月板损伤可以分为退变性和创伤性2种。退变性半月板损伤多见于40岁以上的中老年人，是长期累积性损伤的结果。创伤性半月板撕裂取决于膝关节运动的突然变化和由此导致的半月板被动性矛盾运动1。膝关节屈曲时，突然附加的改

2、变负荷使半月板不能及时有效的协同股骨髁而挪动，其所承受的复合性应力超出半月板的承受程度时，半月板即可发生撕裂。破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发活力械障碍，阻碍关节伸屈活动，形成“交锁。在严重创伤病例，半月板、穿插韧带和侧副韧带可同时损伤。引起半月板损伤的外力因素主要有撕裂性外力、研磨性外力、嵌顿性外力和改变性外力等4种。半月板盘状半月板因其自身构造缺陷和较大的体积、特殊的形态，较正常半月板更易于发生损伤、撕裂。2半月板损伤的病症与体征2.1发病率与病史随着社会生活、劳动以及运动程度等方面的转变，半月板损伤在发病年龄、职业分布、就诊年龄等方面也发生了较大改变。半月板损伤可发生于自儿童

3、至老年的任何年龄，大多数报道以2040岁发病居多，但中老年人发病率有所增加。由于男性运动量以及运动程度均较女性为多，故一般而言男性发病率大于女性。国内较大宗的病例报道中，性别比例差异较大，在侧别方面左膝少于右膝，外侧半月板损伤明显多于内侧半月板损伤25。这种差异可能与就诊人群有关。多数半月板损伤患者有与临床病症直接相关的外伤史，文献报告有外伤史者占4194，这可能与患者的职业、生活和运动程度以及患膝是否合并其他病变等有关。戴刚等报告有运动创伤以及其他外伤史者占50，无外伤史者占50；左右膝半月板损伤者有和无外伤史各占50；内侧半月板损伤有外伤史者(44.63)略少于无外伤史者(55.37)；外

4、侧半月板损伤病例中，有和无外伤史者各占约50。2.2病症半月板损伤引起的临床病症缺乏特异性；主要表现为关节疼痛、弹响(感)、交锁解锁和跛行(感)以及打软腿、关节屈伸活动受限等。病症，来源于3个方面：半月板本身分布有大量的神经末梢；半月板活动时牵拉刺激周围的关节囊和滑膜组织；机械性刺激。所以即使进入慢性期后，关节在一定范围内活动时仍会引起疼痛。病史较长的患者常可明确指出这一活动范围和弹响(感)的详细部位。病症迁延可并发股四头肌萎缩、广泛的滑膜炎等表现。2.3体征盘旋挤压试验(unay征)是在膝关节极度屈曲而后逐渐伸直的过程中给予膝关节以内翻或者外翻应力的同时，进展膝关节的内旋或外旋，从而诱发膝关

5、节内(外)侧间隙疼痛伴或不伴弹响(弹动感)的半月板检查方法。是诊断膝关节半月板损伤最常用、最重要的检查方法。那么提示膝关节内外侧半月板损伤，并按照疼痛发生时膝关节的角度来大致判断半月板破裂的部位位于前角、体部还是后角。比拟，Eges试验由于在试验过程中膝关节承受重力作用，因此可望更加准确的反映出膝关节的疼痛和弹响。张文涛等4对照小腿在旋转中立位、内旋位和外旋位下的下蹲试验，认为内旋位下蹲试验对内侧半月板损伤，外旋位下蹲试验对外侧半月板损伤的诊断更敏感，总体敏感性高于中立位下蹲试验。临床上，由于半月板损伤缺乏特异性检查，因此不是所有的半月板损伤都具有上述典型的病症和体征，临床报道差异较大。赵汉平

6、等5报告疼痛和弹响所占比例较多(100和76.8)，盘旋挤压试验阳性率78.9，而解锁交锁和跛行比例较低(25.4、25.8)。吴清君40例膝关节交锁中经膝关节镜手术证实因半月板损伤引起者17例占42.5。万斌等7报告103例内侧半月板后角损伤的老年人中膝关节细微扭伤引起者共56例，47例无明显外伤，膝关节疼痛尤其在上下楼梯和下蹲起立时疼痛为主要临床表现；30例轻度肿胀，股四头肌萎缩仅36例占35。燕树义等8报告52例(57膝)半月板损伤的中老年人均表现为膝关节反复肿胀、持续性疼痛和关节间隙压痛，股四头肌萎缩达46例(88.5)，关节发软32例(61.5)，关节弹响24例(46.2)，urra

7、y征阳性23例(44.2)，Apley征阳性21例(40.4)。冯瑛琦等分析126例膝关节弹响病例中有70例(56)半月板损伤(其中29例盘状半月板破裂)引起。这些差异可能与就诊人群的自身特性和构成差异以及医生的经历和检查程度等有关。Lery等10针对伴有AL损伤或膝关节退行性变的半月板损伤病人设计项指标：1关节交锁病史；2强迫伸膝疼痛；3极度屈膝疼痛；4麦氏征疼痛或弹响；5关节间隙压痛。进展综合评分以诊断半月板撕裂，阳性指标的数量与半月板撕裂具有明显的统计学意义(P=0.001)，5项指标阳性对半月板撕裂的阳性预测值达92.3，阳性预测值在伴有AL损伤时降低至67而在伴有膝关节退行性变增加到

8、100。Devri等比拟Eges试验(内旋位下蹲试验与外旋位下蹲试验)与麦氏征、关节间隙压痛对于半月板撕裂的诊断，结果在内侧半月板撕裂的诊断时无明显的统计学差异，而其准确性、敏感性和特异性均较后二者为优，其阳性预测值也最高，但阴性预测值那么关节间隙压痛最高；而用于外侧半月板撕裂的诊断时准确性较内侧半月板撕裂的诊断更高，前二者的阳性预测值高于后者，而阴性预测值三者相似，同时在伴有AL损伤时亦不会降低诊断的准确性。3半月板损伤的影像检查3.1X线片尽管X线片不能显示半月板，但在半月板损伤病例，也应列为常规检查工程，以便观察有无解剖学变异以及关节畸形、游离体、关节退变、肿瘤等病变。拍摄体位包括负重前

9、后位、屈膝45后前位、侧位和髌骨切线位；屈膝45后前位可以提供股骨后髁的有关信息。3.2关节造影关节造影是RI应用于临床以前用于诊断膝关节半月板和韧带损伤的金标准。尽管可以反映半月板的形态以及撕裂轮廓，但目前关节造影用于膝关节的适应证已非常有限，因其属于有创检查，同时患者必须承受X射线照射，且局限性较大，逐渐被RI检查所替代。3.3RI检查RI因其优异的软组织成像、任意轴面的扫描、极高的敏感性和准确率等优势，且无射线照射，属于非侵入性检查，因此逐渐取代膝关节造影，已经成为诊断膝关节半月板损伤的金标准。以往关节造影曾被广泛用于诊断半月板的损伤，准确率在6097，现关节造影己被RI所取代。RI系非

10、侵入性检查，其诊断的准确率达9098。膝关节RI扫描最常使用的脉冲序列是自旋回波序列(SE)和快速自旋回波序列(FSE)技术，在矢状位、冠状位和轴位三个层面进展扫描。正常的半月板在RI的所有成像序列中均表现为均匀一致的低密度影像。在矢状面成像时，两侧半月板在关节的边缘层面上呈“蝴蝶结状形态；在中间层面，半月板的前后角互相别离，呈尖端相对的楔形，内侧半月板的后角较前角长而与外侧半月板的前后角大致等长。在RI成像中，半月板需要与一些正常构造鉴别：(1)外侧半月板与关节囊之间的腘肌腱及其腱鞘；(2)半月板前角前方横行的膝横韧带；(3)起自外侧半月板后角向内上斜行附着于股骨侧髁的半月板股骨韧带；(4)

11、半月板外缘与胫骨髁缘间的冠状韧带；(5)半月板周围的脂肪滑膜组织和血管构造以及与关节囊之间的上下隐窝等。这些构造在RI上有时被误认为半月板撕裂。半月板内RI高信号影的大孝形态以及是否延及半月板上下缘等各种变化类型与半月板病理改变亲密相关。目前多采用Stller的分级标准，将半月板RI信号分为4级：(1)0级：半月板呈现均匀一致的低信号，内部无异常信号；(2)级：半月板内部出现孤立的、圆形或球形的未到达关节缘的异常高信号；(3)级：半月板内出现线状异常高信号，高信号可达半月板关节囊连接处但未达关节缘；(4)级：延伸至关节缘的半月板内异常高信号，表示真正的半月板撕裂。0级信号表示正常半月板。半月板

12、内I级信号表示半月板内部出现的粘液样变性病理学改变，说明半月板的退变而非真正的半月板撕裂。级信号是级信号的进展，但并非一定开展成为级信号(撕裂)。级信号是否到达关节缘，有时难以判断。级RI信号说明半月板发生真正的撕裂；撕裂可以发生在任何解剖部位，如前角、后角、体部以及半月板关节囊缘，表现为半月板内部横形、纵形或放射状线状高强度信号，某些碎裂严重的半月板可能无法分辨其破裂的形态。半月板撕裂后在RIT1、T2加权相均表现出的高强度信号，与关节液侵入半月板内部有关。级信号的半月板病变约有5属于半月板内部的撕裂，在RI的形态上并无异常，在关节镜手术时需仔细探查才能发现。这也是RI与关节镜相比出现假阳性

13、的原因之一。假如合并形态的改变，一般诊断为半月板撕裂；而假如出现到达关节缘的细小裂隙，一般诊断为半月板内撕裂。半月板的退行性病变或撕裂均可表现为半月板内高信号影。半月板撕裂除信号异常外，还可表现为形态异常，如：(1)半月板尖部变钝；(2)半月板碎片移位；(3)半月板后角缩小，使后角小于前角。为了减小假阳性率，必须在冠状面和矢状面上均见到延伸至半月板关节缘的高信号才可诊断撕裂。BxhEier等6研究膝关节运动中撕裂半月板的位移，在膝关节不同的位置，43个撕裂半月板中18个(42)发生3或更多的位移，同时均伴有同侧侧副韧带、级损伤，其中89具有放射状、纵形撕裂或复杂的RI形态；与此相反，在25例未发生移位的半月板撕裂中，有22例侧副韧带的RI表现为正常或者级损伤；与未发生移位的半月板撕裂病人相比，发生移位的半月板撕裂病人其疼痛病症较明显，而且与伴随的膝关节异常无关。对22例无病症、无外伤史以及无半月板撕裂迹象的志愿者的22个膝关节的观察中，Bxheier等17发如今膝关节屈曲90、外旋状态时内侧半月板前角发生最为显著的移位。半月板突出经常发生在内侧半月板，在矢状面或冠状面的RI扫描中其平均移位均3。right等18研究168例膝关节镜手术病人指出在正常内侧半月板，荷叶边征的阳性预测值为97；而在异常半月板中如