浙江省高血压社区综合防治工作规范

1、浙江省高血压社区综合防治任务规范 试 行.为促进根本公共卫生效力逐渐均等化，进一步规范和指点高血压社区综合防治任务，提高全省城乡居民安康程度和生活质量，参照卫生部“高血压患者安康管理效力规范，制定本实施方案。.一、任务目的在推进根本公共卫生效力逐渐均等化过程中，规范开展高血压社区综合防治任务，现阶段力争到达以下目的：一以城乡社区街道、乡镇为单位，35岁以上常住人群管理率到达60%，高血压患者检出率达8%以上。二检出的高血压患者管理率到达90%以上；规范管理率到达60%以上；血压知晓率到达70%以上；服药率到达60%以上；高血压控制率到达30%以上。三常住人群安康教育覆盖率到达95%以上。四脑卒

2、中、冠心病发生、死亡率逐年下降。.二、人群分类管理管理人群分为普通人群、高血压高危人群与患病人群三类。一不同人群的识别和检出1.安康体检结合社区诊断、基线调查及居民安康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无病症高血压患者。2.时机性筛查经过日常诊疗、社区血压丈量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。3.重点人群筛查经过对35岁以上首诊病人丈量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。.二普通人群管理1.普通人群断定规范血压正常120/80mmHg，或正常高值血压收缩压120- mmHg和/或舒张压80-89 mmHg不伴有任何危险

3、要素者。2.管理对象与要求 年龄35周岁及以上的社区常住居民； 组织开展多种方式的安康教育； 开展安康档案建档任务，动态掌握普通人群安康信息，至少每两年丈量1次血压。.三高危人群管理1.高血压高危人群断定规范正常高值血压收缩压120mmHg和/或舒张压8089mmHg，同时伴有以下一项及以上危险要素者： 男性55岁，女性65岁； 超重或肥胖体重指数BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm； 高血压家族史一、二级亲属； 吸烟； 长期过量饮酒每日饮白酒100m1且每周饮酒4次； 长期膳食高盐食盐量10克/日； 缺乏膂力活动; 血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl

4、)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；(9) 糖调理异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。.2.高危人群安康指点和干涉对检出的高危人群进展登记造册。有条件的地域可建立高危人群信息库，进展定期随访和管理；利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指点，开具“高血压安康教育处方，进展危险要素干涉，详细内容见患病人群非药物干涉；每半年至少丈量1次血压。四患病人群管理1.高血压诊断和分级规范高血

5、压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者；按我国18岁以上成人血压程度的定义和分类详见附件1，将高血压分为1、2、3级，假设收缩压与舒张压分属不同级别，那么以较高的分级为准；收缩压140mmHg和舒张压90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压程度分级。.2.高血压危险分层根据和规范 血压程度和危险要素不同的高血压患者，发生心血管事件和死亡的危险程度不同，经过整体心血管病危险性评价来确定治疗措施是高血压治疗的中心目的。 根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险要素、靶器官损害以及并存的

6、临床情况等高血压患者预后的影响要素详见附件2，确定危险要素量化估计预后危险分层详见附件3，将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。.3.患病人群分级随访管理 一级管理：针对1级高血压无其它危险要素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以安康教育和非药物干涉为主，36个月无效再进展药物治疗； 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险要素和2级高血压伴有2个及以下危险要素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以安康教育和用药指点为重点，有针对性行为干涉技艺指点和规范用药指点； 三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，留意药物疗

7、效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性安康教育和行为干涉技艺指点；使血压降至目的程度。高血压患者分级管理随访内容和频度详见附件4。.4.患病人群非药物干涉 干涉原那么 非药物干涉应终身进展，循序渐进，持之以恒； 除高血压急症和继发性高血压外,应在开场药物治疗前首先运用或与药物治疗同时运用； 干涉措施应详细化和个体化并与日常生活相结合； 针对各种不安康生活方式进展综合干涉。 干涉内容 合理膳食； 适量运动； 控制体重； 戒烟； 缓解精神压力。. 干涉方法和步骤 针对个体生活方式进展评价，了解其行为改动情况、知识和态度，确定其主要危险要素，提出生活方式干涉建议； 制定个体化的目的和方案，

8、提高个体参与程度和依从性； 发明社区支持性环境，提供咨询和指点； 经过门诊、入户随访等方式进展随访和评价。非药物干涉内容详见附件5。.5.药物治疗 治疗原那么 小剂量开场：假设患者对单一药物有较好反响，但血压未能到达目的，该当在患者可以耐受的情况下添加该药物的剂量或结合用药。 合理结合：通常结合用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，尽能够减少不良反响。 防止频繁换药：在治疗过程中不要频繁改换药物。假设患者不能耐受，或用药46周后疗效反响很差，可换用另一种药物。 24小时平稳降压：尽能够运用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。 个体化治疗：兼顾相关疾病及其它危险要素。. 降压药物的种类降压

9、药物主要有五大类，即利尿药、?受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、钙拮抗剂CCB和血管紧张素II受体拮抗剂ARB。每一类药物有各自的作用特点，另外还有一些复方制剂。. 降压药物的选择降压药物选择要留意个体化，根据患者个体情况、药物作用、代谢、不良反响和药物相互作用而定，应综合思索以下要素： 患者存在的其它心血管病危险要素； 有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等； 有无影响降压药物运用的其他伴随疾病； 与现用的其它药物有无相互作用； 所选药物的疗效如何； 患者长期治疗的经济接受才干等。 药物的结合运用.多数患者需求服用2种或2种以上降压药物才干使血压达标，因此建议血压程度160/1

10、00mmHg或低危、中危患者初始用小剂量单药治疗或运用固定复方制剂；血压程度160/100mmHg或高危患者初始用小剂量两种药结合治疗。继续治疗中血压未达标者，可添加原用药的剂量或加用小剂量其它种类降压药。主要降压药物选用的临床参考详见附件6。.6.患者自我管理协助患者树立对安康担任的信心，学习和掌握自我管理才干：自我监测和评价血压技艺；简单了解药物作用与副作用；药物治疗、随访管理依从性才干；行为矫正根本技艺合理膳食、适量膂力活动、戒烟限酒、控制体重、心思平衡等；寻求安康知识和就医才干。. 为患者自我管理提供支持：自我管理技术和根本管理工具血压计、体重称、盐匙、油壶、体重指数计算器等；对患者自

11、我管理程度进展综合评价包括患者文化程度、对高血压防治知识知晓、态度和技艺等；根据患者情况和志愿，协助设立个体化的自我管理目的，制定自我管理方案；制定自我管理教育资料、自我管理手册，经过培训、专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线、医生随访等途径，为患者自我管理提供延续性支持；定期随访患者自我管理情况，协助处理自我管理中出现的问题。.7.血压控制目的与评价 血压控制目的普通高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，留意血压控制普通不应低于110/70m

12、mHg。. 血压控制效果评价 群体评价时点评价：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为目的，对一切管理患者血压控制情况进展群体评价。个体评价时期评价：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下；尚可：全年有6个月9个月血压记录在140/90mmHg以下；不良：全年有6个月以下血压记录在140/90mmHg以下。.8.高血压的转诊对初诊高血压患者，有以下情况之一者须向上级医院转诊：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压程度在3级；妊娠和哺乳期妇女；发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情

13、况；检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消逝等异常情况；双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者；血钾偏低，补钾后效果不明显者； 超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者；能够有“白大衣高血压存在，需明确诊断者；其它难以处置的情况。.随诊患者有以下情况之一者应向上级医院转诊：规律药物治疗23个月，血压仍未达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压动摇很大，临床处置困难者；在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害；患者服降压药后出现不能解释或处置的不良反响。社区卫生效力中心站应在2周内自动随访转诊情况。上级医院向

14、社区转诊：对已确诊和病情平稳患者转回社区，由社区医生对患者进展长期监测和随访管理。.9.任务要求采用血压丈量规范方法在上臂肱动脉部位丈量血压值；对初次发现收缩压140mmHg和/或舒张压90 mmHg者，须至少非同日三次反复丈量血压， 三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压程度进展分级；诊断时应留意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊；对各种途径确诊的高血压患者，应及时建档，按要求进展临床评价可参照患者近期临床检验结果，根据高血压分级和预后危险要素进展危险分层，为患者确定治疗控制方案，实行分级管理； .对初次纳入管理的高血压患者，根据高血压分级和预后的危险分层确定管

15、理级别；患者管理级别每年调整1次，如患者病情忽然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应及时调整管理级别，按新的管理级别进展管理；遇危险分层困难者，应请上级医院专家会诊，确定管理级别；.患者随访管理应采用门诊、社区设点、上门效力、患者俱乐部、自我管理小组等多种方式，血压监测也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录。随访时根据患者临床评价、危险要素和管理级别，制定个体化干涉方案，开具“高血压安康教育处方，同时填写随访记录，提倡信息化规范档案的管理；及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和缘由，分类存放档案。.三、高血压危险要素、急性事件发病和死亡监测一监测内容1.人口变动情况

16、：人口出生、死亡、迁出和迁入等。2.高血压危险要素：吸烟、饮酒、血压、血脂、体重指数、运动等。3.高血压管理与控制：高血压新发病例、社区人群平均血压程度、高血压患者平均血压程度、高血压患者服药依从性、血压控制情况及相关的医疗费用。4.急性事件发病和死亡监测：冠心病急性事件致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它类型的冠心病发病和死亡和脑卒中致死性和非致死性蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓构成、脑栓塞和未分类脑卒中发病和死亡，不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。以急性期28天为界限，超越28天再次发病应算作一次新的事件。.二任务要求按年度统计人口变动、高血压危险要素、高血压管理与控制、心血管急

17、性事件发病和死亡等信息，于每年1月底前上报。高血压社区综合防治任务流程详见附件7。.四、人群安康教育一内容1.高血压主要危险要素、并发症及其危害、诊断规范、常见病症体征、预防和治疗的根本知识；2.倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心思平衡、控制体重等安康生活方式，向社区人群教授高血压防治的知识和技艺，鼓励社区人群改动不良的生活方式，减少高血压相关危险要素，预防和控制高血压及相关疾病的发生；社区不同人群高血压安康教育详见附件8。.二要求1.分析社区不同目的人群安康教育需求、特点和安康教育资源情况，制定科学合理的安康教育活动方案与实施方案，确定相应的安康教育内容与战略，安康教育覆盖率到达95%以上

18、。2.利用各种方式，宣传普及高血压防治知识，营造支持环境：社区橱窗、板报等专栏宣传，其内容每季更新不少于1次；举行相关知识讲座、知识竞赛或咨询效力，每季不少于1次；高血压安康教育资料发放，每户家庭不少于1份；结合社区门诊、家庭访视等时机进展口头宣传教育，向高血压高危人群和患者开具“高血压安康教育处方。.3.组建高血压患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、患者与专家互动交流活动。4.及时搜集、整理各类社区高血压防治安康教育活动过程性资料如文字资料、照片、任务总结等。.五、专业培训一培训对象与内容1.培训对象 各级专业防治机构慢病防治业务人员； 社区卫生效力机构医生、护士和防保人员； 相关医疗

19、机构业务人员。.2.培训内容 高血压防治知识； 高血压社区综合防治任务方案； 安康教育与行为干涉知识技艺； 高血压诊断与治疗； 慢性病发病与死亡监测； 社区卫生效力相关知识。.二任务要求1.各级专业防治机构应制定年度培训方案并付诸实施。省、市级每年组织培训不少于1次，县级每年组织培训不少于2次。对培训效果应进展效果评价；2.各级专业防治机构应印发相关培训资料或指点手册，供相关业务人员学习和运用；3.各级专业防治机构和综合医院对社区卫生效力机构提供技术指点；4.社区卫生效力机构合理安排方案，组织社区医疗卫生人员参与培训；5.及时搜集、整理培训和技术指点过程性资料如培训资料、签到表、指点记录、照片

20、等。.六、考核与评价一考核内容1.专业防治机构、综合医院和社区卫生效力机构制定和履行职责情况，三者间协调开展任务情况以及人员配置情况；2.卫生行政部门组织协调、高血压社区综合防治任务运转等情况；3.任务制度、运转流程和质量控制方案制定和实施情况；4.各类表册、培训与活动记录、资料图片等过程性任务资料搜集整理和分析利用情况；5.考核评价报告上报、反响与改良情况。.二评价目的1.过程性目的：人群管理率、人群安康教育覆盖率、高危人群行为干涉率、患者筛查与发现率、患者随访管理率、医疗卫生人员培训率及督导考核情况等。2.效果评价目的：人群高血压防治知识知晓和行为变化率、患者治疗和血压控制率、高血压并发症

21、情况等。3.政策环境评价目的：组织体系和运转机制、社区参与程度、社区才干建立、安康教育传播战略、健身器材和运动场所等。.三考核评价要求1.卫生行政部门要适时组织专业力量，对辖区社区高血压综合防治任务组织督查考核。2.疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构协作配合，经过信息网络、现场表册检查和抽样问卷调查，对辖区高血压社区综合防治任务进展现场督导评价，县市、区级每半年1次，省、市级每年1次，并及时逐级上报及反响督导评价报告。.3.社区卫生效力机构要进展内部考核及综合评价，按要求，每3个月进展自评1次，按年度统计相关信息，搜集整理相关资料，填写详见附件9，并撰写综合分析报告，于每年1月底前上报县级疾病预防控制机构。高血压社区综合防治任务考核规范详见附件10。高血压社区综合防治任务评价目的计算方法详见附件11。高血压社区疾病管理等级评定规范见附件12。.七、组织管理与职责分工坚持“政府主导、分级管理、专业指点、社区实施、群众参与原那么。高血压社区综